SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN FASKES LANJUTAN

Presentasi berjudul: "SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN FASKES LANJUTAN"— Transcript presentasi:

1 SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN FASKES LANJUTAN
dr. Mokhamad Cucu Zakaria, AAAK Kabid Manajemen Pelayanan Kesehatan Unit Kerja PT. Askes (Persero) Divisi Regional V Jl. Dr. Junjunan No 144 Bandung PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

2 AGENDA I. SEKILAS TENTANG SJSN DAN BPJS KESEHATAN
II. KEPESERTAAN , IURAN DAN MANFAAT III. KESIAPAN BPJS KESEHATAN IV. PENYIAPAN FASKES TINGKAT PERTAMA DAN LANJUTAN V. POLA PEMBAYARAN VI. KENDALI MUTU VII. TANTANGAN DAN HARAPAN PT. Askes (Persero)

3 SEKILAS SJSN DAN BPJS KESEHATAN
Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional
+ Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Konvensi ILO 102 tahun 1952 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945 Pasal 34 ayat 2  perubahan keempat UUD 1945 Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas  Pasal 2 5 Program  Pasal 18 9 Prinsip  Pasal 4 PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

6 ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS Pasal 60 BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat; b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; dan c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. (3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan; b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; dan c. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

7 KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT
II KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT PT. Askes (Persero)

8 Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 2 Peserta Jaminan Kesehatan meliputi: a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. bukan PBI Jaminan Kesehatan. Pasal 3 (1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. Pasal 4 Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas: a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya; b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

9 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. (2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : 1. PBI Jaminan Kesehatan; 2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; 3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; 4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan 5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

10 Contoh Kartu PT. Askes (Persero)

11 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Iuran Dibayar oleh pemerintah PBI Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Pekerja Bukan Penerima Upah Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 16 Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. (2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. (3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

12 Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 20 Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. (2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis. (3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan. (4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans. (5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan. (6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

13 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 22 (1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas: a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ... b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup... c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

14 Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

15 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Administrasi pelayanan; Pelayanan promotif dan preventif; pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Administrasi pelayanan; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan; Rehabilitasi medis; pelayanan darah; pelayanan kedokteran forensik klinik; pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan Perawatan inap non intensif; Perawatan inap di ruang intensif;

16 MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS
Cost Penanganan subspesialistik Tersier DRG/INA CBG’S Koordinasi Timbal Balik Equity ↓↓ Biaya sangat mahal Penanganan spesialistik Sekunder Equity ↓= tergantung income DRG/INA CBG’S Biaya mahal (Gatekeeper) Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Kapitasi Pay for Performance Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999)

17 Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta Rujuk / Rujuk Balik Faskes Primer Emergency Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office

18 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Pasal 25 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

19 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

20 PENYIAPAN FASKES TINGKAT LANJUTAN
IV PENYIAPAN FASKES TINGKAT LANJUTAN Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

21 TUGAS PT ASKES (PERSERO) PENYIAPAN OPERASIONAL BPJS KESEHATAN SESUAI MANDAT UU BPJS No. 24/2011
Ketentuan Penutup UU No 24/2011 Pasal 58 Dewan Komisaris dan Direksi ditugasi untuk : Menyiapkan operasional BPJS Kesehatan Menyiapkan pengalihan aset, liabilitas, pegawai, serta hak dan kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan Sebagaimana tercantum dalam ketentuan penutup pasal 58 UU No. 24/2011 pada saat berlakunya Undang – Undang BPJS tugas Dewan Komisaris dan Direksi PT Askes (Persero) sampai dengan beroperasionya BPJS Kesehatan ditugasi untuk : Menyiapkan operasional BPJS Kesehtan Untuk program Jaminan Kesehatan sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 22 sampai dengan Pasal 28 Udang – undang No. 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Menyiapkan pengalihan aset dan liabilitas, pegawai, serta hak dan kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan.

