KONSEP DOKUMENTASI By : Maimunah. R, SST.

Presentasi berjudul: "KONSEP DOKUMENTASI By : Maimunah. R, SST."— Transcript presentasi:

1 KONSEP DOKUMENTASI By : Maimunah. R, SST

2 Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu ;
document satu atau lbh lmbar kertas resmi, dalam bahasa Indonesia dokumentasi semua warkat asli/catatan otentik yg dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

3 Tujuan Dokumentasi Sebagai sarana komunikasi ; mencegah terjadinya pengulangan informasi bagi pasien maupun anggota tim kesehatan, mencegah tumpang tindihnya informasi. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat ; dapat dijadikan alat untuk melindungi nakes dlm menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pely. Yg diterima.

4 3. Sebagai sarana informasi statistik ; data statistik yg tercantum dalam dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yg akan datang. 4. Sebagai sarana pendidikan ; membantu peserta didik/mahasiswa bid. Kes yg lain untuk mendapatkan pengetahuan. 5. Sebagai sumber data penelitian ; melalui kegiatan penelitian, diharapkan akan tercipta suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman, efektif dan etis.

5 6. Sebagai jaminan kualitas pely. Kes 7
6. Sebagai jaminan kualitas pely. Kes 7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan.

6 Fungsi Dokumentasi Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

7 Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan 1
Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan 1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan 2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas. 3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya). 4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

8 5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, dan lain-lain. 6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi. 7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang. 8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.

9 Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik 1
Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik 1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas. 2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan 3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi.

10 Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi 1
Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi 1. Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar. 2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan. 3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. 4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.

11 5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah terhapus). 6. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang. 7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada.

12 Aspek Legal dalam Dokumentasi
legal, sah adalah disahkan menurut hukum Kesalahan adalah kerugian individu yg dapat diberikan ganti rugi menurut hukum Kelalaian adalah kegagalan menjalankan perawatan dengan baik/ wajar Malpraktik adalah kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yg harus dijalankan oleh seseorang.

13 e. Standar kebidanan adalah standar prilaku asuhan kebidanan yang harus dipatuhi oleh seorang bidan profesional f. Kewajiban adalah tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar pelayanan guna melindungi org lain dari risiko gangguan yang tidak wajar g. Pelanggaran adalah kegagalan untuk menjalankan kewajiban h. Kelalaian kausal adalah kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang

14 Lianilitas adalah keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gangguan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi j. Ganti rugi, denda adalah sejumlah uang yang diminta melalui pengadilan oleh klien/pasien yg disebabkan kelalaian org lain (bidan).

15 Beberapa pedoman yang harus diikuti oleh bidan, agar pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal secara hukum yaitu ; Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg mungkin akan melibatkan para bidan Bidan harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yg telah diberikan secara tepat dan akurat Bidan harus memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan secara rinci.

16 Manfaat Dokumentasi Kebidanan 1
Manfaat Dokumentasi Kebidanan 1. Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi. 2. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.

17 3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb. 4. Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.

18 5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ). 6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ). 7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan

19 Aspek Administrasi dokumentasi bermanfaat sbg sebuah catatan, karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data askes. Aspek Hukum dokumentasi bermanfaat sbg alat pembuktian yg sah, dlm rangka menegakkan hukum dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan berlangsung.

20 Aspek Pendidikan suatu berkas catatat bermanfaat untuk mendukung kegiatan pembelajaran, menyangkut data/informasi ttg kronologis perkmbangan pely. Kebidanan yg tlh diberikan kpd pasien. Aspek Penelitian sebagai penyedian data untuk keperluan penelitian

21 Aspek Ekonomi suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yg harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan. Aspek Manajemen catatan yg lengkap dan disimpan dgn baik menunjukkan adanya manajemen data yg baik.

22 Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu : I
Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu : I. Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.

