PT ASKES (PERSERO) PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Presentasi berjudul: "PT ASKES (PERSERO) PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 PT ASKES (PERSERO) PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Disampaikan Pada Pertemuan RS Pembina Dokter Keluarga PT . Askes (Persero) Cabang Kudus Cepu, 22 September 2010

2 Dasar Hukum PT ASKES PP No. 69 / 1991 UU No. 43/1999 UU No. 2 / 1992
PNS, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan UU No. 2 / 1992 (Asuransi) UU No. 43/1999 PP 28/2003 (Pot. Gj.PNS)/ (Bantuan Premi) PT ASKES Kep Pres RI No. 16 tahun 1994 (tunj. anak ) 2

3 Kantor PT ASKES (Persero)
12 KANTOR REGIONAL 91 KANTOR CABANG 204 KANTOR KABUPATEN / KOTA

4 YANG SEHAT MEMBANTU YANG SAKIT
PRINSIP JPK PT ASKES 1. GOTONG ROYONG/ SUBSIDI SILANG 2. BERSIFAT KOMPREHENSIF 3. PELAYANAN BERJENJANG PRINSIP GOTONG ROYONG YANG SEHAT MEMBANTU YANG SAKIT

5 Berjenjang Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan
Rawat Jalan Tk Pertama (Puskesmas)‏ Rawat Jalan Tk Lanjutan (Poliklinik RS)‏ Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan Rawat Inap Tk. Lanjutan (Rumah Sakit)‏

6 PELAYANAN BERJENJANG 1. Puskesmas /Dokter Keluarga 2. RS Tipe D
3. RS Tipe C 4. RS Tipe B 5. RS Tipe A 6. RS Khusus (dari RS tertinggi yang ada di wilayah domisili peserta) (Prinsip ke RS yang Terdekat dengan Peserta)

7 menyeluruh Promosi Kesehatan Pencegahan Penyakit Pengobatan Pemulihan

8 PROGRAM ASKES SAAT INI PESERTA ASKES SOSIAL PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEJABAT NEGARA PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL PENSIUN PEJABAT NEGARA PENSIUN TNI / POLRI PERINTIS KEMERDEKAAN VETERAN DOKTER PTT BIDAN PTT

9 APA ITU ASKES SOSIAL? Asuransi Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara, PP PNS, PP TNI/Polri, PP Pejabat Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan dan Anggota Keluarga (1 Istri dan 2 orang anak) yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai PP No. 69 tahun 1991 Juga bagi Pegawai Tidak Tetap (dokter & bidan PTT)

10 Kepesertaan Peserta Askes Sosial adalah : Keluarga adalah :
PNS (non PNS Hankam), Penerima Pensiun, Veteran RI, Perintis Kemerdekaan (dengan Keluarganya) Dokter & bidan PTT (tidak termasuk keluarganya) Keluarga adalah : Istri/suami sah Anak kandung/angkat yang sah dengan ketentuan : Maksimal jumlah anak 2 orang Maksimal berusia 21 tahun atau 25 tahun bagi yang masih sekolah/kuliah Belum menikah Belum berpenghasilan / belum bekerja (masih menjadi tanggungan orang tua)

11 Keluarga adalah satu orang Isteri / Suami Yang sah,
Kepesertaan Keluarga adalah satu orang Isteri / Suami Yang sah, Dua Anak Yang sah dari Peserta Yang Mendapat Tunjangan Keluarga Usia Anak : maksimum 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan. Jika masih sekolah atau kuliah, melampirkan surat keterangan kuliah hingga usia 25 tahun

12 KARTU ASKES BARU TAMPAK DEPAN LOGO ASKES NOMOR KARTU PESERTA
NAMA PESERTA TANGGAL LAHIR PESERTA BARCODE TAMPAK BELAKANG PANDUAN UNTUK PESERTA

13 Tambah Anggota Keluarga Perubahan Golongan/Pensiun Meninggal Dunia
Registrasi dan Mutasi Pindah Kerja Tambah Anggota Keluarga Perubahan Golongan/Pensiun Meninggal Dunia Pindah PPK Tingkat Pertama Kartu Askes Hilang/Rusak (syarat-syarat sesuai buku pedoman bagi peserta Askes Sosial)

14 Hak Peserta Memperoleh Kartu Askes Memperoleh Pelayanan
Memperoleh Informasi Menyampaikan Keluhan

15 Kewajiban Peserta Memberikan data Identitas diri
Membayar Premi (dipotong dari Gaji Pokok) Memberikan data Identitas diri Berperan aktif mengetahui dan mentaati peraturan dan prosedur pelayanan Askes Menjaga agar Kartu Askes tdk rusak, hilang dan dimanfaatkan oleh yg tdk berhak

16 FASILITAS KESEHATAN YANG MELAYANI PESERTA ASKES
PUSKESMAS DOKTER KELUARGA RUMAH SAKIT PEMERINTAH RUMAH SAKIT SWASTA (KERJASAMA) UPTD/PMI APOTEK OPTIK

17 PELAYANAN YANG DIJAMIN ASKES
PELKES TINGKAT PERTAMA (PKM) PELKES TINGKAT LANJUTAN (RS) IGD PERSALINAN TRANFUSI DARAH OBAT SESUAI DPHO ALAT KESEHATAN (Sebagai Pelengkap) TINDAKAN MEDIS CUCI DARAH (Hemodialisa) CANGKOK GINJAL DAN ESWL PENUNJANG DIAGNOSTIK

18 Pelayanan Rawat Jalan di Puskesmas / dokter keluarga
Membawa Kartu ASKES Asli saja … Pelayanan yang diberikan : Periksa dan nasihat dokter/paramedis Tindakan medis Periksa Laboratorium Imunisasi, periksa hamil Pelayanan KB Pemberian obat Pemberian Rujukan

19 Pelayanan di Rumah Sakit
Emergency Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Rawat Inap

20 Tidak perlu mengurus surat rujukan deh…!!!
Pelayanan Emergency Tidak perlu mengurus surat rujukan deh…!!! Cukup menunjukkan Kartu ASKES Pelayanan Yang diberikan : Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter Pemeriksaan penunjang diagnostik Tindakan Medis Pemberian obat dan pelayanan darah

21 Pelayanan Rawat Jalan Tk. Lanjutan
Jangan lupa membawa: Kartu ASKES Asli Surat Rujukan dari Puskesmas/Dokkel Pelayanan Yang diberikan : Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter Pemeriksaan penunjang diagnostik Tindakan Medis Pemberian obat Pemberian rujukan

22 Untuk mengurus Surat Jaminan Perawatan
Serahkan : Kartu ASKES Asli Srt Perintah Rwt Inap Untuk mengurus Surat Jaminan Perawatan Pelayanan Rawat Inap Pelayanan Yang diberikan : Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter Pemeriksaan penunjang diagnostik Tindakan Medis Pemberian obat Pemberian rujukan

23 Kelas Perawatan RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/ SWASTA
YG BEKERJASAMA DGN PT.ASKES PNS + PENSIUN GOLONGAN I & II : KELAS 2 GOLONGAN III & IV : KELAS 1 PENSIUN PRADA s/d SERKA : KELAS 2 PENSIUN LETDA s/d JENDRAL : KELAS 1 PERINTIS KEM : KELAS 1 VETERAN : KELAS 1

24 PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT
SJP (Surat Jaminan Pelayanan), diurus dalam 3 x 24 jam Bila dirawat di Kelas yang lebih tinggi dari HAK-NYA, selisih biaya yang timbul menjadi beban peserta. Bila memerlukan perawatan Luar Propinsi, dirujuk disertai legalisasi dan Surat Pengantar dari PT. Askes setempat.

25 PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN
OBAT BIASA OBAT KHUSUS LAIN ANTIBIOTIKA DPHOT OBAT KHRONIS OBAT SITOSTATIKA Bisa langsung ke Apotek Legalisasi Petugas Prosedur Protokol Terapi Surat Ket. Dokter Khusus Pengambilan obat di : Apotek PPK Instalasi Farmasi RS

26 Pelayanan Persalinan Persalinan anak pertama dan kedua (memperhitungkan jml anak hidup) Penyakit akibat gangguan kehamilan dan persalinan anak ketiga dst. tidak dijamin oleh PT. Askes Persalinan Dokter/Bidan PTT tidak dijamin Bila dilakukan di PPK luar PT. Askes, Peserta membayar dahulu kemudian diklaim ke PT. Askes, penggantian sesuai ketentuan

27 PELAYAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT
TRANFUSI DARAH DARI UPTD/PMI Surat permintaan darah dari dokter yang merawat yang dilegalisasi oleh PT. Askes FC. Kartu Askes

28 Pelayanan Obat Di Apotek/IFRS Kerjasama
Berdasarkan DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat) SJP (Surat Jaminan Pelayanan) Obat Khusus dengan PROTOKOL THERAPY yang DILEGALISASI PT. Askes Pelkes Tk. I, obat langsung dari PKM atau Apotek Kerjasama

29 Lanjutan OBAT Sesuai ketentuan dan jenis obat yang ada dalam DPHO
Penulisan obat nama generik atau brand name Aturan Restriksi dan jumlah maksimal pemberian Bila diluar ketentuan DPHO -- iur biaya peserta RS menjamin penulisan resep DPHO Obat Rajal untuk 3 hari, kronis 1 bulan Obat Rinap dengan sistem ODDD

30 Pelayanan lainnya 1. Prothese gigi (1 kali dalam 2 tahun)
Untuk Peserta dan Anggota Keluarga 1. Prothese gigi (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp ,- 4. Kacamata (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp ,- 2. Alat bantu dengar (1 kali dalam 5 tahun ) Max Rp ,- 5. Pen dan screw (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp ,- 3. Prothese alat gerak (1 kali dalam 2 tahun atas indikasi medis)Rp ,- 6. IOL max Rp ,-

31 Pelayanan Kacamata Untuk Peserta&Anggota Keluarga, paling cepat 2 tahun Resep dari dr spesialis mata di RS yg bekerjasama berdasar Rujukan Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta terdaftar Kacamata diambil di Optik yang ditunjuk Penggantian maksimal Rp ,-

32 Gigi Palsu Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun
dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta Nilai Ganti Maksimum : Rahang atas & bawah Rp ,- Rahang atas atau bawah saja Rp ,- 1 – 8 gigi Rp ,- 9 – 16 gigi Rp ,- Pengajuan klaim : PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS JL. BHAKTI No.50 KUDUS

33 perorangan kpd PT ASKES Tempat peserta terdaftar
Protesa Alat Gerak Untuk Peserta& Anggota Keluarga paling cepat 2 tahun Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES Tempat peserta terdaftar Nilai ganti maksimal Rp ,-

34 Alat Bantu Dengar Nilai Ganti Maksimum Rp. 1.000.000,- Resep
Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES Tempat peserta terdaftar Nilai Ganti Maksimum Rp ,- Resep berasal dari Dr. spesialis THT berdasar rujukan Untuk Peserta & Anggota Kelrga, Plg cepat 5 tahun

35 Pen dan Screw Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya
Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES tempat peserta terdaftar Nilai Ganti Maksimal Rp ,- per kasus/ 2 THN

36 Implant Lain Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya
Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES tempat peserta terdaftar Nilai Ganti Maksimal Rp ,- per kasus Contoh ; sendi/tulang panggul, dsb.

37 SYARAT PENGGANTIAN BIAYA (Reimbursement)
KUITANSI ASLI BERMATERAI CUKUP RESEP/SURAT KETERANGAN DARI DOKTER AHLI YANG DILEGALISASI PT. ASKES MENUNJUKKAN KARTU ASKES/FC KARTU ASKES UNTUK KACAMATA BISA LANGSUNG DIPEROLEH DI OPTIK KERJASAMA

38 IUR BIAYA ??? Adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan
Besaran iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes (Persero) dg fasilitas kesehatan yang bekerjasama dg PT. Askes (Persero) Informasi mengenai iur biaya dan besaran yang dibayar oleh peserta dapat ditanyakan kpd Askes Center di RS atau kantor Askes setempat

39 MOBILE CUSTOMER SERVICE
INFORMASI / KELUHAN ??? KANTOR PT ASKES ASKES CENTER HOTLINE SEVICES MOBILE CUSTOMER SERVICE TOLL FREE A S K E S ( )

40 Health Insurance Specialist
terima kasih