PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL oleh BPJS KESEHATAN

Presentasi berjudul: "PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL oleh BPJS KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL oleh BPJS KESEHATAN

2 + Jaminan Sosial Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Konvensi ILO 102 tahun 1952 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945 Pasal 34 ayat 2  perubahan keempat UUD 1945 PT Askes (Persero)

3 Landasan REGULASI 1 2 3 4 5 UU Nomor 40 / 2004 tentang SJSN
UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS PP Nomor 86 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif 3 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 4 PerPres Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas PerPres Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 5

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional
dalam UU Nomor 40 Tahun 2004

5 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS)
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial, dibagi 2 (dua) : 1. BPJS Kesehatan  Jaminan Kesehatan 2. BPJS Ketenagakerjaan  Jaminan kecelakaan kerja, Jaminan hari tua, Jaminan pensiun dan Jaminan kematian Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan dan perlindungan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi setiap orang yang telah membayar iuran / iurannya dibayar Pemerintah

6 Landasan operasional Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 tentang STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN Kepmenkes Nomor 328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang FORMULARIUM NASIONAL

7 PESERTA BPJS Kesehatan
Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran, termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia paling singkat selama 6 (enam) bulan. Pemberi kerja wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya menjadi peserta BPJS Kesehatan. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

8 Anggota Keluarga Yang Ditanggung
Istri atau suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan .

9 Kelompok Peserta BPJS Kesehatan
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

10 Tahapan Kepesertaan BPJS Kesehatan
2019 ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN ASKES, JAMKESMAS, JAMSOSTEK, TNI/ POLRI AKTIF, BUMN, PENERIMA UPAH KELOMPOK USAHA KECIL, MENENGAH DAN BESAR PENERIMA UPAH KELOMPOK USAHA MIKRO BUKAN PENERIMA UPAH BPJS KETENAGAKERJAAN UC BPJS KESEHATAN 2015 2014 2013

11 Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta Membayar iuran Melaporkan perubahan data Menjaga kartu peserta tidak rusak & tidak dimanfaatkan orang lain Mengikuti ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan

12 Hak Peserta BPJS Kesehatan
Mendapatkan kartu peserta Memperoleh informasi Mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan Menyampaikan keluhan/pengaduan

13 Iuran

14 Besaran Iuran Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk peserta penerima upah ditentukan berdasarkan persentase dari upah sampai batas tertentu, yang secara bertahap ditanggung bersama oleh pekerja dan pemberi kerja. Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk peserta yang tidak menerima upah ditentukan berdasarkan nominal. Besaran iuran dan batas upah ditinjau secara berkala. Besarnya iuran serta batas upah diatur dalam Peraturan Presiden. * Pasal 27 UU Nomor 40 Tahun 2004

15 Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap
Pegawai Pemerintah Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut: Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap 3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah 2% Dibayar oleh Peserta * Pasal 16 B Perpres 111 / 2013

16 Pegawai Non Pemerintah
Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU  Pegawai Perusahaan Swasta sebesar 4,5 sd. 5 % dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut: 4% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pengusaha 1/2% Dibayar Peserta mulai 1 Januari 2014 – 30 Juni 2015 s.d 1% Dibayar Peserta mulai 1 Juli 2015 * Pasal 16 C Perpres 111 / 2013

17 gaji / upah pokok ditambah tunjangan tetap
Batas Upah Minimal : UMK  Pergub Jateng Maksimal : 2x PTKP K1 ( Rp. 4,725,000) Gaji / Upah adalah gaji / upah pokok ditambah tunjangan tetap * Pasal 16 D dan E Perpres 111 / 2013 Kelas II : UMK s.d 1,5x PTKP K1 Kelas I : > 1,5x PTKP K1 ( Rp. 3,543,750 ) PTKP STATUS K1 = Rp. 2,362,500 * Pasal 23 Perpres 111 / 2013

18 Pekerja Bukan Penerima Upah
(Masyarakat Umum) Iuran ditetapkan dengan besaran nominal sesuai kelas perawatan yang dipilih : Kelas III : Rp ,- jiwa/bulan Kelas II : Rp ,- jiwa/bulan Kelas I : Rp ,- jiwa/bulan

19 Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: Anak ke 4 dan seterusnya Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) Mertua 1 Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: 2 Kelas III : Rp ,- orang/bulan Kelas II : Rp ,- orang/bulan Kelas I : Rp ,- orang/bulan * Berdasarkan Draft Perpres Iuran

20 Waktu Pembayaran Iuran
Iuran dibayarkan setiap bulan berjalan selambatnya tanggal 10 (sepuluh) Keterlambatan pembayaran iuran dikenakan denda administratif sebesar 2 % per bulan  paling banyak 3 bulan Apabila terjadi keterlambatan lebih dari 3 (tiga) bulan maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara

21 Prosedur Pendaftaran Peserta (Pekerja Penerima Upah)
Otomatis langsung terdaftar / WAJIB melanjutkan ( sesuai Pasal 6 ayat 2 Perpres 111 Tahun 2013 ) PESERTA LAMA Pendaftaran secara kolektif oleh perusahaan / pekerja ybs ( sesuai Pasal 11 ayat 1 dan 2 Perpres 111 Tahun 2013 ). Selambatnya 1 Januari 2015 ( sesuai Pasal 6 ayat 3 Perpres 111 Tahun 2013 ) PESERTA BARU

22 (Pekerja Penerima Upah)
Persyaratan (Pekerja Penerima Upah) Mengisi Formulir Registrasi dilampiri fotokopi SIUP, Akte Pendirian dan NPWP Badan Mengisi Formulir daftar isian peserta dilampiri fotokopi : KTP, KK, Akte Kelahiran, Surat Nikah, Bukti Diri sebagai tenaga kerja, Perjanjian Kerja/SK Pengangkatan dan foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar ( tenaga kerja dan anggota keluarga )

23 Prosedur Pendaftaran Peserta
(Pekerja Bukan Penerima Upah / Masyarakat Umum) 3 2 1 VERIFIKASI DAN PEREKAMAN DATA PESERTA OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN MENGISI FORMULIR DAN MENYERAHKAN PERSYARATAN PESERTA DATANG KE KANTOR BPJS KESEHATAN PEMBAYARAN IURAN OLEH PESERTA DI BANK BRI/BNI/MANDIRI : Setor Tunai, Transfer via ATM, AUTODEBET PENCETAKAN VIRTUAL ACCOUNT 6 5 PENCETAKAN DAN PENYERAHAN KARTU PESERTA BPJS KESEHATAN 4 7

24 (Pekerja Bukan Penerima Upah / Masyarakat Umum)
Persyaratan (Pekerja Bukan Penerima Upah / Masyarakat Umum) Mengisi Formulir daftar isian peserta dilampiri fotokopi KTP, KK, Akte Kelahiran, Surat Nikah Melampirkan foto ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar ( peserta dan anggota keluarga ) Diharapkan telah memiliki rekening tabungan ( BRI, BNI atau Bank Mandiri )  pembayaran iuran secara auto debet

25 Bentuk Kartu Peserta

26 Identitas Selama Masa Transisi
Kartu Peserta BPJS Kesehatan Peserta Eksisting  Kartu Peserta Askes, Kartu Peserta JPK Jamsostek, Kartu Peserta Jamkesmas Peserta TNI dan Polri  Kartu Identitas yang ada ( Kartu Anggota TNI/Polri, Kartu Pegawai, KTP, Fotokopi Kartu Keluarga  untuk anggota keluarga)

27 Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004
MANFAAT JKN * RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

28 LINGKUP PELAYANAN RJTP
Administrasi pelayanan : biaya pendaftaran, surat rujukan. Penyuluhan kesehatan perorangan Imunisasi dasar bayi Keluarga berencana Skrining kesehatan; Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Pemeriksaan ibu hamil dan ibu nifas. Efek samping kontrasepsi Tindakan medis kecil/ringan/non spesialistik Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama Pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis

29 LINGKUP PELAYANAN GIGI
administrasi pelayanan : biaya pendaftaran dan surat rujukan pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis kegawatdaruratan gigi pencabutan gigi sulung pencabutan gigi permanen tanpa penyulit obat pasca pencabutan / ekstraksi Tambalan / tumpatan komposit /GIC Pembersihan karang gigi / Scalling

30 LINGKUP PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Administrasi pelayanan : biaya pendaftaran peserta dan surat rujukan Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan Tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis Pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

31 PELAYANAN PERSALINAN Tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung Persalinan normal maupun penyulit di Puskesmas /Klinik/Dokter Praktek Perorangan dan jejaringnya (Bidan Praktik Mandiri / Rumah Bersalin) Persalinan dengan tindakan operasi di RS Pengajuan klaim persalinan dilakukan oleh faskes yang melayani BPJS Kesehatan tidak menerima klaim perorangan pelayanan persalinan.

32 RAWAT JALAN & RAWAT INAP
TINGKAT LANJUTAN Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan alat kesehatan implant Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis Rehabilitasi medis Pelayanan darah Perawatan Inap non Intensif Perawatan Inap di Ruang Intensif Pelayanan kedokteran forensik Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

33 Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas I, II dan III Bukan Pekerja Fakir Miskin Kelas III Orang Tidak Mampu

34 PERHITUNGAN SELISIH BIAYA AKIBAT NAIK KELAS PERAWATAN
JENIS RS KELAS II - I KELAS VIP RS Pemerintah Tarif Ina CBG’s pada kelas yang dipilih dikurangi tarif Ina CBG’s pada kelas yang sesuai haknya Tarif Umum RS pada kelas VIP / Pavilyun dikurangi tarif Ina CBG’s pada kelas yang sesuai haknya RS Swasta Tarif Umum RS pada kelas yang dipilih dikurangi tarif Ina CBG’s pada kelas yang sesuai haknya atau

35 PELAYANAN KATASTROPIK
JENIS PENYAKIT MANFAAT Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) Penggunaan Alat Kesehatan Canggih MRI MS CT Scan Radioisotop Radioterapi

36 KETENTUAN PELAYANAN OBAT
Pelayanan obat bagi peserta JKN mengacu pada Formularium Nasional yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit setempat. Kepmenkes 328 /2013

37 PELAYANAN ALAT BANTU KESEHATAN
Kacamata : diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali dengan nilai bantuan Rp (Klas II) dan Rp (Klas I) Alat Bantu Dengar : diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali dengan nilai bantuan maks. Rp ,- Protesa alat gerak : diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali dengan nilai bantuan maks. Rp ,- Protesa gigi : diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali dengan nilai bantuan maks. Rp ,-

38 PELAYANAN ALAT BANTU KESEHATAN
Korset tulang belakang : diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali dengan nilai bantuan maks. Rp ,- Collar Neck : diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali dengan nilai bantuan maks. Rp ,- Kruk : diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali dengan nilai bantuan maks. Rp ,-

39 ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Pasien Pasien Pasien Gawat Darurat Puskesmas/ Dokkel/Klinik Rujuk Balik Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis ya Perlu rawat Inap ya RS RITL Rujukan tidak tidak RJTL Pelayanan 0bat Pasien pulang Pasien pulang

40 Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
Cost Penanganan subspesialistik Tersier Koordinasi Timbal Balik Penanganan spesialistik Sekunder (Gatekeeper) Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Primer Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999)

41 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Pelayanan kesehatan tidak sesuai prosedur Pelayanan kesehatan diluar Faskes yang bekerjasama, kecuali untuk kasus gawat darurat Pelayanan kesehatan yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik Pelayanan untuk mengatasi infertilitas Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi) Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol

42 Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau hobi yang membahayakan diri sendiri Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian HTA Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen) Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu Perbekalan kesehatan rumah tangga Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, Kejadian Luar Biasa (KLB) Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Pasal 25 Perpres 12/2013

43 Mengacu pada standar tarif yang ditetapkan Kemenkes.
SISTEM PEMBAYARAN JKN Mengacu pada standar tarif yang ditetapkan Kemenkes. Disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan. Dibayar paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

44 Pola Pembayaran BPJS Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik Kapitasi DRG/INA CBG’S DRG/INA CBG’S

45 Fasilitas Kesehatan 22 Puskesmas 17 Klinik/Dr Umum 1 Apotek 1 Labkes
4 Optik 6 RS

46 SKEMA PENYELENGGARAAN JKN
Kontrak Kerjasama BPJS FASKES Manfaat Jaminan Premi Tujuan akhir pembangunan kesehatan adalah terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya sehingga menghasilkan SDM Indonesia yang berkualitas, sehat dan produktif. Kondisi yang ada saat ini masih dijumpai permasalahan yang meliputi: akses, ekuitas, kualitas dan efisiensi pelayanan kesehatan pelayanan publik belum optimal infrastruktur dan SDM kesehatan perlu peningkatan perilaku masyarakat dan lingkungan belum kondusif hukum perlu sinkronisasi pangan dan gizi masih perlu dijaga Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan, kita sudah memiliki paradigma nasional antara lain:Pancasila, UUD 1945, wasantara, tannas, UU No.36/2009 tentang kesehatan, UU No.17/2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJPN) dan lingkungan strategis (ideologi, politik, ekonomi, sosial, budaya, pertahanan dan keamanan) yang dijabarkan secara teknis dalam Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan (RPJPK) dan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). Ada 2 (dua) upaya kesehatan yang akan ditempuh yaitu meliputi : upaya kesehatan masyarakat (UKM) yang berupa pelayanan kesehatan masyarakat bersifat promotif dan preventif bersifat massal yang menjadi tugas dan fungsi Kementerian Kesehatan. 2) upaya kesehatan perorangan (UKP) berupa pelayanan kesehatan untuk individu (perorangan) bersifat komprehensif (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif) yang akan diselenggarakan melalui mekanisme sistem jaminan sosial nasional (SJSN) dimana salah satu programnya adalah jaminan kesehatan dan akan dikelola oleh BPJS Kesehatan NEGARA PENGUSAHA PESERTA Sekretariat Penyiapan BPJS Kesehatan 46 46

47 LAYANAN INFORMASI BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Purwokerto Jl. Jenderal Sudirman Nomor 925 Purwokerto Telp. (0281) Faks (0281) Hotline Service  Nur Wulan  Arief Syaefudin  HALLO BPJS KESEHATAN

48 TERIMA KASIH BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik