DENGAN SISTEM ONLINE MELALUI THIRD PARTY ADMINISTRATION (TPA)

Presentasi berjudul: "DENGAN SISTEM ONLINE MELALUI THIRD PARTY ADMINISTRATION (TPA)"— Transcript presentasi:

1 DENGAN SISTEM ONLINE MELALUI THIRD PARTY ADMINISTRATION (TPA)
PROSEDUR PEMELIHARAAN KESEHATAN DIVISI SISTEM SDM 2014 DENGAN SISTEM ONLINE MELALUI THIRD PARTY ADMINISTRATION (TPA) 25 NOV 2014

2 2. Service Level Agreement dengan Menteri Keuangan.
LATAR BELAKANG 1. Surat Edaran Menteri BUMN No SE /MBU/2008. 2. Service Level Agreement dengan Menteri Keuangan. 3. PROGRAM PEMERINTAH UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN dan UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS (Slide 5) 4.Regulasi Kesehatan PLN

3 Surat Edaran Menteri BUMN Nomor 01/MBU/2008
BACK

4 MENINDAK LANJUTI SLA MENTERI KEUANGAN
Service Level Agreement (SLA) dengan MenKeu Menurunkan target subsidi hingga Rp 135 Triliyun dari tahun 2012 s.d 2016, salah satunya efisiensi non fuel PLN 1% per tahun termasuk didalamnya biaya kesehatan. BACK

5 Badan Hukum yang dibentuk untuk penyelenggaraan program jaminan sosial
PROGRAM PEMERINTAH UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN dan UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS KEPESERTAAAN WAJIB BPJS Badan Hukum yang dibentuk untuk penyelenggaraan program jaminan sosial BPJS KESEHATAN Menyelenggarakan Program 1. Jaminan Kesehatan BPJS KETENAGAKERJAAN Menyelenggarakan program: Jaminan Kecelakaan, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun, Jaminan Kematian. BACK

6 AGENDA Lampiran Pertama dan Kedua Addendum PKB tahun 2010 – 2012
REGULASI KESEHATAN Lampiran Pertama dan Kedua Addendum PKB tahun 2010 – 2012 Pemeliharaan Kesehatan melalui Third Party Administration (TPA) Madical Advisory Board Prosedur Perawatan Kesehatan

7 MANFAAT /FUNGSI UTAMA TPA (Source : wikipedia)
THIRD PARTY ADMINISTRATION MANFAAT /FUNGSI UTAMA TPA (Source : wikipedia) Sebuah Institusi yang memproses klaim kesehatan dan administrasi biaya perawatan kesehatan yang menghubungkan antara penyedia layanan kesehatan / Provider (seperti RS, Puskesmas dan Apotek) dengan Pihak yang membayar (Payer); Kaitan TPA dan BPJS bahwa : Memiliki Sistem Administrasi Kesehatan; Data medical record Peserta; Menghitung selisih antara Claim BPJS dengan tagihan provider (Claim on Top); Manfaat lain : Memiliki peta pola penyakit sebagai dasar tindakan preventif; Menyelenggarakan pengelolaan kesehatan yang efektif, efisien dan rasional;

8 KESIMPULAN : Pegawai, Pensiun dan Keluarga yang Ditanggung, dengan adanya TPA maupun BPJS tetap mendapatkan pelayanan kesehatan seperti yang berlaku saat ini. Dan pelayanan kesehatan dengan adanya KPS tetap sama hanya dari Manual ke Online

9 Konsep Dasar Pelayanan TPA
Provider Kesehatan : Klinik, Rumah Sakit, Laboratorium, Dokter Pegawai, Pensiunan Dan Keluarga PT PLN (Persero) Obat / Apotek Mengintegrasikan Peserta (Member), Perseroan (Payor) dengan Penyedia Layanan Kesehatan (Provider), Apotek dalam sebuah jaringan untuk pemrosesan klaim medis yang efisien, akurat dan terkontrol.

10 Sistem Administrasi Kesehatan
Infrastruktur Jaringan terminal EDC/Web Portal di setiap provider (berfungsi sebagai sistem otorisasi dan verifikasi keabsahan data peserta) Pengelolaan data Claim secara Online Web Portal untuk Case Monitoring Member Card terstandarisasi (seperti kartu atm) Tenaga Medis yang Professional Layanan Call Center 24 Jam support dengan personil medis terlatih Agen call center dan agen case monitoring. Jaringan provider kesehatan se-Indonesia

11 SISTEM PEMELIHARAAN KESEHATAN TPA
: Proses Data : Proses Penagihan

12 Member Card & EDC / Web Portal
Magnetic Stripe Card/ Smart Card Mesin EDC memanfaatkan teknologi infrastuktur kartu kredit untuk memberikan layanan verifikasi & validasi data 24 jam secara real time dan online. Pengambilan Kartu PLN Sehat di Kantor Induk Masing-masing

13 PENJELASAN KARTU Bagian Depan Nomor Kartu : No. Kepesertaan
Nama Peserta : ex. Margareth Jenis Kelamin : ex. Pria / Wanita Tanggal Lahir : ex. 29 Maret 1959 Nomor Peserta : ex Z-000 Z-000 untuk Pegawai / Pensiunan Z -101 untuk Keluarga yang ditanggung (Suami/Istri) Z -201 untuk Keluarga yang ditanggung (Anak ke-1) Z -202 untuk Keluarga yang ditanggung (Anak ke-2) Z -203 untuk Keluarga yang ditanggung (Anak ke-3)

14 PENJELASAN KARTU Bagian Belakang
No. Telp yang bisa dihubungi sebagai HELPDESK PT PLN (Persero) Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Telp : Widyastuti Elisabeth : Eka Kania : AdMedika Helpline 24 Hours Telp : Fax :

15 JUMLAH PENGGESEKAN KARTU
Rawat Jalan ke dr. Umum/ Spesialis, Apotek, Laboratorium, Hemodialisa, maka penggesekan kartu 2 X (dua kali) Rawat Inap ke Rumah Sakit, maka penggesekan kartu 1 X (satu kali) yang satunya menandatangani jaminan/biaya Untuk Penggesekan yang kedua maka peserta harus tanda tangan di struknya

16 Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan Dokter Umum Poliklinik PLN
Contact Us (Petugas) Tidak Disetujui Telp Fax Pendaftaran Disetujui Struk Pendaftaran Pelayanan Pemeriksaan dr. Umum/Poliklinik Resep Obat ke Apotek Rujukan ke dr. Spesialis Rujukan ke Laboratorium Rujukan Rawat Inap Peserta menandatangani Struk Pengesahan Pengesahan Bagian Kasir Peserta menerima : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Resep Obat c. Surat Rujukan Pemeriksaan dokter umum selesai, Kepulangan Peserta

17 Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan oleh Dokter Umum Poliklinik PLN
Proses Pendaftaran Peserta harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran: Kartu PLN Sehat (KPS) Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Kartu Identitas Lain Petugas Pendaftaran menggesek KPS pada terminal EDC, dan data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil : Apabila data sesuai/disetujui maka Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran (LoA) Apabila data tidak disetujui/ditolak, Petugas akan menghubungi Call Centre AdMedika Peserta mendapat pelayanan kesehatan, selanjutnya antara lain mendapatkan : Resep Obat Surat Rujukan ke Dokter Spesialis Surat Rujukan ke Laboratorium Surat Rujukan Rawat Inap Proses Pengesahan Petugas melakukan pengesahan dengan menggesek KPS di terminal EDC serta memasukkan Kode Diagnosa dan Biaya pemeliharaan kesehatan, selanjutnya mencetak Struk Pengesahan (LoC) Peserta menandatangani biaya pemeliharaan kesehatan pada Struk Pengesahan (LoC). Peserta pulang setelah selesai melakukan pemeriksaan rawat jalan ke dokter Umum Poliklinik dengan mendapatkan : Struk Pengesahan (LoC) Surat Rujukan

18 Prosedur Peserta Rawat Jalan Pengambilan Obat di Apotek
4 Prosedur Peserta Rawat Jalan Pengambilan Obat di Apotek Contact Us (Petugas) Tidak Disetujui Pendaftaran Telp Fax Disetujui Struk Pendaftaran Pelayanan Petugas mempersiapkan Obat Peserta menandatangani Struk Pengesahan Proses Pengesahan Bagian Kasir Kepulangan Peserta Peserta Boleh Pulang

19 Prosedur Peserta Rawat Jalan Pengambilan Obat di Apotek
Pendaftaran Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang di tanggung (Peserta) yang memerlukan pengambilan Obat di Apotek dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran: Kartu PLN Sehat (KPS) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain; Resep Obat (asli) disertai Struk Pengesahan dari Dokter Umum/dr. Spesialis/Poliklinik/Rumah Sakit. Petugas Pendaftaran akan menggesek KPS dan memasukkan Kode Perawatan pada terminal EDC, dan data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil: Apabila data sesuai/disetujui maka Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran; Apabila data tidak disetujui/ditolak maka Petugas harus menghubungi Call Centre AdMedika dengan nomor telepon atau faximile dan diberikan Struk Penolakan. Petugas mempersiapkan obat sesuai resep Proses Pengesahan Petugas akan menghitung biaya obat dan melakukan proses pengesahan dengan menggesek KPS di terminal EDC dengan memasukkan Kode Diagnosa dan Biaya-biaya Data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre; Peserta akan diberikan Struk Pengesahan yang harus ditandatangani disertai pemberian obat atau copy resep. Peserta Boleh Pulang

20 Prosedur Peserta Rawat Jalan Pemeriksaan Laboratorium
Contact Us (Petugas) Tidak Disetujui Telp Fax Pendaftaran Disetujui Struk Pendaftaran Pemeriksaan Laboratorium dan Perhitungan Biaya Pelayanan Peserta menandatangani Struk Pengesahan Proses Pengesahan Bagian Kasir Kepulangan Peserta Peserta Boleh Pulang

21 Prosedur Peserta Rawat Jalan Pemeriksaan Laboratorium
Pendaftaran Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang di tanggung (Peserta) yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran: Kartu PLN Sehat (KPS) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain; Rujukan ke Laboratorium (asli) disertai dengan Struk Pengesahan dari Dokter Umum/dr. Spesialis/ Poliklinik/Rumah Sakit. Petugas Pendaftaran akan menggesek KPS dan memasukkan Kode Perawatan pada terminal EDC, dan data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil : Apabila data sesuai/disetujui maka Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran; Apabila data tidak disetujui /ditolak maka Petugas akan menghubungi Call Centre AdMedika dengan nomor telepon atau faximile dan diberikan Struk Penolakan. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan rujukan Proses Pengesahan Petugas akan menghitung biaya laboratorium dan melakukan proses pengesahan dengan menggesek KPS di terminal EDC dengan memasukkan Kode Diagnosa dan Biaya-biaya. Data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre; Peserta akan diberikan Struk Pengesahan yang harus ditandatangani Peserta dan hasil laboratorium. Peserta Boleh Pulang dan kembali ke Dokter yang memberikan rujukan

22 Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan dokter Spesialis RS
Contact Us (Petugas) Tidak Disetujui Telp Fax Pendaftaran Menyerahkan : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Surat Rujukan c. KPS dan data identitas Disetujui Resep Obat ke Apotek Rujukan untuk kontrol ulang Rujukan ke Dokter Spesialis lain Rujukan Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Rujukan Rawat Inap Pemeriksaan dr. Spesialis Pelayanan Peserta menandatangani Struk Pengesahan Penesahan Bagian Kasir Pemeriksaan dokter spesialis selesai, Peserta yang mendapat pengantar rujukan dari dokter spesilalis untuk HarKes Lanjutan ke Rumah Sakit Mitra Kerja PLN tidak perlu ada pengantar atau rujukan tambahan dari dokter PLN. Peserta menerima : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Resep Obat c. Surat Rujukan Kepulangan Peserta

23 Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit Mitra Kerja PLN
Proses Pendaftaran Peserta harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran: Struk Pengesahan (LoC) dari Dokter Umum Poliklinik PLN Kartu PLN Sehat (KPS) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Identitas Lain Surat Rujukan (asli) disertai dengan Struk Pengesahan dari Dokter Umum Poliklinik/dr. Spesialis/Rumah Sakit Petugas Pendaftaran akan menggesek KPS pada terminal EDC, dan data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil : Apabila data sesuai/disetujui, Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran (LoA) Apabila data tidak disetujui/ditolak, Petugas akan menghubungi Call Centre AdMedika Peserta mendapat pelayanan kesehatan, selanjutnya antara lain mendapatkan Resep Obat Rujukan untuk kontrol ulang Rujukan ke Dokter Spesialis lain Rujukan Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Rujukan Rawat Inap Proses Pengesahan Petugas melakukan pengesahan dengan menggesek KPS di terminal EDC serta memasukkan Kode Diagnosa dan Biaya pemeliharaan kesehatan, selanjutnya mencetak Struk Pengesahan (LoC) Peserta menandatangani biaya pemeliharaan kesehatan pada Struk Pengesahan (LoC). Peserta pulang setelah selesai melakukan pemeriksaan rawat jalan ke dokter Spesialis dengan mendapatkan : Struk Pengesahan (LoC) Resep Obat (jika diperlukan) Surat Rujukan (jika diperlukan) Peserta yang mendapat pengantar rujukan dari Dokter Spesilalis untuk Pemeliharaan Kesehatan Lanjutan ke Rumah Sakit Mitra Kerja PLN tidak perlu meminta pengantar atau rujukan tambahan dari Dokter PLN.

24 Prosedur Pemeriksaan Rawat Jalan ke Dokter Spesialis
Rumah Sakit Mitra Kerja RUMAH SAKIT MITRA KERJA (DILANGGAN) KLINIK PLN PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS PENDAFTARAN APOTEK Peserta dirujuk oleh Dokter Umum Poliklinik ke Dokter Spesialis RS dilanggan Menyerahkan : a. Struk Pengesahan (LoC) b. Surat Rujukan c. KPS dan data identitas Resep Obat ke Apotek Peserta dirujuk : *) Kontrol ulang Ke Dokter Spesialis lain Pemeriksaan Penunjang *) Rujukan dibuat secara tertulis tidak boleh lisan Peserta dirujuk : *) Rawat Inap

25 Prosedur Peserta Rawat Inap/Melahirkan
Contact Us (Petugas) Tidak Disetujui Telp Fax Pendaftaran Disetujui Surat Jaminan RI Sementara & Surat Pernyataan dari Pasien Laporan Medis Awal Masa perawatan Case Monitoring berjalan Menjalani Perawatan Kepulangan Peserta Surat persetujuan biaya RI (Form F) ditandatangani oleh Peserta Tagihan akhir dan ringkasan medis

26 Prosedur Peserta Rawat Inap/Melahirkan
Pendaftaran Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang di tanggung (Peserta) yang memerlukan Rawat Inap di Rumah Sakit dilanggan harus membawa/menunjukkan ke Bagian Pendaftaran: Kartu PLN Sehat (KPS) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Identitas Lain; Rujukan Rawat Inap (asli) disertai dengan Struk Pengesahan dari Dokter Umum/dr. Spesialis/Poliklinik/Rumah Sakit. Petugas Pendaftaran akan menggesek KPS dan memasukkan Kode Perawatan pada terminal EDC, dan melakukan: Mengisi tujuan perawatan Rawat Inap/melahirkan; Diagnosa medis awal; Menyiapkan dan mengirim formulir Laporan Medis Awal ke AdMedika dalam waktu 1x24 Jam. Data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre dengan hasil : Apabila data sesuai/disetujui maka Peserta akan diberikan Struk Pendaftaran, merujuk Peserta ke Ruang Perawatan, Peserta menandatangani Surat Pernyataan dan AdMedika memberikan Surat Jaminan Rawat Inap sementara; Apabila data tidak disetujui /ditolak maka Petugas akan menghubungi Call Centre AdMedika dengan nomor telepon atau faximile dan diberikan Struk Penolakan.

27 Prosedur Peserta Rawat Inap/Melahirkan
Peserta menjalani perawatan kesehatan Rawat Inap, PLN beserta AdMedika melakukan pemantauan atau Case Monitoring yang meliputi: Klarifikasi Identitas Peserta (Nama Pasien Penanggung, benefit perawatan); Memberikan konfirmasi Medis, konfirmasi biaya, persetujuan tindakan dan biaya; Klarifikasi Kelas Rawat Inap apakah sudah sesuai/tidak, apakah ada kenaikan kelas (Rumah Sakit membuat Surat Pernyataan) dan Penjaminan; Diagnosa dan tindakan. Kepulangan Peserta Petugas Rumah Sakit melakukan konfirmasi ke Call Centre AdMedika (proses maksimal 45 menit) melalui telepon, faximile atau Resume Medis; Rincian biaya akhir perawatan/total billing; Rincian obat yang diberikan; Rincian tes penunjang/diagnostik yang dilakukan. Melakukan proses pengesahan dengan menggesek KPS di terminal EDC dengan memasukkan Kode Diagnosa Penyerta dan biaya-biaya lain data tersebut akan masuk ke AdMedika Data Centre; Peserta harus membayar langsung jika terjadi selisih biaya perawatan; Peserta wajib menandatangani Surat Persetujuan Biaya Rawat Inap asli (Formulir F). Peserta Boleh Pulang dengan membawa obat dan rujukan Kontrol (bila diperlukan)

28 Rujukan + Struk Pengesahan
Rujukan dari Dr Umum ke Spesialis 7 hari Rujukan Hemodialisa dari dr Spesialis 30 hari, untuk hemodialisa hanya fotocopy rujukan dokter + Struk pengesahan/ LoC ( misal 1 minggu 2 kali maka di fotocopy 8 kali.) Rujukan terapi di fotocopy sesuai rekomendasi dokter Rujukan kontrol ulang di fotocopy sesuai rekomendasi dokter

29 Restitusi / Reimbursmen
1. Penyerahan Kwitansi Berobat PT PLN (persero) Nama_Unit qq Nama_Pegawai – NIPEG Pengobatan atas nama Pasien – isteri / anak Pegawai Lima ratus ribu rupiah ,00 Jakarta, 20 Juni 2014 dr. Parida Agustinus Sp. JP 012/KW212-1/2014 Pengobatan atas nama Pasien – isteri / anak Pensiunan 2. Mengisi Formulir Permohonan Restitusi Kesehatan

30 2. Mengisi Formulir Permohonan Restitusi Kesehatan

31 SOP Emergency IGD NON MITRA KERJA RAWAT JALAN Restiitusi RAWAT INAP Mobilisasi Pasien Peserta Langsung Masuk IGD IGD MITRA KERJA RAWAT JALAN *) RAWAT INAP *) catatan: * ) Mengikuti SOP Rawat Jalan dan Rawat Inap Mitra Kerja

32 SOP Emergency Non Mitra Kerja
Peserta bisa berobat langsung ke Instalasi Gawat Darurat baik di Mitra Kerja maupun Non Mitra kerja; Apabila peserta ke Instalasi Gawat Darurat Non Mitra Keja maka untuk Layanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap diberikan dengan metode Restitusi. Apabila peserta dalam layanan rawat inap mau di pindahkan ke RS Mitra Kerja, maka dilakukan mobilisasi pasien Untuk Peserta ke Instalasi Gawat Darurat Mitra Keja maka untuk Layanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap seperti SOP rawat jalan dan sop rawat inap

33 Ketentuan Pelayanan Kesehatan
SOP Emergency di Mitra Kerja dilanggan Peserta berobat langsung melalui Unit Gawat Darurat; Setelah mendapatkan layanan kesehatan Gawat Darurat, Peserta menunjukan Kartu PLN Sehat, Kartu Identitas ke Petugas Pendaftaran; Petugas Pendaftaran akan melakukan Proses dengan menggesek Kartu PLN Sehat di Mesin EDC; Peserta mendapatkan 1 Struk Pendaftaran (Letter of Autorization/LoA) dari Rumah Sakit; Untuk selanjutnya apabila Peserta Rawat Jalan/Rawat Inap mengikuti SOP Rawat Jalan ataupun Rawat Inap.

34 SOP KARTU HILANG DAN RUSAK
Membuat laporan tertulis kehilangan / kerusakan kartu PLN Sehat melaporkan kepada Pengelola kesehatan Unit / Unit Induk Pengelola Kesehatan Unit Induk: Memproses penggantian kartu ke PLN Pusat Pengelola Kesehatan Kantor Pusat Memproses penggantian kartu ke Admedika Menindaklanjuti Proses penggantian kartu sesuai SLA

35 Daftar Provider Provider NTT
Provider Jakarta, Jabar-Banten, Jateng, Jatim, Bali, NTB dan NTT Pembukaan Zona untuk yang sudah Go Live Pulang dari Rawat Inap tidak perlu menunggu konfirmasi dari AdMedika

36 Alamat Web PLN Sehat Saat ini : http://plnsehat.wordpress.com
Sedang dalam Proses : - buka web : - Cari : plnsehat.wordpress.com User : Nama Pegawai/Pensiunan password : No.Induk Pegawai ( NIP )

37 Info Lebih Lanjut PT PLN (Persero) Telp : 021 7252825 Bakhtiar :
AdMedika Helpline 24 Hours Telp : Fax : Widyastuti Elisabeth : HP : Bakhtiar : HP : Ida Bagus Karang Ardika HP : Ika Frida Putri HP :

38