Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

Presentasi berjudul: "Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI"— Transcript presentasi:

1 Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

2 MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN
BIAYA KESEHATAN TIDK BISA DITANGGUNG OLEH INDIVIDU ATAU KELUARGA KETIDAKTAAUAN, KETIDAK PASTIAN, INFORMASI YANG TIDAK BERIMBANG (ASYMETRI INFORMTION) DOMINASI DOKTER, SUPPLY INDUCE DEMAND PERLUNYA SOLIDARITAS SOSIAL, GOTONG ROYONG PENATAAN SUSBSITEM PELAYANAN, SUBSITEM PEMBIAYAAN, SUBSISTEM FARMASI/OBAT, SUBSISTEM SDM, DLL

3 KONDISI SEBELUM DAN SETELAH SJSN
Saat ini Program jaminan sosial yang diselenggarakan sekarang: terbatas, berbeda-beda, dan belum mencakup seluruh masyarakat. Setelah SJSN diterapkan Program jaminan sosial akan memberikan manfaat dasar yang sama bagi seluruh masyarakat. Bagi anggota masyarakat yang berkemampuan dapat memperoleh manfaat tambahan dari sumber-sumber lain. Dalam literatur asuransi, terdapat 3 pilar utama, yaitu: Pilar 1: Bantuan Iuran – mereka yang miskin dibantu dan didorong melakukan kegiatan untuk mengeluarkan dari kondisi kemiskinannya Pilar 2: Asuransi Sosial – Non Miskin diwajibkan mengasuransikan diri untuk mendapatkan manfaat program jaminan kesehatan, kecelakaan kerja, kematian, pensiun, dan hari tua. Pilar 3: Premi Sukarela – Mendorong konsumen membeli manfaat tambahan (premium services) Konsep SJSN merupakan kombinasi antara Pilar 1 dan Pilar 2. Pada Pilar 1 (Bantuan iuran) inilah pada hakikatnya SJSN mengadopsi konsep “bantuan sosial” (social assistance) kepada masyarakat miskin yang tidak mampu membayar iuran. khusus untuk pemateri 3

4 Beberapa Istilah Dalam SJSN
Jaminan Sosial: salah satu bentuk perlindungan sosial dimana penerima manfaat wajib membayar iuran. SJSN: tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial berbasis asuransi oleh beberapa badan penyelenggara. Jaminan Sosial pada hakikatnya adalah bentuk perlindungan negara terhadap rakyatnya. Jaminan sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin agar setiap rakyat dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak. Sedangkan bantuan sosial adalah bentuk perlindungan sosial dari Pemerintah tanpa kontribusi dari peserta dan tidak berkesinambungan. Jaminan sosial diselenggarakan melalui mekanisme asuransi sosial, yaitu suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi. Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial berbasis asuransi oleh beberapa badan penyelenggara yang bertujuan melindungi masyarakat apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan karena menderita sakit, mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki usia lanjut atau pensiun. Dewan Jaminan Sosial Nasional adalah suatu dewan yang bertanggungjawab kepada Presiden yang berfungsi dalam perumusan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan SJSN. khusus untuk pemateri

5 PARA PELAKU JAMINAN KESEHATAN SOSIAL
Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF PROVIDER PESERTA/PASIEN iuran Prospektif Pembayaran Paket Benefit KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB BPJS KES JAM. KESEHATAN TERKENDALI PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL, MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI/PERSAINGAN USAHA

6 I. UU SJSN khusus untuk pemateri

7 MATERI UNDANG-UNDANG SJSN
1. Azas, tujuan, prinsip SJSN 2. BPJS 3. DJSN 4. Kepesertaan dan Iuran 5. Program Jaminan Sosial 6. Pengelolaan Dana Jaminan Sosial MATERI UNDANG-UNDANG SJSN Materi pokok UU SJSN terdiri atas 6 bagian, yaitu: 1. Azas, tujuan, prinsip SJSN 2. BPJS 3. DJSN 4. Kepesertaan dan Iuran 5. Program Jaminan Sosial 6. Pengelolaan Dana Jaminan Sosial khusus untuk pemateri

8 REGULASI JAMINAN KESEHATAN DALAM UU-SJSN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA REGULASI JAMINAN KESEHATAN DALAM UU-SJSN UU No. 40/2004 SJSN 1 UU 11 PP 10 PERPRES Pada UU No. 40/2004 ttg SJSN mengamanatkan perlunya pengaturan 11 Peraturan Pemerintah (PP) dan 10 Perpres tentang Program Jaminan Sosial. Dari 11 PP yang mengatur program jaminan sosial tersebut ada dua PP yang terkait dengan Program Jaminan Kesehatan yaitu : PP tentang PBI Kesehatan dan PP tentang Iuran bagi PBI. Kedua PP tersebut dalam pengaturannya dijadikan satu PP yaitu ttg PBI dan saat ini masih dalam bentuk Rancangan PP (RPP). Dari 10 Perpres yang mengatur program jaminan sosial ada 6 Perpres yang terkait dengan Program Jaminan Kesehatan yaitu : Perpres ttg Pentahapan Kepesertaan, Kepesertaan Jaminan Kesehatan, Manfaat Jaminan Kesehatan dan Urun Biaya, Faskes yang mengatur Perjanjian Kerjasama BPJS dengan Faskes dan Kompensasi, Paket yang tidak dijamin, Pengaturan tentang Iuran. Keenam Perpres tersebut dalam pengaturannya dijadikan satu Perpres yaitu ttg Perpres Jaminan Kesehatan dan saat ini juga masih dalam bentuk Rancangan Perpres (RPerpres). Pada saat ini RPP PBI dan RPerpres Jaminan Kesehatan yang sudah ada masih memerlukan koordinasi dengan pemangku kepentingan terkait untuk disesuaikan dengan perkembangan terkini. Kementerian Kesehatan melalui koordinasi KemenkoKesra bersama-sama dengan Kementerian/Lembaga terkait akan melakukan review terhadap semua produk RPP dan RPerpres yang sudah ada serta melakukan harmonisasi terhadap pengaturan Program Jaminan Sosial lainnya. Semua pengaturan terkait dengan Jaminan Kesehatan terutama PP PBI Kesehatan dan Perpres Jamkes ini harus disiapkan dalam satu tahun. Untuk mendukung penyiapan Faskes dalam implementasi Jaminan Kesehatan, Kemenkes akan melakukan percepatan perubahan status RS dari Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) menjadi RS Badan Layanan Umum (BLU) dan RS Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sesuai dengan UU No. 44/ 2009 ttg RS. BPJS TERKAIT KESEHATAN (2 DARI 11 PP) PP TTG PBI KESEHATAN PP TTG IURAN BAGI PBI TERKAIT KESEHATAN ADA 6 PERPRES

9 Kepesertaan

10 Pekerja dan Pemberi Kerja
PESERTA DAN IURAN Peserta Iuran Wajib Penerima upah Pekerja dan Pemberi Kerja Non Penerima Upah Indivdiu/Kel Kelompok/ PBI Pemerintah Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

11 KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA KEPESERTAAN 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan B S K 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 96 juta PBI `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG USAHA KECIL 10% 30% 70% USAHA MIKRO 25% 40% 60% 80% 20% 50% 75% 100% 10% 30% 70% 10/04/2017 bbb

12 Kepemilikan Jamkes Tahun 2014
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Kepemilikan Jamkes Tahun 2014 10/04/2017 bbb

13 Kemana kita akan melangkah dari kondisi saat ini?
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 2014 2019 2012 Persiapan Operasi BPJS Kesehatan Calon BPJS Mengelola 18juta jiwa, jamkes dikelola scr terpisah Paket manfaat Masih bervariasi dan ada beda kelas perawatan Tingkat kepuasan peserta total masih <75% Dikelola secara efisien dan akuntabel BPJS Kesehatan mulai beroperasi Mengelola setidaknya 121,6 Juta peserta (sekitar 50,1 juta masih dikelola Badan lain) Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis. Masih ada beda kelas perawatan Tingkat kepuasan peserta total masih <75% Dikelola secara efisien dan akuntabel BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik Seluruh penduduk (sekitar 257,5 juta jiwa) Terjamin Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis dan tidak ada perbedaan manfaat antar kel peserta Tingkat kepuasan peserta mencapai minimal 85% Dikelola secara efisien dan akuntabel 10/04/2017 bbb

14 Pelayanan Kesehatan

15 PENGATURAN JK DALAM SJSN
Pasal 19 : (1) Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara Nasional berdasarkan prinsip asuransi sosisal dan ekuitas Prinsip-prinsip Asuransi Sosial: . kegotong-royongan . kepesertaan yang bersifat wajib, . iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan . bersifat nirlaba dan dana amahn . Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya. khusus untuk pemateri

16 PENGATURAN JK DALAM SJSN
Pasal 19 (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Semua terapi yang berindikasi medis yang memungkinkan pasien kembali produktif, seoptimal mungkin, jika terapi secara akademis terbukti cost-effective. khusus untuk pemateri

17 PENYIAPAN PAKET MANFAAT DASAR (1)
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PENYIAPAN PAKET MANFAAT DASAR (1) UU 40/2004 pasal 22 : Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya. Bapak Menko Kesra dan para Menteri Kabinet Indonesia bersatu II yang saya hormati, Urusan berikutnya yang perlu menjadi perhatian kita bersama adalah Penyiapan Paket Manfaat Dasar Mengacu pada UU No 40/2004 tentang SJSN khususnya pada pasal 22; diamanatkan bahwa manfaat yang menjadi hak peserta bersifat pelayanan kesehatan perorangan yang mencakup upaya pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Pada penjelasan pasal 22 (1) tersebut: yang dimaksud “komprehensif, termasuk cuci darah dan operasi jantung. Diamanatkan pula bahwa untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya seperti misalnya indikasi medis persalinan dapat dilakukan melalui persalinan normal tetapi pasien menghendaki di operasi agar tdk ada rasa sakit melahirkan. Hal ini tentu perlu diwujudkan dalam pengaturan yang jelas untuk memberi kepastian mengenai ruang lingkup manfaat bagi peserta, demikian pula bagi Faskes yang memberikan pelayanan

18 Penjelasan pasal 22 (1) “komprehensif, termasuk cuci darah dan operasi jantung. Pelayanan standar, baik mutu maupun jenis, kepuasan peserta… Kebutuhan peserta dapat berubah dan kemampuan BPJS Kehati-hatian (prudent)”. khusus untuk pemateri

19 Penyiapan paket dan iuran
Telah disepakati manfaat jaminan kesehatan sebgmn diatur dalam UU SJSN Manfaat jaminan kesehatan sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan komprehensif sesuai kebutuhan medis Manfaat jaminan kesehatan tersusun: Pelayanan kesehatan yg dijamin Pelayanan kesehatan yg tidak dijamin Pelayanan kesehatan yg dibatasiPelayanan Pelayanan kesehatan yg dikenakan urun biaya

20 Paket Manfaat Jaminan Kesehatan :
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PAKET MANFAAT DASAR (2) Paket Manfaat Jaminan Kesehatan : Komprehensif (Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif) Sesuai Kebutuhan Medis Untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan Selanjutnya Saya akan menjelaskan tentang paket manfaat dasar dikaitkan dengan pasal 19 dan 22 UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN dimana disebutkan bahwa : Paket Manfaat Dasar, menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang bersifat Komprehensif (Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif), sesuai Kebutuhan Medis. Kebutuhan Dasar Kesehatan : Semua terapi yang berindikasi medis yang memungkinkan pasien kembali produktif seoptimal mungkin, jika terapi secara akademis terbukti cost-effective. Dengan demikian kebutuhan dasar kesehatan tidak hanya untuk memenuhi kebutuhan makan (2500 kalori), tetapi mengembalikan seseorang dari sakitnya untuk dapat kembali produktif seoptimal mungkin. Paket manfaat dasar kesehatan ini akan ditetapkan dengan Peraturan Presiden sebagaimana diamanatkan UU No. 40 tahun 2004 pasal 22 dan pasal 23, karena itu perlu ada kesepakatan lintas sektor untuk penetapannya. Sesuai kesepakatan Pemerintah dan DPR, kami usulkan Paket Manfaat Dasar Kesehatan minimal sama dengan Paket PNS atau Jamkesmas termasuk memasukkan pemeriksaan kesehatan berkala bagi peserta pada usia tertentu.

21 Obat dan BMHP Pasal 25 UU 40/2004 ttg SJSN “Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), ditetapkan sesuai dengan peraturan perudang-undangan yang berlaku”

22 Jaminan Kesehatan Semesta
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan, yang diselenggarakan secara merata bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia Jaminan Kesehatan Semesta Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan, yang diselenggarakan secara merata bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia Pelayanan Masyarakat yang merata untuk meningkatkan Akses agar masyarakat Mendapatkan Pelayanan Kesehatan sedekat mungkin, mendapatkan fasilitas sarana Transportasi menuju pelayanan Kesehatan, dan dengan memperhitungkan dan meningkatkan Kemampuan membayar Pelayanan Kesehatan Kemampuan masyarakat dalam membayar pelayanan kesehatan dapat dicapai secara ber-gotong royong melalui mekanisme ‘pre-payment’ atau membayar didepan dalam bentuk membayar iuran, sehingga ketika mengalami sakit dan perlu pelayanan di fasilitas kesehatan tidak diperlukan lagi biaya. Konsep tersebut telah diterapkan pada program Jamkesmas dimana iuran untuk pre-payment tersebut telah dibayarkan (oleh pemerintah)

23 Penyiapan regulasi Melakukan reviev terfadap draft yg sudah ada (PP maupun Ppres) Melalukan telaah ulang terhadap semua substansi materi yg diatur dalam SJSN dan BPJS untuk bahan perbaikan PP dan PPres Pengaturan kembali untuk penyempurnaan Harmonisasi dan uji publik Sosialisasi dan Advokasi

24 Review From Last Meeting March 30, 2012
24 Review From Last Meeting March 30, 2012 WB DJSN TNP2K

25 Komprehensif sesuai keb medis Masih berbeda PBI dan Non PBI
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PAKET MANFAAT DAN IURAN 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Konsensus paket manfaat Penyesuaian Perpres Jamkes Manfaat bervariasi belum sesuai kebutuhan medis - Manfaat standar Komprehensif sesuai keb medis - Berbeda non medis Iuran : Masih berbeda PBI dan Non PBI Manfaat sama untuk semua penduduk Nilai Iuran Relatif sama untuk semua penduduk KEGIATAN-KEGIATAN Iuran bervariasi Penetapan paket manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan Disepakati: Iuran PBI : Rp Non PBI: 3% - 2% 1% tambahan PBI+PNS= 0.56% PDB 10/04/2017 bbb

26 UU-BPJS

27 Jumlah dan Ruang Lingkup
Materi Pokok UU BPJS Jumlah dan Ruang Lingkup Bentuk dan Kedudukan Fungsi dan Tugas Dewas dan Direksi Transformasi Apa itu UU BPJS? Adalah UU yang mengatur tentang badan penyelenggara jaminan sosial, yang meliputi antara lain jumlah, bentuk hukum, struktur organisasi, fungsi, tugas, wewenang, susunan pengurus serta tata cara pemilihan pengurusnya. khusus untuk pemateri

28 Jumlah dan Ruang Lingkup
UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu: BPJS Kesehatan; yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian khusus untuk pemateri 28

29 Bentuk dan Kedudukan BPJS merupakan Badan Hukum Publik
BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden Fungsi BPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial. khusus untuk pemateri 29

30 TUGAS BPJS TUGAS BPJS ADALAH:
memungut dan mengumpulkan Iuran dari Pekerja dan Pemberi Kerja; menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; mengelola Dana Jaminan Sosial yang berasal dari Iuran untuk kepentingan Peserta; mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial; membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan;  memberikan laporan mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Presiden; dan memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial. khusus untuk pemateri

31 lolaan JPKTK Yang Eksis
Pemikiran Tahapan Penyelenggaraan PRESIDEN PRESIDEN DJSN DJSN BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Opr. Penge lolaan PNS Yang Eksis Opr Penge lolaan JPKTK Yang Eksis Opr Penge lolaan Jamkes- mas Yang Eksis Pengelolaan Jaminan Kesehatan Jangka Pendek (1 Januari 2014) Jangka menengah/panjang 31 4/10/2017 4/10/2017

32 Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan
Yankes Terstruktur Primary Care Tertiary Secondary Secondary Care Self Care Sistem Rujukan Primary Care Tertiary Care Self Care 10/04/2017 Unstructured Structured

33 TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI SJSN

34 PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI Dalam implementasi Jaminan Kesehatan harus dipersiapkan penyediaan fasilitas kesehatan yang memadai selain penyediaan pembiayaan kesehatan yang mencukupi Perlu dilakukan mapping tentang tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan  untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan Peran pemerintah, pemerintah daerah dan swasta untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan

35 RUANG LINGKUP DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI Bekerja mandiri (praktek perorangan)  dokter umum, dokter spesialis Bekerja dalam institusi/fasilitas kesehatan  Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit  dokter umum dan dokter spesialis

36 FUNGSI DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI Pada pelayanan primer  dokter umum, berfungsi sebagai gate keeper  pemberi pelayanan kesehatan yang menjadi kontak pertama masyarakat, yang melakukan kendali biaya dan kendali mutu dserta penapis rujukan Pada pelayanan sekunder dan tertier  dokter spesialis, memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan dan rawat inap

37 TANTANGAN DOKTER DALAM MENGHADAPI SJSN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI Dalam era SJSN, Dokter semakin kompetitif Pada awal penyelenggaraan SJSN masih terjadi maldistribusi, kuantitatif kurang Harus memahami pola pembayaran prospektif  kapitasi, INA-CBG’s Kualitas pelayanan menjadi salah satu upaya kendali mutu  pelayanan diberikan sesuai standar Dokter praktek diarahkan untuk praktek dalam klinik atau menjalin kerjasama dengan apotik, laboratorium Pasien yang dilayani hampir semua peserta jaminan kesehatan Bagi dokter pelayanan primer  harus atraktif, agar peserta yang memilih menjadi banyak  kapitasi meningkat

38 Sistem Pembayaran (1) Prospective paymen syatem menjadi pilihan :
dapat mengendalian biaya kesehatan biaya kesehatan mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use Mempermudah administrasi klaim Mendorong provider untuk melakukan cost contaiment

39 Pembayarana Fee For Service di RS (2)
Loket UGD/IRJ Ruang Rawat Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Kuitansi Total Nota Biaya Laboratorium Nota Biaya Rp ……. MR..?? Radiologi Nota Biaya Rp ……. Bedah Pasien Pulang Nota Biaya Rp …….

40 Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs (3)
UNIT REKAM MEDIK Ruang Rawat CODE EXPERT (GROUPER) UGD/IRJ Unit Klaim Kode: Dx/Prosedur: Utama Sekunder Rekam medis Laboratorium Clinical Costing Modelling (CCM) Radiologi Tarif Resume medis Bedah

41 Penutup UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah disahkannya UU BPJS, telah memberi arah konkrit implementasi JK SJSN yang dimulai 1 Januari 2014 Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dengan manfaat yang sama Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip pelayanan kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan berimplikasi pada penyelenggaraan pelayanan di RS

42 PENUTUP KEMENTERIAN KESEHATAN RI Sejak 1 Januari 2014 akan diimplementasikan Jaminan Kesehatan dalam SJSN yang secara bertahap akan mencakup seluruh penduduk Berbagai persiapan telah dilakukan dan meliputi beberapa aspek: fasilitas kesehatan, sistem rujukan, infrastruktur, pembiayaan dan transformasi program dan kelembagaan, regulasi, SDM dan capacity building, Pelayanan kefarmasian dan alkes, dan sosialisasi & advokasi Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan harus siap dengan implementasi Jaminan Kesehatan dalam SJSN Dokter harus memberikan pelayanan yang berkualitas krn ke depan kondisi semakin kompetitif

43 TERIMA KASIH khusus untuk pemateri