Lokakarya monitoring dan evaluasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan I 2014 Dr. dr. R. Muharam, SpOG(K)

Presentasi berjudul: "Lokakarya monitoring dan evaluasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan I 2014 Dr. dr. R. Muharam, SpOG(K)"— Transcript presentasi:

1 Lokakarya monitoring dan evaluasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional Triwulan I 2014
Dr. dr. R. Muharam, SpOG(K)

2 Jaminan Kesehatan Nasional
Falsafah Sila ke-5 Pancasila : Mengakui hak asasi warga atas kesehatan. UUD 45 Pasal 28H dan Pasal 34 UU No.40 Th.2004 tentang SJSN mengamanatkan JKN melalui suatu Badan Penyelengara Jaminan Sosial (BPJS) UU No.24 Th.2011 tentang BPJS : JKN diselenggarakan oleh BPJS akan dimulai 1 Jan 2014 Pelaksanaan JKN dituangkan dalam : PP No.101 Tahun 2012 : tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No.12 Tahun 2013 : tentang Jaminan Kesehatan dan Peta Jalan JKN

3 MANFAAT JKN 1. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk I
Pelayanan yang dijamin: 1. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk I 2. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk II, tk III (lanjutan) Pelayanan yang tidak dijamin: Pelayanan yg tidak sesuai prosedur Pelayanan yg dilakukan di faskes yg tidak bekerja sama Pelayanan yg sudah dijamin JKK Pelayanan yg dilakukan di luar negeri Pelayanan dg tujuan estetik Pelayanan dg tujuan untuk pengobatan infertilitas Pelayanan utk meratakan gigi (ortodonsi) Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri dan hobby yg membahayakan Pengobatan komplementer, alternatif, tradisional Alkon, komestik, makanan bayi, susu, perbekalan kesehatan rumah tangga Pelayanan akibat bencana, KLB

4 ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS Pasal 60 BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat; b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan; b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; dan c. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

5 Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 60,07 Juta pst dikelola oleh Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan B S K 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 86,4 juta PBI `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG USAHA KECIL 10% 30% 70% USAHA MIKRO 25% 40% 60% 80% Pentahapan pelaksanaan JKN telah disiapkan dengan mengikuti roadmap yang telah disusun sbb: Pada awal tahun 2014, yang akan dicakup oleh BPJS Kesehatan adalah: eks Jamkesmas, eks JPK Jamsostek, Askes PNS, TNI, Polri, lalu mulai diterima pendaftaran peserta mandiri dan sebagian eks Jamkesda, diperkirakan sejumlah 121, 6 juta jiwa. Kemudian secara bertahap selama lima tahun kedepan dilakukan perluasan kepesertaan dengan sasaran kepada pekerja penerima upah dan pekerja tidak menerima upah Dan pada tahun 2019 ditargetkan seluruh penduduk Indonesia telah menjadi peserta JKN yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. 20% 50% 75% 100% 10% 30% 70%

6 Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Orang Tidak Mampu Pekerja Penerima Upah Fakir Miskin Bukan Pekerja PT. Askes (Persero)

7 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. (2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : 1. PBI Jaminan Kesehatan; 2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; 3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; 4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan 5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

8 Tim CASEMIX RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo
DIRYANMED Ketua Casemix wakil 1,2 Pokja Coding Pokja Clinical Pathway Pokja Costing Pokja IT Sekretariat (1,2) Supporting SK Tim Casemix . No. 622/YU.K/34/1/2014

9 Program kerja PROGRAM KEGIATAN TARGET Pokja Coding Kesekretariatan
Rapat rutin seminggu 2 kali 100% Rapat monev dg Tim Pengendali JKN dan Koadminkeu Pengembangan SDM Tim Casemix Pengayaan konsep sistem casemix untuk Tim internal Penyiapan materi Casemix untuk RS lain Benchmarking ke RS Karyadi Semarang Pokja Coding Pengembangan SDM Koding Pengembangan kapasitas koder dan verifikator Pelatihan Koding (extramural) Membuat buku pedoman koding di RSCM Penyediaan Fasilitas ruang kerja yang representatif & Buku Pendukung koding Pengembangan rekam medis berbasis elektronis Resume Medis Elektronis Software Aplikasi Audit Koding

10 Program kerja PROGRAM KEGIATAN TARGET Pokja Clinical Pathway
Pengumpulan Clinical Pathway 5 per departemen per 3 bulan 100% Monev Implementasi Clinical Pathway Workshop Clinical Pathway Pencetakan dan penggandaan buku Clinical Pathway Standarisasi BMHP Pokja Costing Pengisian template costing tarif JKN standar NCC per tahun Perhitungan COT Clinical Pathway

11 Program kerja PROGRAM KEGIATAN TARGET Pokja IT
Pengembangan billing unit kerja 100% Integrasi Aplikasi SEP BPJS dengan EHR Pendaftaran Integrasi Aplikasi INA-CBG 4 dengan SEP BPJS Pengembangan Aplikasi Monitoring Proses Klaim Modifikasi Sistem Pendaftaran: Penambahan PBI/Non PBI, Wajib entri No SEP Pengembangan Aplikasi Koneksi Pelayanan RSCM dengan ICD-9-CM Pelatihan Aplikasi Koneksi Pelayanan RSCM dengan ICD-9-CM Resume Medis Elektronis Software Aplikasi Audit Koding

12 Kesekretariatan Surat masuk
Billing melebihi coding awal (ICU, gedung A, luka bakar) Persetujuan tindakan (PJT)

13 Bridging INA CBG’s 4.0, SIMRS & BPJS (SEP)
SIMRS + INACBG ? BPJS SEP

14

15 Rekapitulasi Klaim JKN
Januari 2014

16 Tarif Ekstrim INACBG (usulan RSCM)

17 Clinical Pathway 5 CP Baru 199 CP telah terkumpul
Total 204 CP belum diresmikan

18 RANGKUMAN PAPARAN RS Pertemuan ARVI Perhitungan tarif INA CBGs secara umum  hampir semua selisih POSITIF Terjadi lonjakan pasien baik rawat jalan dan rawat inap  yang belum mengerti prosedur pelayanan JKN  akibat sistem rujukan belum optimal Sebagian besar menggunakan FORMULARIUM NASIONAL namun masih ada beberapa obat diluar FORNAS Severity level 1  masih cukup banyak di RS Vertikal DO = Upcoding + rekayasa RM  menimbulkan Fraud ? RS sesuai pelayanan unggulan masing2  diusulkan mempunyai spesial CMG tertentu Strategi RS yang bervariasi

19 EVALUASI PELAKSANAAN JKN
Pertemuan ARVI INTERNAL Kompetensi dan jumlah Coder Kepedulian DPJP terhadap sistem coding-tarif INA CBGs Pembayaran Jasa Medik Pembayaran pasien mandiri yang mjd peserta pada pertengahan perawatan Penjaminan bagi pasien terlantar/gepeng/anak panti /yayasan /PTRM Pelayanan PPK I di RS bagi pegawai RS  agar tidak mengganggu dalam penyelenggaraan pelayanan di RS EKSTERNAL Pihak BPJS Kesepakatan PKS Pelaksanaan SE Menteri belum terlaksana Bridging System : Belum ada informasi updating kepesertaan JKN-BPJS ke RS baik dari peserta JKN Non PBI, Peserta Umum maupun PBI Jamkesda Sistem Pembayaran Pihak Kemenkes Sistem IT Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan JKN

20 Terima Kasih