Asuransi Personal Modul 8 Prosedur Klaim Jakarta, 11 Juli 2007

Presentasi berjudul: "Asuransi Personal Modul 8 Prosedur Klaim Jakarta, 11 Juli 2007"— Transcript presentasi:

1 Asuransi Personal Modul 8 Prosedur Klaim Jakarta, 11 Juli 2007
PT. Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967 Tagor Aditya Michael Uktolseja, ST., AAIK

2 8 Prosedur Klaim . Tujuan belajar .
Tujuan yang harus dicapai setelah mempelajari bab ini: menjelaskan kondisi klaim; memahami pentingnya menetapkan penyebab kerugian yang efektif; membandingkan dan membedakan hak-hak dan kewajiban-kewajiban tertanggung dan penanggung; menjelaskan proses klaim; memahami keuntungan menggunakan penyedia jasa; memahami codes of practice yang mempengaruhi proses klaim; menguraikan pertimbangan klaim khusus yang melibatkan produk asuransi personal. 8

3 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim . Implied duties .
Merupakan kewajiban-kewajiban yang tidak tertulis yang diberlakukan oleh hukum, misalkan: Insurable interest, tertanggung harus memiliki insurable interest pada saat permulaan polis dan pada saat kerugian terjadi. Insurable interest dari orang lain, harus diindikasikan jika harta benda lebih dari satu kepentingan dijamin. Penanggung harus bertindak dengan cara yang wajar, penanggung harus bertindak secara wajar ketika memasuki bangunan tempat terjadinya kerugian atau kerusakan. 8

4 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim . Express duties .
Merupakan kewajiban-kewajiban yang tertulis bentuk kondisi-kondisi tertulis dalam polis, misalkan: Untuk mencegah kerugian Tertanggung dan anggota keluarganya wajib melakukan semua tindakan yang wajar untuk: mencegah kerugian, kerusakan atau cedera, dan menjaga rumah dalam kondisi dan perawatan yang baik. Tertanggung wajib melaporkan semua kejadian yang dapat berakibat klaim sesegera mungkin. Tujuannya adalah: menghindari kerugian lebih lanjut, Penanggung dapat melakukan investigasi secepatnya, memberitahukan reasuradur mengenai potensi kerugian (untuk kerugian besar). 8

5 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim . Express duties .
Express duties ….. (lanjutan) Dalam hal kerugian, kerusakan atau klaim kebongkaran, Tertanggung harus: memberi seluruh informasi, bukti2 atau hal lain kepada Penanggung atas biaya Tertanggung; tetap menyimpan dan menjaga barang2 yang rusak; melaporan secepatnya kepada polisi dalam hal terjadi pembongkaran; apabila kerusakan diakibatkan oleh kerusuhan, huru-hara dll agar secepatnya dilaporkan ke Pemerintah Daerah secepatnya; tidak menyerahkan barang apapun kepada penanggung. 8

6 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim . Express duties .
Express duties ….. (lanjutan) Dalam hal terjadi peristiwa yang dapat menimbulkan tuntutan dari pihak ketiga , Tertanggung harus: memberitahukan kepada Penanggung secepat mungkin; mengirimkan surat, gugatan atau dokumen hukum lainnya sebelum diisi kepada Penanggung; tidak mengakui adanya tanggung jawab, membuat penawaran atau melakukan negosiasi kecuali atas ijin Penanggung Tujuannya agar tertanggung tidak melakukan hal-hal yang meningkatkan tanggung jawab (liability). 8

7 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim . Express duties .
Express duties ….. (lanjutan) Bangunan tidak dihuni Apabila bangunan tdk dihuni selama 30 hari berturut-turut, maka jaminan atas risiko akibat perusakan/pembongkaran, keluarnya air atau minyak, pembekuan atau meledaknya pipa, pecahnya kaca, atau saluran dan kerusakan rumah akibat kecelakaan, akan tetap berlaku hanya jika: kunci, gembok dan alat pengamanan berfungsi; sistem air dan pemanas telah dimatikan dan pipa telah dikeringkan; suplai minyak dan gas telah dimatikan pada tangki atau pipa; dilakukan inspeksi oleh orang yang bertanggung jawab minimal setiap 14 hari sekali. 8 Melaporkan kepada Penanggung apabila rumah sering tidak secara reguler minimal 4 hari bertutut atau apabila tidak akan dihuni selama lebih dari 6 bulan