23 Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

24 Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

25 Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam

26 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

27 ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu : 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu

28 3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi

29 Flow sheet /checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

30 Flow sheet yang biasanya dipakai adalah :
Catatan klinik Catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam Catatan pengobatan Catatan harian tentang asuhan keperawatan

31 Ada beberapa model pendokumentasian yaitu:
model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks Komputer.

32 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

33 Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a
 Komponen  Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. Data Dasar  1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa

34 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

35 b. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa : mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.

36 Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.

37 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

38 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut

39 c. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang

40 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan Perencanaan awal terdiri dari 4 ( empat ) bagian : Diagnostik Usulan terapi Pendidikan klien Catatan perkembangan

41 d. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

42 Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi. c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

43 Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. Keuntungan 1)
Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR  a. Keuntungan 1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. 3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.

44 4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . 5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. 6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

45 b. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

46 5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

47 SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.

48 Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu : Lembar penerimaan berisi biodata b. Lembar order dokter c. Lembar riwayat medik atau penyakit. d. Catatan bidan e. Catatan dan laporan khusus

49 Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

50 Kerugian Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. Perlkembangan klien sulit di monitor.

51 CBE (Charting By Exception) Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

52 Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

53 Format CBE meliputi : Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) Intervensi flow sheet  Grafik record Catatan bimbingan pasien Catatan pasien pulang Format catatan perawatan (menggunakanformat SOAPIER) Daftar diagnosa Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

54 Keuntungan dan Kerugian penggunaan CBE
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

55 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

56 Kerugian Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

57 KARDEKS Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB .

58 Komponen  a. Data pasien, meliputi : Nama, alamat, status perkawianan. 2) Tanggal lahir. 3) Social security sumber. 4) Agama dan kepercayaan.

59 b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah. c
b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah. c. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi : 1) Perawatan dan pengobatan. 2) Diet. 3) Intravenous therapy. 4) Konsultasi.

60 d. Test Diagnostik, meliputi :
Jadwal. 2) Lengkap dengan hasilnya. e. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

61 Kerugian Diisi tidak lengkap. b. Tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan. c. Tidak up to date. d. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan.

62 KOMPUTER Model pendokumentasian komputerisasi adalah sistem dokumentasi yang mencatat dengan menggunakan tehnologi canggih dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

63 Keuntungan dan Kerugian komputerisasi
Lebih mudah dibaca. 2) Meningkatkan komunikasi antara tim petugas kesehatan. 3) Kemungkinan salah atau kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasien tertentu dibuka dan tidak bisa dimasukkan data bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram.

64 4) Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)
4) Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan). 5) Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana computer. 6) Meningkatkan komunikasi antara tim kesehatan. 7) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

65 Kerugian Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien. 2) Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan perlu latihan khusus. 3) Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat kompuer yang dibutuhkan. 4) Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya. 5) Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat atau unit komputer dan jumlah pasien.

66 Metode Pendokumentasian Metode yg digunakan dalam kebidanan meliputi SOAP (Subjektif, Objektif, assesment, planning), SOAPIER (Subjektif, Objektif, Planning, intervensi/implementasi, Evaluasi dan Revisi), atau SOAPIED (ditambahkan dokumentasi)

67 Subjektif menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data melalui anamnesis dan merupakan ekspresi psien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnostik. Objektif menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan, hasil analisisdan interprestasi objektif dalam suatu identifikasi Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif Diagnosis Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera Planning atau perencanaan, di buat pada saat itu atau yang akan datang. Proses ibi termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien atau tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika ada dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

68 Intervensi adalah pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien. Oleh karena itu, jika pasien mengubah pilihannya, intervensi mungkin juga harus diubah. Evaluasi adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah dilakukan. Ini penting untuk menilai efektifitas asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus penilaian terhadap ketetapan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

69 Revisi adalah komponen evaluasi yang dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dan perubahan tindakan, perubahan dari rencana awal, kolaborasi baru atau rujukan. Dokumentasi , di buat sebagai catatan perkembangan yang menggambarkan urutan kejadian pasien dari masuk pelayanan kesehatan samapi pulang atau pulih.