22 TANGGUNG JAWAB KETERSEDIAAN FASKES DAN PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN Perpres nomor 24 tahun 2013
Pasal 35 Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan Faskes dan Penyelenggaan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan Pemerintah dan pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Faskes dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan

23 PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN (Pasal 2 Permenkes JK No 71 tahun 2013)
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: puskesmas atau yang setara; praktik dokter; praktik dokter gigi; klinik pratama atau yang setara; dan Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: klinik utama atau yang setara; rumah sakit umum; dan rumah sakit khusus PT. Askes (Persero)

24 (Pasal 3 Permenkes no 71 tahun 2013)
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif. Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang PT. Askes (Persero)

25 KERJASAMA FASKES DENGAN BPJS KESEHATAN (Pasal 4 Permenkes no 71 tahun 2013)
Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. PT. Askes (Persero)

26 PERSYARATAN, SELEKSI DAN KREDENSIALING (Pasal 6 Permenkes no 71 tahun 2013)
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama terdiri atas: untuk praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki: Surat Ijin Praktik; Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya; dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki: Surat Ijin Operasional; Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain; perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan PT. Askes (Persero)

27 Lanjutan untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki: Surat Ijin Operasional; Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain; Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian; Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki : Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi PT. Askes (Persero)

28 Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Lanjutan Pasal 7 Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas: a. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki: Surat Ijin Operasional; Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. b.untuk rumah sakit harus memiliki: Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit; perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; sertifikat akreditasi; dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional PT. Askes (Persero)

29 Pasal 9 Permenkes No 71 tahun 2013
Lanjutan Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis yang meliputi: sumber daya manusia; kelengkapan sarana dan prasarana; lingkup pelayanan; dan komitmen pelayanan. Kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis dan luasnya pelayanan, besaran kapitasi, dan jumlah Peserta yang bisa dilayani. BPJS Kesehatan dalam menetapkan kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri. PT. Askes (Persero)

30 Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 10 Perpanjangan kerja sama antara Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan setelah dilakukan rekredensialing. Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan kriteria teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dan penilaian kinerja yang disepakati bersama. Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lambat (tiga) bulan sebelum masa perjanjian kerja sama berakhir.

31 Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 11 Fasilitas kesehatan dapat mengajukan keberatan terhadap hasil kredensialing dan rekredensialing yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota. Dalam menindaklanjuti keberatan yang diajukan oleh Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat membentuk tim penyelesaian keberatan. Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur Dinas kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan

32 PERSYARATAN FASKES BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013 Pasal 41 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6. Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. PT. Askes (Persero)

33 PERSYARATAN FASKES BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013 Pasal 8 Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan. Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan di suatu wilayah tertentu, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan. Persyaratan bagi praktik bidan dan/atau praktik perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) terdiri atas: Surat Ijin Praktik (SIP); Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); perjanjian kerja sama dengan dokter atau puskesmas pembinanya; dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

34 TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN KREDEN-SIALING KE SEPAKAT AN TARIF KONTRAK PT. Askes (Persero)

35 Tahapan Pelaksanaan Manajemen Faskes BPJS Kesehatan
Tahun 2013 Tahun 2014 Semester II Semester I Semester II Sosialisasi Credentialing (Profil) Kesepakatan Tarif dengan Asosiasi Faskes Wilayah Kontrak Faskes BPJS Th 2014 dengan: Faskes Askes Faskes Jamsostek Faskes TNI/POLRI Faskes Jamkesmas Faskes lain lolos seleksi Penilaian Kinerja Faskes Recredentialing dimulai Recredentialing  kontrak baru PT. Askes (Persero)

36 Mapping Per Propinsi / Kabupaten
2. Mekanisme Mapping Provider Mendapatkan gambaran sebaran faskes saat ini, termasuk faskes yang telah bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI. Tujuan Sumber Data : PT Askes, P2JK, Pusdatin, Dinkes, PT Jamsostek, Puskes TNI, Pusdokkes POLRI Pengumpulan data faskes (termasuk faskes Jamkesmas, Jamsostek, TNI/POLRI ) Sinkronisasi data faskes Mapping Per Propinsi / Kabupaten PROSES

37 KREDENSIALING Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Tujuan Kredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. Prinsip Kredensialing : Standar Kredensialing adalah merupakan : Standar ideal yang ingin dicapai Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan Kemenkes Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada PT. Askes (Persero)

38 Hasil Penilaian Kredensialing / Rekredensialing
Skor 85 – 100 = Kategori A (sangat direkomendasikan) Skor 70 – 84 = Kategori B (direkomendasikan) Skor 60 – 69 = Kategori C (dapat direkomendasikan) Skor < 60 = Kategori D ( tidak direkomendasikan) BPJS Kesehatan memastikan ketersediaan faskes sesuai kebutuhan peserta dan menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan secara bertahap sesuai kondisi hingga terpenuhinya target ideal tahun 2019 PT Askes (Persero)

