1 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LUKA BAKAR OlehPURBIANTO.

Presentasi berjudul: "1 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LUKA BAKAR OlehPURBIANTO."— Transcript presentasi:

1 1 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LUKA BAKAR OlehPURBIANTO

2 2 TUJUAN PEMBELAJARAN  Umum Peserta mampu memahami tindakan keperawatan pasien dengan Luka Bakar (LB) Peserta mampu memahami tindakan keperawatan pasien dengan Luka Bakar (LB)  Khusus: peserta mampu Menjelaskan patofisiologi (LB) Menjelaskan patofisiologi (LB) Menjelaskan klasifikasi (LB) Menjelaskan klasifikasi (LB) Menghitung kebutuhan cairan pasien (LB) Menghitung kebutuhan cairan pasien (LB) Menjelaskan tindakan keperawatan LB Menjelaskan tindakan keperawatan LB Menjelaskan pengaturan temperatur pd ps LB Menjelaskan pengaturan temperatur pd ps LB Menjelaskan pencegahan risiko komplikasi Menjelaskan pencegahan risiko komplikasi

3 3 LUKA BAKAR Pengertian Luka bakar adalah…  Luka akibat kontak langsung/  langsung terhadap panas, kimia atau sumber lainnya  Menyebabkan terbakar Etiologi 1. Panas/thermal  Panas basah  Panas kering  Air panas  Api  Uap air panas  Cahaya matahari  Minyak panas

4 4 2. Bahan kimia  Asam/basa kuat  Inhalasi smoke 3. Listrik/electric  Voltage tinggi  Voltage tinggi  Terkena petir  Terkena petir 4. Radiasi  X-Ray  Ultraviolet

5 5 PATHOFISIOLOGI Pasien luka bakar Kerusakan jaringan kulit Pergeseran cairan dari intra ke ektra sel dalam waktu48 jam Protein albumin  Tekanan osmotik kloid  Pergeseran plasma ke interstisiel Volume darah  Hemokonsentrasi Sirkulasi lambat CO  Edema daerah luka bakar Sel rusak mengeluarkan ion K ke sirkulasi Hyperkalemia Cardiac Arrest

6 6 CO  Asisdosis metabolik GFR  Mobilitas usus  Lambung iskemia Ginjal Abdomen Perfus i perifer  Perfus i jaringan  Hipoksia jaringan Shock  Retensi Na Urin  GG Illeus paralitik  Iritasi lambung  Perlukaan Sekresi K Hiperkalemia Cardiac arrest

7 7 Luka bakar Inflamasi Sekresi histamin Vasodilatasi Vaskuler Permaebilitas kapiler Protein tersekresi Sirkulasi darah  Transudasi plasma ke luka  Hipoproteinemia Teknanan osmotik  Oedem Volume plasma  Syok hipovolemia

8 8 FASE-FASE LUKA BAKAR 1. Fase Hipovolemia  Perpindahan cairan vaskuler ke interstisiel  hemokonsentrasi  CO   aliran darah   fungsi renal   Oliguri  Na+  akibat pengeluaran dari luka  Hiperkalemia  Sel jaringan yg rusak  Metabolisme   katabolisme protein  Asidosis metabolik  (1) Ferfusi jaringan   Metabolisme an aerob  NaH2CO3   Terjadi awal luka & berakhir pada 48 - 72 jam  Terjadi awal luka & berakhir pada 48 - 72 jam

9 9 2. Fase Diuresis  Cairan berpindah dari interstisiil ke vaskuler  hemodilusi  Aliran darah ke ginjal   diuresis  Hiponatremia  keluar bersama urin  Katabolisme protein   karna immobilisasi  Asidosis metabolik  HCO3- hilang & Hiper-metabolik  Terjadi mulai 48 - 72 jam Faktor penentu masalah luka bakar  Kedalaman  Ukuran  Bagian tubuh yang terkena  Usia  Riwayat pengobatan  Penyebab

10 10 1.Kedalaman Derajat I A. Penampilan  Kerusakan epidermis  Kulit kering kemerahan (eritema)  Tidak ada vesikel B. Sensasi  Nyeri  bila dingin C. Dampak  Sembuh dalam 3-7 hari  Tidak ada jaringan parut  Ketidaknyamanan dalam 48 jam  Sembuh tanpa jaringan parut

11 11

12 12 Derajat II A. Penampilan  Kerusakan epidermis & Dermis  Vesikel & Edema sub kutan  Merah basah & mengkilat B. Sensasi  Nyeri amat sangat  Hiperestetik  Sensitif terhadap udara dingin c. Dampak  Superficial, sembuh dalam 10-14 hari  Deep, sembuh dalam 21-28 hari  Penyembuhan tergantung komplikasi

13 13

14 14 Derajat III A. Penampilan ●Semua lapisan kulit rusak ●Warna merah keputihan, hitam keabu-abuan ●Oedem sub kutan ●Lemak terlihat B. Sensasi ●Nyeri sedikit/ tidak ada ●Anastetik C. Dampak ●Supurasi jaringan yg mati & pencairan setelah 2-3 minggu ●Tidak mungkin sembuh spontan ●Membutuhkan pengangkatan eschar & skin graft Derajat IV Sama dengan derajat III dengan dipengaruhinya struktur dibawah kulit.

15 15

16 16

17 17 Berdasarkan Derajat Luka bakar DerajatJaringan terkenaPenyebabKarakteristikNyeri Derajat 1 Kerusakan epitel minimal Sinar matahari Kering; tidak lepuh; merah-pink; memutih dgn tekanan Nyeri Derajat IIA Epidermis, dermis minimal Cahaya, cairan hangat Basah; pink atau merah; lepuh; sebagian memutih Nyeri ; hiperest etik Derajat IIB Keseluruhan epidermis, sebagian dermis Benda panas, nyala api, cedera radiasi Kering ; pucat ; berlilin ; tidak memutih Sensitif terhadap tekanan Derajat III Semua yang diatas & bagian lemak subkutan ; dpt mengenai jaringan ikat otot, tulang Nyala api yang berkepanjanga n, listrik, kimia dan uap panas Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat Sedikit nyeri

18 18 2.Lokasi  Menjadi berat jika luka mengenai kepala, leher, dada Muka  abrasi mata/ telinga Dada  komplikasi pulmonary  HR   Perinium  cenderung kontaminasi urin dan feses  infeksi bertambah besar  Anggota badan bawah  okluasi sirkulasi  edema 3.Usia Mortalitas tinggi pada bayi & anak 60 tahun, karena  Kulit tipis & elastisitas berkurang  Kemampuan menghadapi stres rendah

19 19 4.Riwayat Medis Mortalitas tinggi pada pasien dg riwayat, karena  Jantung & Pembuluh darah  Paru-paru  Ginjal  Metabolik  Neurologik  Drug ebuse 4.Riwayat Penyebab  Terberat karena elektrik  Radiasi  Panas: api  Air

20 20 5.Ukuran A. Metode Rule of nine  Kepala & leher9%  Ekstremitas atas kanan9%  Ekstremitas atas kiri9%  Ekstremitas bawah kanan18%  Ekstremitas bawah kiri18%  Tubuh bagian belakang18%  Tubuh bagian depan18%  Perinium1%

21 21 B. Metode Lund & Browder PETA LUND & BROWDER AREA0151015Dewasa A= 1/2 kepala 9 1/2 8 1/2 6 1/2 5 1/2 4 1/2 3 1/2 B= 1/2 paha 2 3/4 3 1/4 4 4 1/2 4 3/4 C= 1/2 tungkai 2 1/2 2 3/4 3 3 1/4 3 1/2

22 22 Pembagian luka bakar A.Minor  Dewasa < 15% dan Anak < 10% pada derajat II  <2% pada derajat III   ada riwayat peny. kronik   mengenai wajah, tangan dan perinium   ada gangguan pernafasan dan fraktur  Penyebab  listrik  Rawat jalan  Pastikan klien/keluarga mampu merawat sendiri B.Mayor  Dewasa 15%-25% dan Anak 10%-20% derajat II  2%-10% pada derajat III  Luka mengenai wajah, tangan, kaki dan perinium  Ada gangguan pernafasan dan fraktur  Penyebab listrik  Ada penyakit kronik  Pasien harus di rawat B.Gawat  Dewasa >25% dan Anak >20% derajat II  >10% pada derajat III  Usia 45 Tahun  Luka mengenai wajah, tangan, kaki dan perinium

23 23 KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI DI IGD  Syok hipovolemik/neurogenik  Distres pernafasan  Gangguan kardiovaskuler: gangguan irama (pada luka bakar listrik) dan gagal jantung  Gagal ginjal akut  Compartmen syndrome (pada LB derajat III daerah ekstremitas)

24 24 1. Stop proses kebakaran  Lepaskan semua pakaian pasien  Lepaskan semua perhiasan pasien  Bebaskan pasien dari kontaminasi gas beracun jika ada indikasi 2. Yakinkan jalan nafas pasien, dan immobilisasi tulang belakang cervikal jika ada indikasi  Berikan oksigen aliran tinggi  Intubasi jika kondisi pasien mengindikasikan : tanda-tanda injuri inhalasi, hypoxemia, luka bakar pada oropharyngeal 3. Pasang infus untuk resusistasi cairan  Ifus larutan cristal seperti ringer's lactat  Dewasa : 2-4 mL X Kg BB X persentase luas luka bakar  Anak-anak : 3-4 mL X Kg BB X persentase luas luka bakar  Berikan 0,5 bagian volume dalam waktu 8 jam  Sisa cairan diberikan berikutnya dalam waktu 16 jam  Injuri inhalasi, injuri voltage tinggi, atau keterlambatan resusistasi cairan mungkin dibutuhkan cairan yang lebih banyak dari yang diperkirakan. 4. Pasang kateter dan monitoring output urine setiap jam  Dewasa : 30 - 50 mL/jam  Anak-anak dengan BB < 30 Kg : 1 mL/KgBB/jam  Monitor warna urine ( Rhabdomyolysis/ putusnya serat otot lurik yang disertai pengeluaran mioglobin di urin) RENCANA TINDAKAN

25 25 5. Monitor secara kontinyu  Status pernafasan  Status hemodinamik : Dehidrasi, kelebihan cairan  Skala nyeri pasien 6. Siapkan/bantu dengan intervensi tambahan  Pengangkatan keropeng pada luka bakar melingkar  Pasang secara invasif kateter monitoring  Monitor tekanan compartemen 7. Pasang NGT mengurangi tekanan perut 8. Berikan therapi pharmakologi sesuai order  Analgesik  Sedasi  Antibiotik  Imunisasi tetanus  Medikasi topikal untuk luka bakar 9. Gunakan pendingin, balutan pelembab untuk luka bakar kurang dari 10%  Jangan gunakan es  Jangan gunakan larutan antibiotik atau kimia  Jaga suhu pasien agar tetap hangat 10. Pertahankan normothermia dengan menyelimuti pasien dengan kain bersih/blanket

26 26 KEBUTUHAN CAIRAN PADA LB  Resusitasi cairan : (Form Baxer atau Parkland) 4 ml RL x BB kg x % PLTT 4 ml RL x BB kg x % PLTT  Pemberian : 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan. 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan. 8 jam III diberikan sisanya.

27 27  Contoh : BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 %, maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml. BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 %, maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml. Diberikan : Diberikan : 8 jam I diberikan: 4.000 ml 8 jam II diberikan: 2.000 ml 8 jam III diberikan: 2.000 ml

28 28 PERAWATAN LUKA DAN THERAPI Perawatan luka bakar Cuci luka dengan cairan deterjen yang mengandung desinfektan (cairan deterjen yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik Cuci luka dengan cairan deterjen yang mengandung desinfektan (cairan deterjen yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggu gerakan) Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggu gerakan) Selimuti pasien dengan selimut steril (usahakan pasien tidak kedinginan sampai siap dipindah ke ruang rawat khusus) Selimuti pasien dengan selimut steril (usahakan pasien tidak kedinginan sampai siap dipindah ke ruang rawat khusus)

29 29  Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter) Antasida, H2 antagonis Antasida, H2 antagonis Roborantia (vitamin C, vitamin A) Roborantia (vitamin C, vitamin A) Analgetik Analgetik Antibiotika Antibiotika Terapi cairan Terapi cairan

30 30  Pengendalian infeksi : Pencucian luka. Pencucian luka. Pembalutan. Pembalutan. Tehnik aseptik. Tehnik aseptik. Pemberian salep luka bakar. Pemberian salep luka bakar. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS.

31 31 PENGATURAN SUHU TUBUH  Pencegahan hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar suhu tubuh pasien 36 – 37 OC

32 32 Contoh Masalah keperawatan 1. Gangguan volume cairan: kurang berhubungan dengan peningkatan evaporasi, permeabilitas kapiler. Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit)Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit) Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasiPasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasi Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasiMonitor tetesan infus sesuai dengan indikasi Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II dan IIIPasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II dan III Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam. Evaluasi kecenderungan.Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam. Evaluasi kecenderungan. Laporkan bila jumlah urin 70 ml perjamLaporkan bila jumlah urin 70 ml perjam Monitor Ht, BUN, elektrolit setiap 12 jam sesuai perintahMonitor Ht, BUN, elektrolit setiap 12 jam sesuai perintah

33 33