70 Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart ) pasien
Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)

71 Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan
Tujuh langkah Varney dalam SOAP Subjektif (Varney langkah 1) Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

72 Objektif (Varney langkah 1)
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain

73 Assessment (varney angkah 2, 3, 4)
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif Diagnosis Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera Planning (Varney langkah 5, 6, 7) Pendokumentasian rencana , tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up

74 Jenis -jenis Catatan Perkembangan
SOAPIER Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment SOAPIE Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi SOAPIED Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi. Dokumentasi SOAP Subjektif, Objektif, Assessment, Planning DAR (Data , Action, Respon)

75 SOAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan . Subjektif Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

76 Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan) Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

77 Planning Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data Implementasi Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun Evaluasi Menilai hasil pelaksanaan tindakan Reassessment Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan

78 Pernyataan atau keluhan pasienS : Subjective
Data yang diobservasiO : Objective Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektifA : Analisis Apa yang dilakukan terhadap masalahP : Planning Bagaimana dilakukanI : Implementation Respons pasen terhadap tindakan keperawatanE : Evaluation Apakah rencana akan dirubahR : Revised

79 SOAPIE Subjektif Objektif Assessment
Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X” Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan) Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

80 Planning Implementasi Evaluasi
Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data Implementasi Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun Evaluasi Menilai hasil pelaksanaan tindakan

81 SOAPIED Subjektif Objektif Assessment
Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X” Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan) Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

82 Planning Implementasi Evaluasi Dokumentasi
Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data Implementasi Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun Evaluasi Menilai hasil pelaksanaan tindakan Dokumentasi Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan

83 Sistem pengumpulan data rekam medik RS, Puskesmas, BPS Sesuai dengan penjelasan UU No. 29( tahun 2004 ttg praktik kedokteraan, pasal 46 ayat 1, rekam medik adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg diberikan kpd pasien.

84 Tujuan penyelengaraan rekam medik menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pely. Kesehatan.

85 Seperti halnya manfaat dokumentasi, relkam medik pasien ini mempunyai beberapa manfaat, antara lain ; Pengobatan pasien Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit. 2. Peningkatan kualitas pelayanan Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan.

86 3. Pendidikan dan penelitian Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Yang bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian. 4. Pembiayaan Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan / bukti pembiayaan kpd pasien.

87 5. Statistik Kesehatan melalui data dari rekam medik dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jmlh penderita penyakit tertentu. 6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik pely. kesehatan.

88 Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di Institusi adalah sbb ;
Penerimaan pasien Pencatatan (Recording) Pengolahan data medis Penyimpanan berkas rekam medik Peminjaman berkas rekam medik

89 Sistem pengumpulan data rekam medik
rumah sakit Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di RS : catatan medis umum, formulir rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, mis : kejadian AIDS.

90 Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jmlh pasien yang dirawat, jmlh pasien yang pulang, jmlh pasien yg meninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang kekurangan obat, alat dan petugas.

91 Catatan medis ttg pasien terbagi menjadi 2 bagian
Catatan medis ttg pasien terbagi menjadi 2 bagian. - Catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan,catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan ini disusun dalam bentuk pernyataan singkat (Checklist).

92 Catatan Pengamatan lanjutan selama dirawat.
Catatan ini meliputi catatan harian pasien yang dibuat dokter dan catatan harian pasien yg dibuat bida/ perawat. Catatan ttg ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi orang tua/ keluarga pasien dan Nakes yg memberikan perawatan lanjutan.

93 Kegiatan pelayanan Rekam Medik di RS yg Pertama ad penerimaan pasien
Kegiatan pelayanan Rekam Medik di RS yg Pertama ad penerimaan pasien. Penerimaan pasien di RS ada dua cara yaitu pasien rawat jalan dan rawat inap. yang kedua Pencatatan (Recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem penomoran. Sistem penomoran ini meliputi nomor serimpasien, unit kunjungan pertama pasien dan seri unit kunjungan.