39 BPJS dan Asosiasi Faskes
Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kontrak Kerjasama KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37 PT. Askes (Persero)

40 Provider Sekunder/Tersier Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”
Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes) Provider Primer Kepuasan Peserta Kualitas Pelayanan Kesehatan Pemenuhan standar mutu Pelkes (oleh dr, jam praktek, dll) Pembiayaan Pelkes Provider Sekunder/Tersier Kepuasan Peserta Aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya Pemenuhan standar mutu Pelkes Utilization Review Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan (jadwal tindakan operasi, dsb) Kejadian Fraud Hasil Penilaian Kinerja “BAIK” Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider * Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat

41 Hak dan kewajiban masing - masing pihak
RUANG LINGKUP KONTRAK Cakupan Pelayanan (benefit package) dan prosedur pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan Hak dan kewajiban masing - masing pihak Ketentuan biaya pelayanan kesehatan Tata cara penagihan dan pembayaran Sanksi Jangka waktu perjanjian Tata cara pelaporan PT Askes (Persero)

42 Progres Kesiapan Faskes Tingkat Lanjutan (1)
Provider Askes saat ini RS RS tambahan RS + TOTAL per 1 Januari RS Hasil Mapping Progres Profiling, Analisa Kebutuhan Kredensialing Sumber Data : Pusdatin, Jamsostek, Ditkes AD/AL/AU dan Pusdokkes POLRI bulan September 2013, Data diolah PT Askes bulan Oktober 2013 PT Askes (Persero)

43 Progres Kesiapan Faskes Tingkat Lanjutan (2)
Progres Kesepakatan Tarif dan Kontrak

44 HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
Permenkes RI no : 71 tahun 2013 ps 12 HAK BPJS KESEHATAN Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan. Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati. KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

45 HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
Permenkes no. 71 tahun 2013 HAK FASILITAS KESEHATAN Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan. KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati PT. Askes (Persero)

46 V POLA PEMBAYARAN

47 Pola Pembayaran PERPRES NO 12/2013 Pasal 39 BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Faskes tk Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yg terdaftar di Faske tk Pertama BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang penyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan. PT. Askes (Persero)

48 Faskes Tingkat Lanjutan
Besaran Pembayaran Faskes Tingkat Lanjutan UU No.40 Tahun 2004 Pasal 24 Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima PT. Askes (Persero)

49 Permenkes nomor:69 tahun 2013
Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

50 Regionalisasi Tarif PERMENKES NOMOR 69 TAHUN 2013 PASAL 4 tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1 tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2 tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3 tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4 tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5 tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional tarif Top Up Special CMG PT. Askes (Persero)

51 Pengelompokan Regionalisasi

52 VI KENDALI MUTU

53 PASAL 24 3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

54 Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 42 Pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya. Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS

55 Kendali Mutu dan Kendali Biaya
PERMENKES No. 71 tahun 2013 Pasal 36 Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Pasal 37 Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan PT. Askes (Persero)

56 Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
Lanjutan.. Pasal 38 Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/atau pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PT. Askes (Persero)

57 Lanjutan.. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan. PT. Askes (Persero)

58 Standar Pelayanan Kedokteran  Mutu
Jaminan Kesehatan Standar Pelayanan Kedokteran  Mutu Mutu Pelayanan Keamanan Pasien Efektifitas Tindakan Sesuai Kebutuhan Pasien Efisiensi Biaya Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan INA CBGs Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 tahun 2011 tentang Komite Medik Penugasan Klinis Kewenangan Klinis Prinsip Dasar: Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan SPO (Standar Prosedur Operasional Daftar Kewenangan Klinis di RS Peraturan Menteri Kesehatan No tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran PNPK Standar Prosedur Operasional Tata Kelola Rumah Sakit Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 36 Sumber : Dody Firmanda, 2013

59 TANTANGAN DAN HARAPAN VII Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg
Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

60 TANTANGAN Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu segera seluruhnya diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS Kesehatan. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh syakat. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. Standarisasi fasilitas kesehatan. Sistem rujukan berjenjang Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan dasar dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.

61 HARAPAN Dukungan seluruh steakholder terutama jajaran kesehatan dan profesi kesehatan untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah

62

63 BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
Terima kasih BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik