Laporan Kasus.

Presentasi berjudul: "Laporan Kasus."— Transcript presentasi:

1 Laporan Kasus

2 Anamnesa Pribadi Nama : Ny. R Umur : 33 Tahun
Alamat : Jln. Sidomulyo Gang Kirman Lk 27 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Tanggal masuk : 11 Maret 2013 Pukul : WIB. Tanggal keluar : - G P A : P4A0 Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 60 kg

3 Anamnesa Penyakit Keluhan utama : Lemas
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak tanggal 10 Maret pukul WIB, sebelumnya os menjalani operasi laparotomi a/i KET di RS luar. Nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), sebelumnya os pernah ditransfusi bag. Os merupakan rujukan RS luar dengan diagnosis post laparotomi a/i KET. BAK (+) normal, BAB (+) normal. RPT : KET RPO : Ceftriaxone, Gentamycin, Ketorolac, Transamin, Ondasetron

4 Riwayat menstruasi : Menarche : 12 tahun, siklus teratur ± 28 hari, banyaknya ± 2x ganti doek, lamanya 3-7 hari. HPHT os tidak ingat. Riwayat persalinan : Laki-laki, aterm, 3000gr, PSP, bidan klinik, 21 tahun, sehat Laki-laki, aterm, 2900gr, PSP, bidan, klinik, 13 tahun, sehat Laki-laki, aterm, 3150 gr, PSP, bidan, klinik,11 tahun, sehat Laki-laki, aterm, 3000gr, PSP, bidan, klnik, 8 tahun, sehat

5 Pemeriksaan Fisik Status Presens Sens : Compos mentis Anemia : (+)
TD : 120/80 mmHg Ikterus : (-) HR : 108x/i, teratur Cyanosis : (-) RR : 28x/I Dyspnoe : (-) Temp : C Oedema : (-)

6 Status Obstetrikus Abdomen : soepel, peristaltik(+) lemah
L/O : tertutup verban P/V : (-) NGT : jernih BAK : (+) via kateter 200cc/4jam, warna kuning jernih BAB : (-), flatus (+) VT : Tidak dilakukan pemeriksaan USG TAS : Tidak dilakukan pemeriksaan

7 Laboratorium (11 Maret 2013) Hb/ Ht/ L/ T : 7.7/ 22.4%/ 9200/ 145000
SGOT : 140 U/I SGPT : 62 U/I ALP : 58 U/I Tot Bil : mg/dl Dir Bil : mg/dl Albumin : 3.03 g/dl Glu ad random : 92 mg/dl Na : 141 mmol/dl K : 3,8 mmol/dl Cl : 110 mmol/dl APT : 27.8 Ureum : 23 mg/dl Kreatinin : 0.6 mg/dl Uric acid : 7.1 mg/dl

8 DIAGNOSIS SEMENTARA Post laparatomi a/i KET H1 + anemia ec perdarahan TERAPI IVFD RL20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12jam Inj gentamycin 80mg/ jam Tab Asamfolat 1x1    ANJURAN Transfusi PRC 3 bag (10-7.7x60x3=414cc = 4 bag)

9 Follow Up Tanggal 12-03- 2013 13-03-2013 Keluhan utama Lemas (+)
Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah :120/80mmHg Frekuensi nadi : 108x/i Frekuensi nafas : 24x/i Temperatur : 36.8°C Anemis : (+) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:110/80mmHg Frekuensi nadi : 100x/i Temperatur : 36.9°C

10 Status Lokalisata Abd:soepel, peristaltik (+) L/O: tertutup verban, kesan : kering P/V : (-) NGT : jernih BAK: (+) normal via kateter 200cc/jam, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+) Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : tertutup verban, kesan : kering

11 Tanggal Keluhan utama Lemas (+) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah :120/80mmHg Frekuensi nadi : 108x/i Frekuensi nafas : 24x/i Temperatur : 36.8°C Anemis : (+) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:110/80mmHg Frekuensi nadi : 100x/i Temperatur : 36.9°C

12 Abd : soepel,peristaltik (+) L/O: tertutup verban, kesan : kering
Status Lokalisata Abd : soepel,peristaltik (+) L/O: tertutup verban, kesan : kering P/V : (-) NGT : jernih BAK: (+) normal via kateter 200cc/jam, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+) Diagnosis Post laparotomi a/i KET H2 Post laparotomi a/i KET H3

13 Terapi Rencana IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12jam Inj gentamicin 80mg/8jam Inj ketorolac 1amp/8jam Laboratorium 6 jam post transfusi (12 Maret 2013) Hb/ Ht/ L/ T 10.5/ 31.3%/ 8700/ Transfusi 3 bag PRC Cek darah 6 jam post transfusi ( pramedikasi IVFD NaCl, dexamethasone 2 amp, furosemide 2 amp) Cefadroxil 3x500mg Metronidazole 3x500mg As mefenamat 3x500mg Vit Bcomp 3x1 Vit C 3x1 GV kering

14 Tanggal (07:00 WIB) (20:30 WIB) Keluhan utama (-) Batuk Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah :120/70mmHg Frekuensi nadi : 108x/i Frekuensi nafas : 24x/i Temperatur : 36.8°C Anemis : (+) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:110/70mmHg Frekuensi nadi : 100x/i Frekuensi nafas : 22x/i Temperatur : 36.6°C

15 Post laparotomi a/i KET H4
Status Lokalisata Abdomen: soepel, peristaltik (+) L/O : tertutup verban, kesan : kering P/V : (-) NGT : jernih BAK: (+) normal via kateter 55cc/jam, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+) Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : terbuka BAK: (+) normal via kateter 80cc/jam, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+) Diagnosis Post laparotomi a/i KET H4 Terapi Rencana Cefadroxil 2x500mg Metronidazole 3x500mg As mefenamat 3x500mg Vit Bcomp tab 2x1 Vit C tab 2x1 GV kering Secondary hecting

16 Tanggal Keluhan utama Luka operasi terbuka Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:110/80mmHg Frekuensi nadi : 96x/i Frekuensi nafas : 24x/i Temperatur : 36.9°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : terbuka BAK: (+) normal via kateter urin, warna : kuning jernih BAB : (-)

17 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H5 + wound dehiscence Terapi Laboratorium Rencana IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12jam Metronidazole drips/12jam Inj gentamicin 80mg/8jam Inj ketorolac 30mg/8jam Laboratorium (15 Maret 2013 Pukul 15:02) Hb/ Ht/ L/ T : 12.8/ 38%/ 8200/ Na : 143 mmol/dl K : 3,5 mmol/dl Cl : 108 mmol/dl Albumin : 3.23 g/dl Secondary hecting

18 Nyeri bekas operasi (+)
Tanggal Keluhan utama Nyeri bekas operasi (+) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:110/80mmHg Frekuensi nadi : 96x/i Frekuensi nafas : 24x/i Temperatur : 37,1°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:110/70mmHg Frekuensi nadi : 90x/i Frekuensi nafas : 22x/i

19 Status Lokalisata Abd:soepel,peristaltik (+) L/O : terbuka P/V : (-) BAK: (+) normal via kateter urin, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+) L/O : (+) kering Drain : (+) serosa, vol ±20cc BAK: (+) via kateter urin 200cc/4jam, warna : kuning jernih

20 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H5 + abdominal burst Post laparotomi a/i KET H6 + Post secondary hecting H1 Terapi Laboratorium Rencana IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12jam Metronidazole drips/12jam Inj gentamicin 80mg/8jam Inj ketorolac 1amp/8jam Laboratorium (15 Maret 2013) Hb/ Ht/ L/ T 12.8/ 38%/ 8200/ Na : 143 mmol/dl K : 3,5 mmol/dl Cl : 108 mmol/dl Albumin : 3.23 g/dl Mobilisasi baring kanan

21 Jawaban Konsul Bedah Digestif: Terima kasih atas konsulnya, Menanggapi konsul ts, jika ts obgyn dapat mengatasi masalah pasien ini dengan diagnosis wound dehiscence, terima kasih. Seharusnya ada data temuan durante operasi jika ts yakin hanya KET. Advis : tutup wound dehiscence pada abdomen oleh bagian TS obgyn

22 LAPORAN LAPARATOMI (15 Maret 2013)
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. Di bawah general anestesi dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan eksplorasi jaringan kulit, omentum dan organ-organ rongga pelvis. Dilakukan pencucian kavum abdomen dan eksplorasi daerah kavum yang terpapar berkali-kali dengan NaCl 0.9%. Kemudian dilakukan konsul durante operasi kepada bagian bedah dan dari bedah digestif dilakukan pemasangan drain, kemudian operasi dilanjutkan oleh bagian obgyn. Dilakukan penjahitan peritoneum dengan cara continous dengan menggunakan vicryl 1.0. Kemudian dilakukan penjahitan otot dengan cara simple suture. Fascia kemudian dijahit dengan vicryl 1.0 secara continous.

23 Kemudian dilakukan penjahitan subkutis dengan cara matras dan kemudian dilakukan penjahitan subkutis lainnya dengan simple suture. Dilakukan penjahitan kutis dengan cara subreticuler. Kemudian dilakukan pengikatan jahitan matras dengan tegangan secukupnya. Luka operasi kemudian dibersihkan, ditutup dengan sufratule dan kasa dengan betadine KU ibu post operasi : baik Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i - Inj ceftriaxone 1gr/12jam - Inj gentamicin 80mg/8jam - Drips metronidazole 500mg/12jam - Inj ketorolac 1 amp/8jam - Inj transamin 1 amp/8jam Anjuran : - Awasi VS dan tanda-tanda perdarahan - Cek Hb 2 jam post operasi, bila Hb < 8gr%, transfusi sesuai kebutuhan

24 Nyeri pada bekas operasi
Tanggal Keluhan utama Nyeri pada bekas operasi Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:110/70mmHg Frekuensi nadi : 90x/i Frekuensi nafas : 22x/i Temperatur : 36.8°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : tertutup verban, kesan kering Drain: (+) serosa, vol ±20 cc BAK: (+) normal via kateter urin 200cc/4jam, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+)

25 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H6 + Post Secondary Hecting H1 Terapi Rencana IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12jam Metronidazole drips/12jam Inj gentamicin 80mg/8jam Inj ketorolac 30mg/8jam Mobilisasi

26 Nyeri pada bekas operasi (+) ↓
Tanggal Keluhan utama Nyeri pada bekas operasi (+) ↓ Nyeri pada bekas operasi (+) ↓, Batuk (+) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 84x/i Frekuensi nafas : 22x/i Temperatur : 36.8°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:130/80mmHg Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 24x/i Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : kering BAK: (+) normal via kateter UOP 100cc/jam, warna : kuning jernih BAB : (-), flatus (+) BAK: (+) normal BAB : (+) normal

27 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H7 + post secondary hecting H2 Post laparotomi a/i KET H8 + post secondary hecting H3 Terapi Rencana IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr/12jam Metronidazole drips/12jam Inj gentamicin 80mg/8jam Inj ketorolac 30mg/8jam GV Cefadroxil 2x500mg As mefenamat 3x500mg Ambroxol syr 3xCI Vit Bcomp 2x1 Vit C 3x1 Aff drain Aff infus Aff kateter

28 Tanggal Keluhan utama Batuk (+) Batuk (+) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 80x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36.6°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Frekuensi nadi : 86x/i Frekuensi nafas : 28x/i Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : kering BAK: (+) N BAB : (+)N L/O : tertutup verban, kesan : basah 2 titik BAB : (+) N

29 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H9 + post secondary hecting H4 Post laparotomi a/i KET H10 + post secondary hecting H5 Terapi Rencana Laboratorium Cefadroxil 2x500mg As mefenamat 3x500mg Ambroxol syr 3xCI Vit Bcomp 2x1 Vit C 3x1 Cek darah rutin ulang Laboratorium (19 Maret 2013 pukul WIB) Hb/ Ht/ L/ T 12.2/ 34.3%/ 11200/ 13800 Metronidazole 3x500mg GV

30 Tanggal Keluhan utama (-) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 22x/i Temperatur : 36.4°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:110/80mmHg Frekuensi nadi : 80x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36.6°C Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : basah di 2 titik BAK: (+) N BAB : (+) N L/O : tertutup verban, kesan : basah di 2 titik

31 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H11 + post secondary hecting H6 Post laparotomi a/i KET H12 + post secondary hecting H7 Terapi Rencana Cefadroxil 2x500mg Metronidazole 3x500mg As mefenamat 3x500mg Ambroxol syr 3xCI Vit Bcomp 2x1 Vit C 2x1 Kataflam 2x1 Vit C 3x1 GV

32 Tanggal Keluhan utama (-) Batuk (+) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:110/80mmHg Frekuensi nadi : 78x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36.5°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 84x/i Temperatur : 36.7°C Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : basah di 2 titik BAK: (+) N BAB : (+) N

33 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H13 + post secondary hecting H8 Post laparotomi a/i KET H14 + post secondary hecting H9 Terapi Rencana Cefadroxil 2x500mg Metronidazole 3x500mg Ambroxol syr 3xCI Kataflam 2x1 Vit Bcomp 2x1 Vit C 2x1 GV perhari

34 Tanggal Keluhan utama (-) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 80x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36.5°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:110/70mmHg Temperatur : 36.7°C Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : basah di 1 titik BAK: (+) N BAB : (+) N

35 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H15 + post secondary hecting H10 Post laparotomi a/i KET H16 + post secondary hecting H11 Terapi Rencana Cefadroxil 2x500mg Metronidazole 3x500mg Kataflam 2x1 Vit Bcomp 2x1 Vit C 2x1 GV perhari

36 Tanggal Keluhan utama (-) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:110/60mmHg Frekuensi nadi : 80x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36.1°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 88x/i Temperatur : 36.5°C Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : basah 1 titik BAK: (+) N BAB : (+) N

37 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H17 + post secondary hecting H12 Post laparotomi a/i KET H18 + post secondary hecting H13 Terapi Rencana Cefadroxil 2x500mg Metronidazole 3x500mg Kataflam 2x1 Vit Bcomp 2x1 Vit C 3x1 GV perhari Vit C 2x1

38 Tanggal Keluhan utama (-) Status Presens Sensorium : compos mentis Tek. darah:110/60mmHg Frekuensi nadi : 78x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36.5°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Edema : (-) Tek. darah:120/80mmHg Frekuensi nadi : 84x/i Temperatur : 36.7°C Status Lokalisata Abdomen:soepel,peristaltik (+) L/O : (+) tertutup verban, kesan : basah 1 titik BAK: (+) N BAB : (+) N

39 Diagnosis Post laparotomi a/i KET H19 + post secondary hecting H14 Post laparotomi a/i KET H20 + post secondary hecting H15 Terapi Rencana Cefadroxil 2x500mg Metronidazole 3x500mg Kataflam 2x1 Vit Bcomp 2x1 Vit C 3x1 GV perhari