94 Yang ketiga ad pengolahan data
Yang ketiga ad pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi. Yang keempat ad penyimpanan (Filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik yaitu secara sentralisasi dan desentralisasi.

95 Data penyimpanan sentralisasi : berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap, gawat darurat Data penyimpanan desentralisasi : berkas rawat jalan, inap, dan gawat darurat disimpan di unit masing2.

96 Yang kelima ad pengambilan/ peminjaman berkas
Yang kelima ad pengambilan/ peminjaman berkas. Berkas harus dikembalikan tepat waktu untuk menghindari hilangnya data.

97 2. Sistem pengumpulan data rekam medik Puskesmas Pada dasarnya sistem pendokumentasian puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian RS. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan BPS tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku RM.

98 3. Sistem pengumpulan data rekam medik BPS Pencatata Puskesmas,pencatatan dan pengumpulan data di BPS tercatat dalam beberapa formulir dan buku buku RM. Pada umumnya pelayanannkesehatan yg diberikan BPS ad pely. KIA Pely. Rawat inapnuntk persalinan. Pencatatan dan pelaporan meliputi : katru ibu/status ibu, buku KIA, lmbr observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak, kartu KB.

99 Sistem dokumentasi pelayanan
1. Sistem dokumentasi rawat jalan Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan dibedakan menjadi dua, yaitu ; pasien yg dapat menunggu dan pasien yg harus segera ditolong. Menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi 2 yaitu : pasien baru dan pasien lama.

100 Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Pasien Baru Pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diberi nomor kpd pasien. KTP harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke RS Setiap pasien bru akan diwawancarain oleh petugas untk mendapatkan data identitas.

101 Pasien Lama Pasien lama dapat dibedakan : - pasien yang datang dengan perjanjian - pasien yang datang tidak dengan perjanjian c. Pasien gawat darurat Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu.

102 Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat. - pasien sudah memnuhi syarat atau peraturan untuk dirawat - setiap pasien atau keluarga dapat menanyakan pada centra opname apakah ruanagan yg diperlukan sudah tersedia. - apabila ruangan sudah tersedia, maka pasien bisa segera mendaftar di TPPRI

103 - pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan dapat masuk ruangan, bagaimana pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan pasien rawat inap. - petugas TPPRI akan membuat kartu identitas pasien dirawat. - apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah di rawat maka TPPRI akan menghubungi bagian RM untk meminta nmr catatan medis

104 - petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka - apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke ruangan petugas.

105 b. Pasien gawat darurat - pasien yg sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara. - jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarain, petugas sentral opname mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

106 - sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke RS - bagi pasien yg pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya segera dikirim ke ruang perawatan yanh bersangkutan dan tetap memakai nomor yg telah dimilikinya.

107 - bagi pasien yg belum pernah dirawat atau berobat ke RS maka diberikan nomor RM. - petugas sentral opname harus selalu memberikan tahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

108 Ada enam indikator pelayanan rawat inap di sebuah RS, antara lain :
BOR : Bed Occupancy Rate (rata-rata penggunaan tempat tidur) perhitungannya dalam persen. LOS : long of stay, kesatuannya dalam dari TOI : Turn over Interval, selisih antar tanggal dgn tagl berikutnya BTO : Bed Turn Over, tempat tidur dalam setahun mengalami berapa kali ganti pasien GDR : Gross Death Rate NDR : Nett Death Rate

109 Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Proses manajemen kebidanan menurut Helen Varney (1997) Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dgn pengumpulan data dasar dan berakhir dgn evaluasi.

110 Langkah- langkah tersebut adalah sebagai berikut : Langkah 1 : Pengumpulan data dasar - riwayat kesehatan - pemeriksaan fisik sesuai dgn kebutuhannya - meninjau catatan terbaru atau catatan seblmnya - meninjau data lab. Dan membandingkannya dengan hasil studi.

