By : Lisna Annisa F.,S.Kep.,Ners,M.Kes

Presentasi berjudul: "By : Lisna Annisa F.,S.Kep.,Ners,M.Kes"— Transcript presentasi:

1 By : Lisna Annisa F.,S.Kep.,Ners,M.Kes
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN “KENYAMANAN-NYERI” By : Lisna Annisa F.,S.Kep.,Ners,M.Kes

2 Nyeri : alasan yg paling umum orang mencari perawatan kesehatan
Gejala yg paling sering terjadi, tapi paling sedikit dipahami Nyeri bersifat subjektif, sumber frustasi baik bagi klien maupun tenaga kesehatan Nyeri dpt merupakan faktor utama yg m`hambat kemampuan & keinginan individu u/pulih dari suatu penyakit.

3 PENGERTIAN Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan. Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman & tindakan u/mengupayakan kenyamanan…..perawat m`berikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan”. Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979)

4 SIFAT NYERI : Nyeri bersifat individu Tidak menyenangkan
Menurut Mahon (1994) : Nyeri bersifat individu Tidak menyenangkan Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi Bersifat tidak berkesudahan

5 FISIOLOGI NYERI : Komponen fisiologis nyeri : Resepsi Persepsi Reaksi

6 Impuls terlokalisasi buruk, viseral, & terus-menerus
A. RESEPSI Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik Kerusakan sel/jaringan Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen) Serabut delta-A (Myelin (+), cepat) Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat) Impuls terlokalisasi buruk, viseral, & terus-menerus Sensasi tajam, t`lokalisasi, melokalisasi sumber nyeri, m`deteksi intensitas nyeri Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)

7 Kornu dorsalis, medulla spinalis
Dilepaskan neurotransmitter : substansi P ditransmisikan ke trac. Spinotalamus SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik, talamus, korteks sensori, korteks asosiasi) Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden) Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri Nyeri berkurang

8 Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A Impuls sensori ke medulla spinalis (tempat sinaps dengan neuron motorik) Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat lokasi stimulasi Kontraksi otot Respon refleks protektif Jar.superfisial : menarik diri Jar. Internal : memendek & menegang

9 STIMULUS NYERI : Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri mekano-sensitif, misalnya distensi ductus, tumor Thermal (panas/dingin) : diterima oleh reseptor thermosensitif, misalnya terbakar (akibat panas/dingin yg ekstrem) Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri chemosensitif, misalnya perforasi organ viseral Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar

10 Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter : a. Substansi P b. Serotonin c. Prostaglandin 2. Neuromodulator : a. Endorfin & dinorfin b. Bradikinin

11 TEORI GATE CONTROL Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri tertentu di sist saraf Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) : “impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP, impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan dibuka”. contohnya : menggosok punggung dgn lambat, teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo melepaskan endorfin & dinorfin

12 B. PERSEPSI Persepsi mrp titik kesadaran sso terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke medulla spinalis, talamus, & otak tengah. Dari talamus naik ke bbg area otak, termasuk korteks sensori & korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis), lobus frontalis, dan sistem limbik (Paice, 1991). Saat individu sadar akan nyeri : terjadi reaksi kompleks.

13 3 sistem interaksi persepsi nyeri (Meinhart & McCaffery, 1983) :
Sensori-diskriminatif Motivasi-afektif Kognitif-evaluatif

14 1. Sensori-diskriminatif
Transmisi nyeri tjd antara talamus & korteks sensori Seorang individu m`persepsikan lokasi, keparahan, & karakter nyeri Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran (ex : analgetik, anestetik, penyakit serebral) menurunkan persepsi nyeri Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd stimulus (ex : ansietas, ggn tidur) meningkatkan persepsi nyeri

15 2. Motivasi-afektif Interaksi antara p`bentukan sist retikular & sist limbik m`hasilkan persepsi nyeri P`bentukan retikular m`hasilkan respons pertahanan, menyebabkan individu m`interupsi atau m`hindari stimulus nyeri Sistem limbik mengontrol respons emosi & kemampuan yaitu koping nyeri

16 3. Kognitif-evaluatif Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak memengaruhi persepsi Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri, & emosi memengaruhi evaluasi thd pengalaman nyeri Sist ini membantu sso u/m`interpretasi intensitas & kualitas nyeri, shg dpt melakukan suatu tindakan

17 C. REAKSI Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf otonom (simpatis & parasimpatis) Respons Perilaku : ada 3 fase pengalaman nyeri : antisipasi, sensasi, & aftermath

18 1. Respon Sistem Saraf Simpatis
Dilatasi bronchiolus & Pe RR Peningkatan denyut Jantung (N) Vasokonstriksi perifer (pucat, Pe TD) Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis Peningkatan ketegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas sal cerna

19 2. Respon sist saraf parasimpatis
Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung & TD Pernafasan cepat & tidak teratur Mual & muntah Kelemahan & kelelahan

20 3. Respon Perilaku Cemas, takut
Ekspresi wajah : mengatupkan geraham, menggigit bibir, meringis, menangis,dsb Fokus perhatian hanya kpd sensasi nyeri Apasia, bingung, atau disorientasi Depresi

21 TIPE NYERI : Nyeri Akut : Terlokalisasi
Tajam : seperti ditusuk, disayat, di cubit, dll Respon saraf simpatis Penampilan gelisah, cemas Pola serangan jelas

22 b. Nyeri Kronis Menyebar Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri, dsb
Respon saraf parasimpatis Penampilannya depresi, menarik diri Pola serangannya tidak jelas

23 FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :
Usia : anak - lansia 2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan 3. Kebudayaan : cara menebus dosa 4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan, hukuman, tantangan 5. Perhatian : relaksasi, masase, guided imagery 6. Ansietas : cemas 7. Keletihan : penyakit terminal 8. Pengalaman sebelumnya 9. Gaya koping : terapi musik 10. Dukungan keluarga & sosial

24 Pengkajian Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
PROSES KEP Pengkajian Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

25 I. PENGKAJIAN Pengkajian diperlukan untuk : Menetapkan data dasar
Menegakkan diagnosa keperawatan Menyeleksi terapi yg cocok Mengevaluasi respon klien terhadap terapi

26 Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian & Penatalaksanaan “ABCDE” Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur Assess/ Kaji nyeri scr sistematis B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok u/K, klg, dan kondisi D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, & terkoordinasi E : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka Enable/ Mampukan mereka mengontrol pengobatan sejauh yg dpt dilakukan

27 I. PENGKAJIAN Nursing History 1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia 2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala Skala yg digunakan : - Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk tertahankan ( K menetapkan suatu titik) - Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales : tidak nyeri – sangat nyeri - Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri – nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan - Face Rating Scale : 0 - 5 - Behavioral Scale : OUCHER (0-100)

28 3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex : seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard : crushing 4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/ memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri jika menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau mengangkat benda. 5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah posisi, berayun-ayun, menggosok, makan, meditasi, mengompres 6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual, nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi, gelisah)

29 Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis Efek perilaku
7. Efek nyeri pada klien Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis Efek perilaku a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi, mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat, menggigit bibir c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok, melindungi bag tubuh d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas sosial, pola tidur, aktivitas seksual

30 8. Status neurologis Pasien DM : neuropati perifer kurang merasakan nyeri

31 Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi
Superfisial/kutaneus : nyeri akibat stimulasi kulit, b`langsung sebentar, terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik, luka potong kecil Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh lama, terasa tajam, tumpul atau unik tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi pukul/crushing (angina pectoris), sensasi terbakar (ulkus lambung)

32 3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik. Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan) 4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri punggung bag bawah akibat diskus intravertebral yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang tungkai dr iritasi saraf skiatik.

33 II. DIAGNOSA KEP Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses melahirkan normal Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg tidak adekuat Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal, nyeri insisi Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah

34 III. MANAGEMEN NYERI Intervensi farmakologis
Intervensi non-farmakologis a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen c. Progress relaksasi d. Guided Imagery e. Massage f. Therapeutik touch g. Aromatherapy h. Acupunctur I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan j. Hypnosis

35 TERIMA KASIH Selamat Belajar !!!