8 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim . Express duties .
Express duties ….. (lanjutan) Penipuan, apabila, sebagian atau keseluruhan klaim dapat dibuktikan mengandung unsur kesalahan atau dilebih-lebihkan, maka Penanggung akan terbebas dari kewajiban. Pertanggungan lain, apabila berlaku pertanggungan lain yang menjamin kerugian, kerusakan dan tanggung gugat yang sama, maka Penanggung hanya akan mengganti sebesar proporsinya (kontribusi). Hak dan kewajiban, apabila Penanggung telah melakukan kewajiban membayar klaim, maka Penanggung memiliki hak untuk mengambil alih atau menginvestigasi dan bertindak atas nama Tertanggung atas setiap negosiasi atau tindakan hukum sehubungan dengan klaim tersebut (subrogasi). 8

9 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim
. Kondisi klaim khusus . Kondisi klaim khusus – bangunan Cara pembayaran klaim oleh Penanggung (dikurangi excess): biaya perbaikan; atau biaya penggantian; atau pembayaran tunai berdasarkan biaya perbaikan atau penggantian. Dasar penyelesaian klaim oleh Penanggung: indemnitas; atau penggantian seperti baru  umum dipakai. Tertanggung harus merawat rumahnya dalam kondisi yang wajar atau terdapat pengurangan untuk aus dan susut. Jika perbaikan/penggantian tidak dilakukan, maka Penanggung akan membayar nilai pasar rumah sebelum kerusakan dikurangi nilai rumah setelah kerusakan. Penanggung hanya akan membayar biaya perbaikan yang dilakukan tanpa penundaan. 8

10 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim
. Kondisi klaim khusus . Kondisi klaim khusus – isi Perbaikan – biaya perbaikan harus tidak melebihi biaya penggantian dengan yang baru. Apabila kerusakan tidak bisa diperbaiki, maka opsinya: mengganti barang; atau membayar biaya penggantian baru; atau mengganti nilai barang sesaat sebelum kerugian. Apabila barang tidak diperbaiki, Penanggung hanya akan membayar estimasi biaya perbaikan. Semuanya dikurangi dengan excess dan tunduk kepada limit dalam ikhtisar. 8

11 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim
. Kondisi klaim khusus . Kondisi klaim khusus – barang-barang pribadi Untuk barang-barang pribadi, dengan penjaminan isi di luar rumah berlaku, maka Penanggung membayar biaya penggantian baru, kecuali untuk: pakaian dan kain, dengan adanya pengurangan untuk aus dan susut; atau barang-barang yang dapat diperbaiki secara ekonomis (termasuk pakaian), dengan dibayarkan biaya perbaikan. Penggantian maksimum adalah nilai pertanggungan, dikurangi excess da dengan memperhatikan limit dalam ikhtisar. Penanggung juga dapat mencantumkan klausula dimana tidak akan mengganti biaya perbaikan melebihi biaya penggantian baru, dan apabila barang tidak diperbaiki yang diganti hanya estimasi biaya perbaikan. Untuk penyalahgunaan kartu kredit, Penanggung mengganti kerugian hingga limit yang tercantum dalam polis. 8

12 8 Kewajiban semua pihak sehubungan dengan klaim
. Kondisi klaim khusus . Kondisi klaim khusus – biaya hukum Klaim biaya hukum harus berhubungan dengan kasus yang disidangkan di pengadilan dalam batas wilayah yang ditentukan. Klaim tersebut harus memiliki prospek menang yang cukup tinggi, jika tidak Penanggung dapat mundur. 8

13 8 Dasar penyelesaian klaim . Dasar penyelesaian klaim .
Metode indemnitas, dengan melakukan pengurangan untuk aus dan susut, kecuali untuk barang-barang yang dapat diperbaiki secara ekonomis – biaya perbaikan dibayarkan. Penggantian baru, mengganti dengan yang baru, kecuali untuk: pakaian dan kain, dengan adanya pengurangan untuk aus dan susut; atau barang-barang yang dapat diperbaiki secara ekonomis (termasuk pakaian), dengan dibayarkan biaya perbaikan. Kelebihan dan kekurangan penggantian baru: Kelebihan – premi yang lebih tinggi dan pengurangan sengketa klaim. Kekurangan: 8 potensi peningkatan moral hazard yang dapat meningkatkan penipuan klaim atau memperbesar nilai klaim; permasalahan dalam menghitung nilai pertanggungan yang cukup untuk menjamin eksposur risiko.

14 8 Pengajuan klaim . Pendahuluan . Pendahuluan
Secara prinsip, harus dimengerti bahwa klaim merupakan pembuktian dari janji yang dijual oleh perusahaan asuransi. Prosedur klaim seharusnya dibuat sesederhana mungkin untuk membuat sedikit pekerjaan administrasi dan menggunakan jasa penasihat klaim yang berpengalaman, termasuk surveyor, loss adjuster, dll. Proses pemberitahuan klaim juga dapat disederhanakan dengan hanya melalui telepon. Keuntungannya adalah Penanggung akan dapat mengambil kesimpulan dalam waktu singkat atau bahkan menginformasikan kepada Tertanggung apakah penyebab kejadiannya dijamin dalam polis atau tidak. 8

15 8 Pengajuan klaim . Informasi yang dibutuhkan .
Informasi yang dibutuhkan selain pertanyaan dasar seperti nama, alamat, nomor telepon, nomor polis, dsb adalah sebagai berikut: Tanggal, penyebab, dan keadaan kerugian  untuk memastikan kondisi klaim telah dipenuhi. Estimasi nilai kerugian. Situasi dan hunian premise  disewakan, dihipotikkan, tidak dihuni pada saat kerugian, dsb. Kepentingan lain atas harta benda dan Penanggung lain. 8

16 8 Proses klaim . Pemeriksaan klaim . Pemeriksaan klaim
Setelah informasi diterima, maka petugas klaim akan memeriksa: Apakah informasi yang diberikan tertanggung sesuai dengan data Penanggung dan apakah polis masih berlaku? Apakah penyebab kerugian dijamin dalam polis? Apakah ada pengecualian yang berlaku? Perlu memeriksa formulir permohonan (SPPA) untuk memastikan prinsip itikad yang terbaik tidak dilanggar. Jika dapat diketahui bahwa klaim tidak dijamin, harus segera diberitahukan kepada Tertanggung agar tidak ada keluhan. Penanggung harus segera membuat rencana kerja untuk memproses klaim, termasuk penunjukkan surveyor, loss adjuster, atau penyedia jasa lainnya. Penanggung juga dapat memiliki jasa telepon bantuan 24 jam dalam hal darurat, biasanya dikontrakkan kepada pihak ketiga yang spesialis. 8

17 8 Proses klaim . Manfaat penyedia jasa . Manfaat penyedia jasa
Mereka independen dan spesialis, dan memiliki banyak pengetahuan, sehingga dapat meminimasi kerugian/kerusakan dan memastikan tertanggung mendapatkan saran dan panduan yang sesuai. Mereka dapat menggunakan pengatahuannya untuk mengurangi penipuan klaim Memastikan prinsip indemnitas ditegakkan. Dapat bekerja mandiri sehingga bagian klaim dapat menangani kasus klaim lain. Membantu menyelesaikan klaim dengan cara yang efektif biaya. Membantu Penanggung dalam meningkatkan kualitas pelayanan kepada tertanggung. Penyedia jasa membantu Penanggung dalam menyediakan jasa independen dan pribadi kepada tertanggung. Penyedia jasa dapat meningkatkan pengalaman dan pengetahuannya dengan menangani banyak klaim, sehingga membantu Penanggung dalam memberikan jasa yang melebihi harapan Tertanggung. 8

18 8 Investigasi klaim . Keterlibatan loss adjuster .
Biasanya dipakai untuk klaim yang rumit, yang kadangkala tidak dapat diselesaikan dengan cepat. Loss adjuster akan mengirimkan laporan perkembangan klaim hingga laporan akhir kepada Penanggung sesuai dengan standar yang disepakati. Loss adjuster juga harus menginformasikan perkembangan klaim kepada Tertanggung. Kadangkala loss adjuster juga diperlukan untuk melakukan survey klaim yang diberitahukan bukan pada jam kerja, untuk melakukan pemeriksaan dan menyarankan tindakan yang harus segera dilakukan. 8

19 8 Investigasi klaim . Penggunaan teknologi dan penipuan klaim .
Teknologi digunakan untuk membuat proses pengelolaan klaim menjadi lebih mudah  meminimisasi proses paperwork. Percakapan lewat telepon direkam sebagai alat bukti dan dicatat dalam sistem komputer. Semua catatan klaim Tertanggung baik jumlah, jenis, dan frekuensinya tercatat dalam sistem dan dapat diakses dengan mudah keperluan evaluasi pada saat perpenjangan polis. Penipuan klaim Penipuan klaim merugikan pemegang polis yang jujur karena dapat menyebabkan perusahaan asuransi meningkatkan premi keseluruhan. Harus ada keseimbangan antara memastikan Tertanggung yang jujur dibayar dengan cepat dan melakukan investigasi terhadap klaim yang mencurigakan. 8

20 8 Menentukan penyebab kerugian . Kausa proksima .
Kausa proksima (proximate cause) The active, efficient cause that sets in motion a train of events which brings about a result, without the intervention of any force started and working actively from a new and independent source. Bukan penyebab yang terakhir, melainkan penyebab yang efektif. Seringkali terdapat dua penyebab yang bekerja pada saat bersamaan (concurrent causes), petugas klaim harus memeriksa apakah pengaruh keduanya dapat dipisahkan atau tidak: jika tidak ada peril yang dikecualikan berlaku dan pengaruhnya tidak dapat dipisahkan maka klaim dibayarkan secara penuh; jika ada peril yang dikecualikan berlaku dan pengaruhnya dapat dipisahka maka hanya kerugian dari peril yang dijamin yang dibayarkan. Jika pengaruhnya tidak dapat dipisahkan maka seluruh kerugian tidak dibayarkan. 8

21 8 Menentukan penyebab kerugian . Kausa proksima . Pembuktian
Merupakan tugas Tertanggung untuk membuktikan bahwa: mereka menderita kerugian keuangan; harta benda tersebut adalah yang dicantumkan dalam ikhtisar pertanggungan  seringkali sulit apabila barang tidak dirinci dan tidak ada deskripsi dalam polis; kerugian disebabkan oleh kausa proksima dijamin polis. Penanggung kemudian harus membuktikan apakah ada pengeculian yang berlaku, jika tidak klaim harus diproses lebih lanjut. Jika ada pengecualian berlaku, Tertanggung harus membuktikan lagi: dalam keadaan tersebut, pengecualian tidak berlakupada klaim mereka; atau pengecualian hanya berlaku untuk sebagian kerugian dan mereka berhak atas bagian kerugian yang lain. 8

22 8 Pertimbangan khusus dalam klaim . Pencurian . Pencurian
Umumnya dalam polis pencurian disyaratkan harus ada perusakan yang dilakukan untuk masuk ke dalam bangunan. Pertimbangan utama dalam menangani klaim pencurian adalah: Apakah tertanggung telah melapor ke polisi dengan segera? Dimana pencurian terjadi dan apakah ada kemungkinan penggantian dari pihak ketiga? Cara masuknya pencuri. Penghunian. Jika tidak dihuni, apakah tertanggung telah mematuhi kondisi bangunan yang tidak dihuni dalam polis? Kepemilikan dari barang yang dicuri. Nilai barang yang diklaim. Kemungkinan adanya pemulihan (recovery), baik dalam bentuk sisa barang (salvage) atau pengembalian barang dalam keadaan baik. 8

23 8 Pertimbangan khusus dalam klaim . Badai . Badai
Definisi yang digunakan dapat berbeda antar perusahaan asuransi, berikut adalah contoh definisi badai oleh Penanggung: Angin, kecepatan angin melebihi 45mph. Hujan, intensitas hujan yang ekstrim atau luar biasa dengan laju lebih dari 4mm per jam. Hujan es, intensitas atau ukuran hujan es yang ekstrim atau luar biasa (biasanya diameter es antara 5mm hingga 50mm). Salju, kerusakan dapat disebabkan oleh salju yang disertai angin kencang atau ketika terakumulasi dan beratnya menyebabkan kerusakan. 8

24 8 Pertimbangan khusus dalam klaim . Banjir dan meledaknya pipa .
Dalam asuransi biasanya banjir didefinisikan sebagai: meluapnya air dari batas-batas normal dari badan air alami, danau, kolam, terusan atau bendungan; penggenangan air dari laut. Meledaknya pipa Hal-hal yang perlu dipertimbangkan: Apakah alat pemanas tetap dinyalakan atau pipa-pipanya dalam keadaan lancar? Apakah kondisi bangunan yang tidak dihuni sudah dipenuhi? Apakah tertanggung telah bertindak secara rasional? 8

25 8 Pertimbangan khusus dalam klaim . Subsidence, heave dan landslip .
Biasanya diserahkan kepada loss adjuster. Hal-hal yang perlu diperhatikan: Tanggal mulai berlakunya pertangungan. Apakah ada insurable interest? Rincian insurable interest dari siapa dan mulai kapan. Tanggung jawab hukum Tertanggung atas kerugian atau kerusakan. Apakah seluruh kerusakan terjadi setelah berlakunya pertanggungan. Kemungkinan adanya fakta yang tidak diungkapkan (non-disclosure). 8

26 8 Pertimbangan khusus dalam klaim
. Matching items dan barang-barang pribadi . Matching items Penanggung tidak memiliki kewajiban untuk mengganti barang-barang yang tidak rusak walaupun barang-barang tersebut merupakan bagian suatu set atau kelompok atau koleksi barang. Barang-barang pribadi Meskipun kemungkinan terjadinya fraudulent klaim sangat besar, tetapi prinsip itikad yang terbaik harus tetap dijaga. Biasanya diganti secara penuh, kecuali polis yang berlaku adalah valued policy, atau new for old. Karena harga barang seringkali berubah, maka underwriter dapat melakukan hal-hal berikut: mengevaluasi nilai pertanggungan pada saat perpanjangan; meminta tertanggung memberikan penilaian ulang pada interval tertentu; atau menggunakan terjadinya kerugian untuk merevisi nilai barang. 8

27 8 Pertimbangan khusus dalam klaim
. Klaim kecelakaan diri atau cacat tetap . Klaim kecelakaan diri atau cacat tetap Pemberitahuan harus dilakukan sesegera mungkin dan umumnya dalam tiga bulan sejak kecelakaan yang menyebabkan klaim. Formulir klaim harus diisi oleh Tertanggung (bagian pertama) dan dokter (bagian kedua) atas tanggungan Tertanggung. Petugas klaim memeriksa jika: cedera yang diderita karena tidak disengaja, kekerasan, berasal darii luar dan dapat dilihat (dijamin polis) dan tidak ada pengecualian yang berlaku; penyakit timbul setelah masa tunggu (waiting period) lewat; terjadi perubahan risiko atau hazard tambahan yang tidak dilaporkan; usia dan berat badan Tertanggung sesuai dengan formulir permohonan atau formulir klaim sebelumnya; Tertanggung mendapatkan dan bertindak sesuai dengan saran medis; tidak ada non-disclosure; Tertanggung tidak dipengaruhi oleh kecanduan alkohol atau obat-obatan non-resep; ada polis kecelakaan diri lain yang berlaku dan tidak diberitahukan. 8

28 8 Pertimbangan khusus dalam klaim
. Klaim kecelakaan diri atau cacat tetap . Klaim kecelakaan diri atau cacat …… (lanjutan) Penanggung dapat meminta dilakukan pemeriksaan medis, dengan menanggung biayanya. Santunan dapat dibayarkan: mingguan atau bulanan, biasanya setelah beberapa minggu cacat berlangsung; atau apabila cacat kemungkinan dapat berlangsung lama, pembayaran lump sum beberapa kali. 8

29 8 Pertimbangan khusus dalam klaim
. Klaim kecelakaan diri atau cacat tetap . Klaim kematian Penanggung biasanya melakukan investigasi atas hal-hal yang berhubungan dengan kematian sebelum formulir diisi. Klaim dibayarkan apabila terdapat bukti kematian karena kecelakaan (akte kematian dibutuhkan). Penanggung berhak melakukan visum, walaupun tidak selalu dilakukan. Perpanjangan polis Pada saat perpanjangan polis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan: pemberlakuan endosemen atau kondisi lain; peningkatan excess; pemberlakuan pengecualian tambahan. 8

30 Selamat Belajar dan Semoga Sukses
Modul 8 – Prosedur Klaim Gempa Bumi di Kobe, Jepang 17 Januari 1995 Terima Kasih Selamat Belajar dan Semoga Sukses 8