111 Langkah 2 : Interprestasi data dasar Data dasar yg sudah dikumpulkan diinterprestasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yg spesifik. Diagnosis kebidana yaitu diagnosis yg ditegakkan oleh profesi (Bidan) dlm lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan.

112 Standar nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah :
Diakui dan telah disyahkan oleh profesi Berhubungan langsung dgn praktis kebidanan Memiliki ciri khas kebidanan Didukung oleh Clinical Judgement dalam praktik kebidanan Dapat diselesaikan dgn pendekatan manajemen kebidanan

113 Berikut ini daftar diagnosis kebidanan yg telah memenuhi standar nomenklatur, antara lain : Kehamilan normal, Partus normal, syok, DJJ Tdk normal, Abortus, solusio plasenta, amnionitis, anemia berat, atonia uteri, dll.

114 Langkah 3 : Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yg tlh diidentifikasi.

115 Langkah 4 : Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yg memerlukan penanganan segera Mengidentifiksai perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yg lain sesuai dengan kondisi klien.

116 Langkah 5 : Merencanakan asuhan yg menyeluruh Pada langkah ini dilakukan perencanaan yg menyeluruh, ditentukan langkah-langkah sebelumnya.

117 Langkah 6 : Melaksanakan perencanaan Rencana asuhan yg menyeluruh di langkah kelima harus dilaksanakan secara efisien dan aman.

118 Langkah 7 : Evaluasi Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yg sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dgn kebutuhan.

119 Sumber : depkes RI, 2003 Mengumpulkan data
Mengevaluasi Keefektifan asuhan Interprestasi data Melaksanakan asuhan Mengidentifikasi diagnosis Menyususn Rencana Asuhan yg menyeluruh Mengidentifikasi Kebutuhan tindakan segera

120 Standar asuhan kebidanan menurut KEPMENKES nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007, adalah sebagai berikut :
Standar I : Pengkajian Bidan mengumpulkan semua informasi yg akurat, relevan, dan lengkap dari semua sumber yg berkaitan dgn kondisi klien. Kriteria Pengkajian : Data tepat, akurat, lengkap Tdd data subjektif (hasil anamnese, biodata, keluhan utama, rwyat observ, riwayat kes. Dan latar belakang sos bud) Data objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologi, pemerk. penunjang)

121 Standar II : Perumusan diagnosis atau masalah kebidanan
Bidan menganalisis data yg diperoleh pada pengkajian, mengintreprestasikannya secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnosis dan masalah kebidanan yg tepat. Kriteria : Diagnosis sesuai dengan nomenklatur kebidanan Masalah dirumuskan sesuai dgn kondisi klien Dapat diselesaikan dgn asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi, dan rujukan.

122 Standar III : Perencanaan Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosis dan masalah yg ditegakkan. Kriteria perencanaan : a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara komprehensif. b. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.

123 c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosbud, klien/keluarga. d
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosbud, klien/keluarga. d. Memilih tindakan yg aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yg diberikan bermanfaat untuk klien. e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yg berlaku sumber daya serta fasilitas yg ada.

124 Standar IV : Implementasi
Bidan melaksanakan rencana asuhan secara komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence based kpd klien/pasien, dlm bentuk upaya promotif, reventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan. Kriteria : Mempertimbangkan keunikan klien sbg makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural Setiap tindakan asuhan kebidanan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya (informed consent)

125 c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based d
c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based d. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan e. Menjaga privacy klien/pasien f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi g. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan h. Menggunakan sumber daya , sarana dan fasilitas yg ada i. Melakukan tindakan sesuai standar j. Mencatat semua tindakan yg telah dilakukan

126 Standar V : Evaluasi Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektivan dari asuhan yg sudah di berikan, sesuai degan perubahan perkembangan kondisi klien. Kriteria : Penilaian dilakukan segera setelah selesai melakukan asuhan sesuai kondisi klien Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan atau keluarga Evaluasi dilakukan sesuai standar Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien