ABSTRAKSI REKAM MEDIS & AUDIT CODING

Presentasi berjudul: "ABSTRAKSI REKAM MEDIS & AUDIT CODING"— Transcript presentasi:

1 ABSTRAKSI REKAM MEDIS & AUDIT CODING
Disusun oleh dr Mayang Anggraini Naga (24-Agustus 2016)) Seminar dan Diskusi Nasional “Proses Clinical Coding dalam menunjang Kualitas Hasil Kodefikasi Klinis” (STIK Santo Borromeus, Bandung)

2 (One of a series: A History of Medicine In Pictures, painted by Robert A. Thom, Presented by P.T. Warner Lambert Park-Davis Indonesia, Directed by George A. Bender)

3 SEJARAH dalam GAMBER (One of a series: A History of Medicine In Pictures, painted by Robert A. Thom, Presented by P.T. Warner Lambert Park-Davis Indonesia, Directed by George A. Bender) The clay tablets of ancient MESOPOTAMIA document the Practice of Medicines as early as 3000 B.C. Of significance to medicine, too, is one of the oldest regulatory laws, the CODE of HAMMURABI, promulgated by the Babylonian ruler about 2000 B.C.

4 Dalam Gambar terpapar:
In a Babylonian throne room, a physician is defending with dignity his professional practices against the complaints of a dissatisfied patient who seeks innovation of the drastic penalties of the CODE. The King, the scribe, court attach’es, guards, press, friends of plaintiff and defendant, comprise the cast of this critical drama of law and of medicine 4000 years ago.

5 THEY SHALL CUT OFF HIS FOREHAND.”
CODE OF HAMMURABI Di antaranya: “ IF A SURGEON HAS MADE A DEEP INCISION IN THE BODY OF A FREE MAN AND HAS CAUSED THE MAN’S DEATH OR HAS OPENED THE CARBUNCLE IN THE EYE AND SO DESTROY THE MAN EYE, THEY SHALL CUT OFF HIS FOREHAND.”

6 HAMMURABI 6tH king of the first dynasty of Babylon (1728-1686 B.C.)
A mighty ruler who made Babylon feared. Alongside the mathematical treatises, dictionaries, astrological, magical writings and other forms of learning that gave luster to his reign, his greatest work was a LEGAL CODE, whose 282 LAWS deal with the regulation of society, family life and occupations.

7 The CODE of HAMMURABI: - engraved on a two-meter-high stele found in 1901 at Susa in Iran and preserved in the Louvre, includes: “MEDICAL INSTRUCTION for physicians.”

8 TO DAY: “IF A PATIENT EXPIRIENCES, OR IS BELIEVED TO HAVE EXPIRIENCED, AN ADVERSE MEDICAL OCCURANCE IN A HOSPITAL, THE PATIENT MAY ATTEMPT TO HOLD BOTH THE PRIVATE PHYSICIAN AND THE HOSPITAL LIABLE”

9 MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)
DEFINITION: “ Health care risk management is an - INSURANCE and - QUALITY CONTROL-RELATED DISCIPLINE, comprising: Activities designed to minimize adverse effects of: - loss upon a health care organization’s human, physical and financial assets

10 through: IDENTIFICATION and ASSESSMENT of : - loss potential, - loss prevention and reduction, - loss funding and risk financing, and CLAIM CONTROL (including professional) GENERAL LIABILITY WORKERS’ COMPENSATION.

11 Kamus: Inggris-Indonesia (John M. Echols dan Hassan Shadily,
Kamus: Inggris-Indonesia (John M. Echols dan Hassan Shadily, Cornell University Press (Ithaca and London) (P.T. GRAMEDIA - JAKARTA) INSURANCE : (1) asuransi (2) jaminan yang baik untuk siap sedia terhadap tiap-tiap keadaan darurat.

12 INCOMPETENCE or FAILURE.
Its rules set out fees for treatment, with a sliding scale adjusting rewards according to the patient’s rank (noblemen, commoner or slave), together with terrifying draconian fines for: INCOMPETENCE or FAILURE. (A medical history of humanity, The Greatest Benefit to Mankind, Roy Porter, Winner of the Los Angeles Times Book Award. 1997)

13 RISIKO MANAJEMEN (MANAJEMEN RISIKO)
(dalam kontek pelayanan kesehatah) = SUATU EVENT atau SITUASI yang POTENSIAL menghasilkan: - CEDERA pada INDIVIDU atau - KERUGIAN FINANSIAL bagi ORGANISASI ASUHAN/PELAYANAN KESEHATAN.

14 LEGAL: Menurut undang-undang; hukum; sah. DALAM BATASAN PENGERTIAN
LEGAL, yang disebut BAHAYA atau CEDERA DIDEFINISIKAN SEBAGAI: SUATU TINDAKAN yang MENGHASILKAN SESUATU yang - SALAH atau - MERUSAK HAK atau MILIK SESEORANG.

15 RISIKO MANAJEMEN = AKTIFITAS yang DIMAKSUD adalah untuk:
MEMINIMALKAN (menekan serendah mungkin) CEDERA POTENSIAL yang TIMBUL di FASILITAS dan - MENGANTISIPASI, serta - MERESPONS TERHADAP: - KEMUNGKINAN TERJADINYA CEDERA. (Merval Abdelhak, PhD, RHA, Health Information: Manegement of a Strategic Resource, 2nd, ed. Quality Assessment & Improvement)

16 QUALITY ASSURANCE – THE GOAL
TUJUAN UTAMA EVALUASI ASUHAN MEDIS adalah: QUALITY ASSURANCE (KEPASTIAN KUALITAS) KEPASTIAN KUALITAS ditujukan untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan pasien di segenap fasilitas yang tersedia adalah BERKUALITAS.

17 Ini hanya bisa dihasilkan melalui:
EVALUASI BERKESINAMBUNGAN ASUHAN MEDIS untuk: mengidentifikasi masalah kualitas atau administrasi pelayanan kesehatan dengan metode ilmiah (kriteria, kajian dan koreksi dari masalah melalui edukasi dan aksi penanggulangan yang tepat) AUDITS MEDIS.

18 PROGRAM BERKESINAMBUNGAN
(Lanjutan) PROGRAM BERKESINAMBUNGAN untuk MEMASTIKAN PENGGUNAAN PELAYANAN RUMAH SAKIT yang TEPAT dilakukan melalui KAIJAN UTILISASI (UR) ANALISIS BERKALA PERFORMANS (PENAMPILAN) SISTEM PELAYANAN/ASUHAN KESEHATAN,

19 MELIPUTI: - REVIEW, - KOMPARASI, DAN - ANALISIS KECENDERUNGAN
KUMPULAN POLA AKTIVITAS, DAN - PENGALAMAN

20 P A S I E N  DIAGNOSES ? - PROVIDER  penegak DIAGNOSIS + terapi ?
- INSTITUSI.  penyedia fasilitas-fasilitas pelayanan perawatan, penegak DIAGNOSIS + terapi ? TERTUJU KE POLA ANALISIS HASIL AUDIT MEDIS

21 Tujuan Utama Sistem Q-A
Di dalam Pelayanan Medis, Q-A adalah proses multi-dimensional yang memerlukan, secara minimal, alat ukur kompetensi teknis provider yang akurat dan menyediakan mekanisme untuk meningkatkan praktek substandard yang ditemukan.

22 (Lanjutan-1) Rumah sakit, hendaknya, melalui: Evaluasi berkesinambungan dengan cara pengukuran yang valid (sahih) dan reliable (terpercaya) menunjukkan bahwa Kualitas Asuhan yang tersedia/terlaksana bagi semua pasien secara Konsisten Optimal

23 (Lanjutan-2) Bilamana kualitas asuhan terbukti kurang dari optimal Perbaikan dan Upaya Peningkatan Harus Segera Dijalankan. (Medical Records in Health Information, Waters & Murphy, an ASPEN Publication)

24 Q-A & AUDIT ASUHAN PASIEN
` Q-A menghasilkan: Asuhan/pelayanan kesehatan efektif meningkatkan: - Status Kesehatan dan - Kepuasan Populasi di dalam sumber daya asuhan/pelayanan kesehatan yang menjadi pilihan masyarakat dan individualnya.

25 Q-A adalah: Aktivitas terlaksana penentuan pencapaian:
Standar Ukur Tertentu yang diperlukan, untuk memulai perubahan praktek agar bisa mencapai Peringkat Standard yang dibutuhkan.

26 AUDIT ASUHAN PASIEN: adalah obyektif, pengevaluasian kualitas
asuhan medis pasien yang sistemik berdasarkan 2 (dua) prinsip: 1. Akan tidak perlu dan juga tidak efisien untuk memeriksa setiap aspek dari proses asuhan pasien. 2. Hasil komparasi kenyataan praktek terhadap kriteria yang telah ditentu- kan, obyektif dan terukur akurat merefleksikan kualitas asuhan pasien.

27 Risk Manajemen & Q-A Di USA: Q-A mulai dikembangkan tahun
1970-an dan menjadi keharusan pada tahun 1980. Di INDONESIA ? (Resource & Output Control, Managing Health Service Organization, Charles J. Austin)

28 (Lanjutan-1) Untuk meningkatkan ke-efektivan Organisasi Pelayanan Kesehatan, dalam upaya mengurangi biaya untuk mengatasi berbagai tipe risiko, jelas bahwa harus dikembangkan: Program-Program Peningkatan. Upaya dilakukan untuk menyatukan semua program pengurangan risiko di bawah satu komponen organisasi.

29 (Lanjutan-2) Termasuk ke dalam sistem integrasi ini adalah aktivitas Q-A yang dahulunya memang hanya berorientasi klinis Melalui pendekatan yang lebih proaktif dan dinamik, pengidentifikasian masalah dilanjutkan ke kepastian kualitas yang lebih berorientasi pada masalah: - pengidentifikasiannya, - pengdeskripsian solusinya serta - peningkatkan kualitas prakteknya.

30 Principles of Managing Risk
Langkah dasar termasuk: - identifikasi - evaluasi - eliminasi - reduksi dan transfer RISIKO. DIAGNOSES?  ICD-10? AUDIT CODING DIAGNOSIS

31 Identifikasi melalui:
- pengumpulan dan agregitasi data tentang berbagai masalah, agar pola yang dapat teridentifikasi menjadi fokus aksi yang dijalankan. Bila telah ditemukan ada timbul masalah, maka upaya diperlukan tidak hanya reaktif namun harus konsentrasi pada elimenasi, reduksi dan transfernya risikonya.

32 INFORMASI KLINIS Informasi klinis adalah informasi yang
dihasilkan dari sistem informasi medis asuhan pasien yang merupakan integrasi dari sistem-sistem: - Sistem RADT dan Sistem Informasi Rumah Sakit - Sistem informasi medis - Sistem informasi penunjang medis yang Satu di antara data dasarnya adalah DIAGNOSIS pasien yang tertera di Rekam Medis pasien terkait.

33 DIAGNOSIS ? Apa penyebab masalah kesehatan pasien sehingga ia harus diregistrasi rawat? = Diagnose masuk (proses general coding)  ICD-10, ICD-O, ICD-DA dsb. ? Masalah kesehatan apa yang melalui segala fasilitas pemeriksaan medis berhasil ditegak- kan dan diterapi sebagai diagnose pasien terkait? = Diagnose final (proses Morbidity & Mortality coding berdasarkan rules ICD-10).

34 = Standard Pelayanan Medis Diagnostik yang berlaku. Telusuri melalui
(Lanjutan) Pelayanan penunjang apa saja yang dijalankan untuk penanganan pasien berdiagnose terkait? = Standard Pelayanan Medis Diagnostik yang berlaku. Telusuri melalui CLINICAL PATHWAY

35 DIAGNOSES Kata/frasa yang digunakan para profesi medis untuk menyebut penyakit yang diderita seorang pasien, atau keadaan yang menyebabkan pasien: Memerlukan Mencari Menerima Asuhan medis dan Pelayanan Kesehatan.

36 ICD, WHO Memberi batasan definisi DIAGNOSES: bisa:
1. Penyakit & Penyebab Penyakit 2. Bentuk alamiah Cedera/Trauma 3. Kecacatan 4. Keadaan masalah terkait kesehatan. yang Semuanya terwakili oleh nomor Kode yang tersedia di ICD-10 Vol. 3 dan 1

37 Pelayanan Kesehatan Masyarakat
DIAGNOSES = RUPIAH Diagnosis atau Serangkaian Diagnoses atau Kombinasi Diagnoses atau Ringkasan Diagnosis adalah penting bagi ANALISIS KUALITATIF: Asuhan Medis Pelayanan Kesehatan Masyarakat Rupiah ?  DRGs-CASEMIX  INA-CBG

38 Pendekatan hypothetico-deductive *
Patient presents with a problems Forms initial hypotheses Ask questions (ID/CC/HPI) ** Ask more question (HPI/PMH/FH/SH/ROS) ** Patient recovers; No further care needed Examine patients (PE) ** Refine hypotheses Perform laboratory tests Patient dies Perform radiological studies Observe results Perform Diagnostic tests Select most likely diagnosis Treat patient * & ** Keterangan lihat halaman berikutnya

39 ARTI tanda ** ** Abbraviations (Singkatan):
ID = patient identification CC = chief complaint HPI = history of patient’s illness PMH = past medical history FH = family history SH = social history ROS = review of systems PE = physical examination: - inspection - palpation - percussion - auscultation

40 Proses Pengkodean Diagnoses
* The process of medical data collection & treatment is intimately tied to an ongoing process of hypothesis generation and refinement. (sumber pustaka p. 62, Shortliffe, Perreault at.al. Medical Informatic). (Proses pengumpulan data medis dan terapi secara erat terikat pada proses yang berjalan terkait penentuan hipotesis diagnosis dan perbaikannya)

41 Nancy O’Graham (USA) dalam buku Hospital Management: Quality Assurance
Menyebut: Item yang terkait Evaluasi Asuhan Medis adalah: I. Records A. History B. Physical examination C. Progress notes D. Organization of the Medical record E. Justification of the recorded tentative Diagnosis

42 II. Diagnostic Management
Nancy O’Graham (USA) dalam buku Hospital Management: Quality Assurance (Lanjutan-1) II. Diagnostic Management A. Time involved in obtaining indicated procedures B. Indicated laboratory studies, with a minimum of hemoglobin, urinalysis, and serology required in every case C. X-ray examination, with a minimum of chest film required in every case D. Indicated consultations E. Summary of over-all Diagnostic handling.

43 III. Treatment and follow-up Therapy
Nancy O’Graham (USA) dalam buku Hospital Management: Quality Assurance (Lanjutan-2) III. Treatment and follow-up Therapy Follow-up laboratory and X-ray studies Adequacy of follow-up visits Over-all management

44 Nancy O’Graham: (Lanjutan-3) HISTORY
Rating: Good – History includes present illness, family, and past history. If a complete history is present some- where within the chart, an interim history will be sufficient. Note: if history is adequate in all respect except that of familiy history, please note Fair – Record includes chief complaint and history of the present illness only Poor – Record includes chief complaint only, or nothing.

45 Nancy O’Graham dalam buku (Lanjutan-4) WEIGHTS
Each case studied had a potential value of 100 points. Each item had an arbitrary weight which was fixed for designation of Good or Fair. Items rated Poor recieved no credit. The general catagories had the following weigth: % Records 30 Diagnostic management 40 Treatment and follow up 30 The final score given to a physician considered of the averaged scores of the cases studied. To assure uniformly, editing and scoring were done by the Associate study director

46 In order to relate a physician’ score to
Nancy O’Graham dalam buku Hospital Management: Quality Assurance (Lanjutan-5) In order to relate a physician’ score to a level of acceptable performance,  a conference was held with the interviewing internists as well as with others who had been interested in the project.

47 Management Information System
Sistem komunikasi yang dirancang khusus: - mengumpulkan data, - menyimpan - menganalisis - memformulasikan dan - melaporkannya ke para manajer. Untuk data Diagnosis = Kode ICD-10

48 Sistem informasi organisasi pelayanan kesehatan
meliput 2 (dua) kategori: 1. Sistem administrasi dan sistem finansial  informasi penunjang administrasi operasional, perencanaan manajerial, alokasi sumber daya, kontrol aktivitas. (ICD) 2. Sistem medis – klinis  informasi untuk menunjang aktivitas asuhan pasien. (ICD)

49 Dalam mengembangkan MIS, AUDIT adalah
(Lanjutan) Dalam mengembangkan MIS, AUDIT adalah langkah pertama dalam perencanaan  satu di antaranya: AUDIT CODING DIAGNOSIS Kegunaan MIS: 1. Q-A medis 2. Kontrol biaya dan Peningkatan Produktivitas  INA-CBGs (ICD) 3. Analisis utilisasi dan Estimasi permintaan.

50 INFORMASI DIAGNOSIS MEDIS
Perlu ada pengembangan MIS untuk keberhasilan Q-A Transformasi kualitas informasi diagnosis medis ke suatu informasi pelayanan kesehatan yang bermakna sangat diperlukan untuk bisa memaparkan perkiraan kualitas dan peningkatan efektifitas asuhan/ pelayanan medis pasien.

51 (Lanjutan-1) Kualitas pelayanan kesehatan sangat bergantung, sebagian besar, pada: Kualitas informasi DIAGNOSIS MEDIS. (Kode ICD-10, WHO) AUDIT CODING

52 Keberhasilan Coding Diagnoses (ICD-10) adalah
(Lanjutan-2) Keberhasilan Coding Diagnoses (ICD-10) adalah suatu paparan kualitas informasi diagnoses medis yang menginformasikan: - kualitas, - efektivitas, dan - efisiensi asuhan/pelayanan medis/ kesehatan yang telah terjadi pada pasiennya.

53 PASIEN dan DIAGNOSES DIAGNOSES = KEPUTUSAN DOKTER = NASIB PASIEN = BIAYA yang harus ditanggung institusi pelayanan dan pasien, namun juga menjadi Income untuk provider dan institusinya. Rp ???

54 Chiron Diagnostics Coorporation (dalam brosur peralatan medis)
menyebut: “ Diagnostik adalah upaya menjawab salah satu pertanyaan penting yang berkaitan dengan: - masalah kesehatan, - kelangsungan hidup seseorang, - dan bukan hanya sekedar test-test diagnostik berbiaya tinggi”

55 Harus diterima bahwa peningkatan dan pengembangan
(Lanjutan) Harus diterima bahwa peningkatan dan pengembangan IPTEK kedokteran diagnostik dan terapi di samping iptek pelayanan perawatan, cenderung meningkatkan biaya yang melambung jauh tinggi di luar jangkauan masyarakat umum di Indonesia.

56 NASIB PASIEN = DIAGNOSES yang AKURAT, RELEVANS & TEPAT WAKTU
Oleh karenanya, penentuan nasib seseorang tidak dapat dilalaikan, usaha tetap harus dijalankan semaksimal mungkin dengan kontrol yang berkesinambungan, agar paparan outcome produk betul-betul: EFISIEN dan EFEKTIF dalam batasan: ETIKA PROFESI, Kebijakan, Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

57 (Lanjutan-1) Upaya tersebut perlu ditunjang dengan tersedianya: Informasi Medis dan Administrasi yang Relevans, Akurat dan Tepat Waktu bermanfaat bagi proses kajian kepastian mutu (Q-A). !!! Siapkan informasi diagnoses yang diperlukan melalui:

58 AUDIT CODING DIAGNOSES
(Lanjutan-2) AUDIT CODING DIAGNOSES DIAGOSES = STATUS KONDISI KESEHATAN PASIEN PADA KURUN WAKTU YANG TERKAIT Kode ICD-10 ?

59 ICD CODE(S) = FINAL DIAGNOSE(S)
Code ICD mewakili pernyataan diagnose(s) yang berhasil ditegakkan para profesi medis bagi pasiennya. Diagnose(s) = keadaan gambar nyata hasil pemrosesan kumpulan gejala (Signs & symptoms) melalui manajemen asuhan medis berdasarkan suatu Standard Asuhan Medis (yang berlaku)  produk final yang diberi sebutan DIAGNOSE(S) final.

60 Diagnose(s) final = produk akhir bukti
DIAGNOSE(S) = Rp. Diagnose(s) final = produk akhir bukti suatu konsistensi urutan segala tindakan diagnostik/terapi medis-operasi yang telah terjadi = seluruh Sumber Daya biaya yang diserap pasien, yang disediakan RS dan diutilisasi oleh tenaga medis.  Pantang: FRAUD & ABUSED

61 Masalahnya: Dokter bukan coder  Coder bukan profesi tenaga medis.
Dokter menitipkan data diagnoses pasien ke para coder agar diberi nomor code (ICD) yang akurat, presisi dan tepat waktu. Coder harus kerja tertib, presisi tinggi, akurat sesuai peraturan, pedoman & konvensi sistem klasifikasi penyakit yang dipakai  diaplikasikan sesuai peraturan (pemerintah) yang berlaku.

62 GOOD MEDICAL & HEALTH RECORDS
Hasil manajemen sistem: GOOD MEDICAL & HEALTH RECORDS yang handal akan mampu menghadirkan informasi yang diperlukan bagi kepentingan intern ataupun ekstern. A Good Medical – Health Records (Kode ICD-10)

63 Hanya A GOOD MEDICAL & HEALTH RECORDS yang
dikelola melalui sistem yang baik dapat menjamin kelancaran pelayanan berkas dan informasi serta keamanan berkas dan kerahasian isi.

64 Manajemen RM Pengelolaan sistem rekam medis
memerlukan sumber daya yang handal, baik managerial skill: - sumber daya manusianya, - material, - metode, - money, dan - mesin pengelola sistem pelayanan, berikut - program sistem infomasi yang tersedia.

65 Medical Record System Sistem pelayanan rekam medis yang baik: dimulai dari sistem registrasi pasien masuk (S-RADT) rawat jalan, emergensi atupun inap, di pintu gerbang yang merupakan show window pelayanan di suatu institusi pelayanan kesehatan rumah sakit.

66 PEMANFAATAN DATA DIAGNOSES yang TERCODE
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan saat ini, data penyakit tercode dimanfaatkan untuk: Pengukuran kualitas, keamanan (medical errors) dan keefektifan asuhan. Penentuan keputusan klinis berdasarkan keluaran (output) sistem ganda.

67 Pemanfaatan Data Diagnose yang tercode (Lanjutan-)
Perancangan Sistem Pelayanan Kesehatan Pemonitoran utilisasi sumber daya Peningkatan penampilan klinis, finansial, dan administrasi Pengenalan adanya mal-praktek atau errors asuhan medis

68 Pemanfaatan Data Diagnose yang tercode (Lanjutan-2)
Pengelolaan asuhan dan proses penyakit Pengukuran produktifitas tenaga profesi medis Penelusuran status kesehatan masyarakat Pengidentifikasi adanya manajemen risiko dan Penyediaan data bagi konsumer pelayanan terkait biaya, dan pilihan keluaran hasil pengobatan. (Asuransi Kesehatan)

69 CODE DIAGNOSES & BIAYA PELAYANAN
Di USA (dan negara maju lain-lain, termasuk Singapore, Thailand, Malaysia dan lain-lain) semenjak tahun 1983, setelah Diagnostic Related Group System) DRGs dan Prospective Payment System (PPS) dikembangkan, kekuatan finansial institusi sangat bergantung kepada kebenaran hitungan penagihan biaya rawat yang ditentukan oleh akurasi, presisi dan ketepatan waktu kehadiran hasil proses Coding Diagnoses dan Tindakan Medis/Operasi.

70 Sistem proses penagihan dan pembayaran
(Lanjutan) Sistem proses penagihan dan pembayaran biaya asuransi kesehatan secara nasional wajib berdasarkan DRGs System yang ditaati oleh semua penandang dana (asuransi). Di Indonesia ada: INA-DRGs  INA-CBG yang masih perlu dievaluasi hasil penerapannya.

71 DI INDONESIA Di Indonesia, akibat rumah sakit tidak memiliki
MIS yang bisa memaparkan integrasi informasi diagnose dan tindakan dengan rincian jumlah rupiah yang harus ditagih/dibayar kembali Sangat menyulitkan keberhasilan Kem-Kes untuk bisa menyusun DRGs Indonesia.

72 Sampai saat ini, coding diagnoses rekam medis
(Lanjutan-1) Sampai saat ini, coding diagnoses rekam medis pasien dimanfaatkan institusi pelayanan hanya untuk menghasilkan: Statistik Morbiditas karena diharuskan memenuhi kebutuhan ekstern (KemKes RI Lap. RL), di sebagian rumah sakit, hanya untuk pengembangan indeks diagnoses penyakit yang tanpa di-Audit Kualitasnya.

73 Institusi pelayanan kesehatan sendiri
(Lanjutan-2) Institusi pelayanan kesehatan sendiri belum memanfaatkan informasi diagnosis medis untuk menunjang fungsi manajemen nya  Ini terbukti kesemrawutan informasi tentang: - KLB Dengue haemorrhagic fever, - Gastro-enteritis, - Poliomyelitis, - Flu burung, - Busung lapar yang masih selalu menghebohkan pelayanan kesehatan di Indonesia sampai saat kini.

74 Vaksin Palsu? Saat ini Kita sedang dihebohkan oleh Beredarnya Vaksin palsu. Bagaimana bisa menelusuri siapa-siapa yang telah memperoleh vaksin palsu? Harus ditunjang oleh Terlaksana dan Tersedianya hasil: Manajemen Sistem Rekam Medis yang baik

75 APLIKASI ICD-10, WHO DI INDONESIA
Sejauh ini walau penataran ICD-10, (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Dentistry and Stomatologi) telah banyak dilaksanakan DepKes RI (Kem-Kes RI), namun tidak pernah dijelaskan untuk apa seharusnya hasil coding diagnoses digunakan, di samping hanya untuk pengisian format RL sistem informasi pelaporan Dirjen Yan-Medis, Dep-Kes RI (Kem-Kes).

76 Seyogyanya para manajer dan profesi medis yang harus bisa menjawab:
Untuk apa hasil coding bisa diaplikasikan di dalam management asuhan medis pasien? Sejauh mana pemanfaatan hasil coding klinis dapat menunjang fungsi perencanaan dan kontrol manajemen institusi pelayanan? Apa arti informasi diagnoses medis yang akurat, presisi, tepat waktu bagi manajemen kesehatan nasional?

77 CODE DIAGNOSE YANG AKURAT, PRESISI DAN TEPAT WAKTU
CODING DIAGNOSES dan ANALISIS DATA DIAGNOSES merupakan kunci operasional organisasi pelayanan kesehatan. Coding data klinis seyogyanya menjadi Prioritas di dalam manajemen institusi kesehatan.

78 Code Diagnose Code (ICD-10) adalah wakil Diagnosis dan merupakan suatu: - bukti nyata kebenaran terkait masalah kesehatan pasien yang terjadi, - paparan konsistensi asuhan dan - urutan berbagai jenis pelayanan diagnostik dan terapi yang telah diberikan kepada pasiennya.

79 hasil akhir penanganannya. Kepada diagnose final inilah ditentukan/
(Lanjutan) Code diagnose final adalah status kesehatan pasien saat dirawat dan penentu perkiraan hasil akhir penanganannya. Kepada diagnose final inilah ditentukan/ dipilihkan berdasarkan Rules ICD-10 kode yang: - akurat, - presisi dan yg. disandang - tepat waktu pasiennya

80 KUALITAS INFORMASI DIAGNOSES MEDIS
Bagaimana cara menentukan kualitas informasi diagnoses medis?  Laksanakan AUDIT CODING DIAGNOSES - Bagaimana caranya? - Bilamana Audit Coding harus dijalankan? - Siapa penanggungjawab kerja coding diagnoses? - Siapa Auditor internal dan eksternalnya?

81 (Lanjutan) Apa tindak lanjut post audit? Untuk apa hasil coding dimanfaatkan? Kompetensi apa yang harus dimiliki Seorang Coder Diagnoses?

82 RUNTUNAN AUDIT Kepada setiap masalah yang akan dipecahkan, harus diupayakan menjawab pertanyaan sebagai berikut: 1. Apa yang terjadi? 2. Di mana itu terjadi? 3. Siapa yang bertanggungjawab? 4. Mengapa itu bisa terjadi? 5. Tindak lanjut apa yang terbaik untuk koreksi?

83 Tentukan: - Siapa sumber daya manusia yang akan menjadi coder primer? - Siapa yang akan menjadi pengkontrol code intern? - Siapa yang akan menjadi auditor code ekstern?

84 AUDIT CODING DIAGNOSES
Audit: Pemeriksaan dokumen (pertanggung jawaban) secara berkala. = Pengujian kebenaran, efektivitas rekaman serta penilaian kewajaran informasi hasil olahan rekaman terkait. Auditing: Pelaksanaan audit, suatu sistem penguji kebenaran data secara berkala.

85 Tujuan Audit Coding Diagnoses:
Memastikan bahwa perekaman, penyimpanan dan prosedur pengambilan kembali data diagnoses terpelihara, mampu melindungi tercapainya Standard Uniformitas, Komparatabilitas serta Kualitas Produk rekaman yang telah dihasilkan.  Perlu ada standard kualitas data diagnoses yang realistik dan layak mewakili suatu kejadian yang nyata.

86 SASARAN AUDIT CODING DIAGNOSES
Evaluasi kualitas data klinis yang tercode dengan mengkomparasi antara informasi yang terkandung di Sistem Administrasi Pasien (PAS) dengan informasi yang terekam di Lembar Dokumentasi Klinik dan di Lembar Ringkasan Keluar (resume akhir) rekam medis-informasi kesehatan pasien. Juga mengevaluasi proses informasi yang terkait di dalam perekaman aktivitas pasien rawat inap.

87 Juga menghasilkan rekomendasi kebutuhan dasar pelatihan perbaikan
(Lanjutan) Audit seyogyanya mengidentifikasi area-area yang perlu peningkatan, perbaikan, area kelemahan, serta menyediakan rekomendasi yang perlu demi kepastian dan peningkatan kualitas data. Juga menghasilkan rekomendasi kebutuhan dasar pelatihan perbaikan dengan upaya peningkatan kualitas data.

88 PERSIAPAN PROSES AUDITS CODING DIAGNOSIS
Mendisain dan memelihara suatu program pemanfaatan sistematis pengukuran kualitas coding klinis. Harus tersedia: Rekam medis-kesehatan (RM) yang baik, akurat dan lengkap memenuhi peraturan yang berlaku. Manajer departemen informasi klinis yang mampu memastikan bahwa semua sistem siap memfasilitasi ketepatan waktu terlengkapinya RM yang baik.

89 Standard yang disepakati dan ditaati bersama.
(Lanjutan-1) Standard yang disepakati dan ditaati bersama. SDM yang: - profesional (Lulusan RM-IK), - berdisiplin tinggi, - handal, - bertanggungjawab menjalankan tugas coding. Komitmen tinggi dari para tenaga klinikus Dokter

90 - kontrol manajemen dan KeU.
(Lanjutan-2) Komitmen tinggi dari para pengambil keputusan organisasi, berminat dan memanfaatkan hasil coding guna menunjang fungsi: - komunikasi, - perencanaan dan - kontrol manajemen dan KeU. SDM dengan uraian tugas sebagai pengontrol internal hasil coding Ketentuan jadwal waktu kerja yang pasti.

91 ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS
Definisi: Review isi RM untuk memastikan ada tidaknya inkonsistensi dan kurang(hilangnya) pendokumentasian yang menjadikan RM : terkait: “inaccurate” atau “incomplete” Prosedur ini harus dilaksanakan oleh tenaga Lulusan Manajemen Rekam Medis / MIK yang handal!!!

92 Apa Guna Analisis Kualitatif?
Agar RM yang terlaksana mampu digunakan sebagai alat referensi asuhan pasiennya - melindungi interest legal - memenuhi perundang-undangan dan peraturan yang berlaku, dan - bisa memenuhi kebutuhan Q-A dan aktivitas risiko management!

93 (Lanjutan) Mengingat bahwa Analisis Kualitatif memang lebih rinci dan mendalam dibanding Analisis Kuantitatif rekam medis. Maka Analisis Kualitatif juga: Membantu proses diagnosis dan kekhususan pengkodeannya dan sequencing yang sangat penting bagi - reset medis yang berjalan, - studi administrasif dan reimbursement.

94 HASIL ANALISIS KUALITATIF
Identifikasi kekurangan yang bisa dikoreksi Pola dokumentasi yang kurang memenuhi sarat Potentially compensable events. Banyak yang dapat dikoreksi: Contoh: hanya ditulis: extraksi katarak. Padahal setelah diteliti kembali ternyata ada keterangan bahwa pasien adalah DM  ini mempengaruhi kode yang terpilih!

95 Akibat Pendokumentasian yang kurang
Terkadang ditemukan dokumentasi yang kurang namun tidak mempengaruhi kondisi pasien atau hasil prosedur medis yang dijalankan. Walau demikian, memang tidak mempengaruhi /tidak membahaykan kondisi pasien, namun apabila suatu saat rekam medis diperlukan untuk bukti di pengadilan bisa merugikan dokter dan rumah sakit yang bersangkut-an. satu bukti bahwa: Manajemen Sistem Informasi RS kurang memadai!

96 Component Qualitatif Analysis
Review ISI RM 1. complete & consistent Recording diagnostic statement 2. consistency in entries by all health care providers 3. description & justification for the cource of the patients hospitalization

97 (Cont.-) 4. recording of all necessary instances of informed consent 5. Application of good documentation practices and 6 Occurrence of a potentially compensable event.

98 REVIEW REKAM MEDIS Review for Complete And Consistent Diagnostic Statements Review for Entry Consistency Review for Description and Justification of Course of Treatment Review for Recording Informed Consent Review for Documentation Practices Review for Potentially Compensable Events

99 Summary Analysis Kualitatif
RM harus diselesaikan tepat waktu dan memuat isi cukup informasi terkait identitas pasien, alasan diagnostik dan alasan pasien dirawat Menjelaskan terapi yang tepat dan hasilnya. Mengelola isi RM melalui analisis merupakan fungsi penting unit kerja rekam medis.

100 (Lanjutan-1) Melalui review terkait kelengkapan, dan akurasi RM  urun significan kepada unit pelaksana pelayanan pasien (RS) Sifat alamiah analisis terlaksana di fasilitas pelayanan kesehatan khusus bergantung pada kebijakan dan kebutuhan staf medis dan administrasi serta demand dari sarat perizinan fasilitas kesehatan yang diharus-kan oleh badan akreditasi, sertifikasi yang berlaku.

101 Lulusan Pendidikan RM-IK
(Lanjutan-2) Masing fasilitas harus mengadaptasi prosedur umum yang digariskan sesuai situasi masing-masing. Unit kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan harus melaksanakan Analisis Kualitatif tidak hanya Analisis Kuantitatif. Lulusan Pendidikan RM-IK

102 AKURASI INFORMASI DIAGNOSES
Code diagnose dianggap akurat bila sesuai dengan kondisi pasien dengan segala tindakan yang terjadi. Ada 3 (tiga) dimensi yang diperhatikan: 1. Code tunggal/individual  apakah sesuai dengan keadaan klinis? 2. Code multiple/menyeluruh  apakah mewakili status klinis yang sebenarnya?

103 (Lanjutan) 3. Peruntunan (sequencing) code-code  apakah sesuai dengan: - rules, - definisi dan - konvensi dari sistem klasifikasi yang digunakan berkaitan dengan diagnose primer? (ICD-10, Edisi tahun ? )

104 Evaluasi coding error  kemungkinan ditemukan:
Penulisan diagnoses yang kurang jelas atau salah Pemilihan diagnosis yang salah oleh coder primer Pemilihan kategori 3-karakter atau 4-karakter yang salah Code diagnoses/tindakan yang hilang Code-code yang tidak diperlukan direkam Sequencing code diagnoses yang salah.

105 Akurasi adalah keharusan.
(Lanjutan-1) Akurasi adalah keharusan. Informasi hasil coding data klinis digunakan manajemen/pemerintah untuk menganalisis penampilan dan peringkat pencapaian program, untuk menunjang inisiatif pemerintah dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui indikator dan kepengurusan (governance) klinis.

106 (Lanjutan-2) Informasi berasal dari tenaga klinikus, oleh karenanya adalah esensial bahwa semua data/informasi tentang pasien terekam dalam rekam medis-kesehatan dengan: - jelas, akurat dan - lengkap, - otentik, - tepat waktu - dan legal.

107 Audit tidak hanya melihat hasil coding, namun
(Lanjutan-3) Audit tidak hanya melihat hasil coding, namun juga menemukan faktor-faktor yang mempengaruhi proses coding-nya. Tanpa mempelajari gambaran jelas tentang bagaimana informasi direkayasa demi kepentingan coding, kita tidak mungkin memperoleh gambaran realistik faktor-faktor yang menentukan akurasi coding itu sendiri.

108 CODING QUALITY, CODING ETHICS & OPTIMALIZATION IN CODING
Atas dasar penggunaan hasil coding diagnoses yang begitu luas di USA dan negara-negara lain, pemanfaatan informasi diagnoses medis dalam manajemen menjadi sangat penting. Kualitas hasil proses coding diagnoses jadi esensial dan sangat penting bagi para profesional rekam medis-informasi kesehatan.

109 Hanya code diagnoses dan tindakan yang - akurat, - tepat waktu, akan
(Lanjutan-1) Hanya code diagnoses dan tindakan yang akurat, tepat waktu, akan tepat guna mampu menunjang keberhasilan: - manajemen data klinis, - Penagihan Biaya Rawat dan - kegiatan-kegiatan lain yang memerlukan tersedianya informasi diagnoses medis.

110 memastikan suatu hasil yang tepat; coder tidak bekerja ngawur atau
(Lanjutan-2) Untuk keperluan ini maka hasil coding diagnoses sewaktu-waktu harus di-AUDIT memastikan suatu hasil yang tepat; coder tidak bekerja ngawur atau sengaja membuat kesalahan agar institusi memperoleh pembayaran yang tinggi !!!

111 BEBERAPA AKTIVITAS ESENSIAL YANG TERPENGARUH OLEH AKURASI & INTEGRITAS HASIL CODING DIAGNOSES
* Strategic Planning * Quality of care * Outcomes analysis * Reimbursement * Critical pathway development * Wellness initiatives * Utilization monitoring * Statistical and Financial analysis * Research * Case management & case-mix analysis * Marketing and Allocation of * Economic credentialing resource * Identification of “best practices” * Practice pattern analysis * Performance comparisons with * Clinical decision support. other health care organization

112 CODING ETHICS & OPTIMIZATION IN CODING
Hubungan sistem coding diagnosis dan perincian tagihan biaya perawatan menimbulkan: Masalah etik profesional Manajer Informasi Kesehatan (USA dan negara-negara lain). Bagaimana kondisi di Indionesia sekarang?  perlu dievaluasi!

113 “Standards Of Ethical Coding” sebagai
(Lanjutan) “Upcoding” atau memilih code diagnosis untuk memperoleh biaya perawatat fiktif yang melebihi kenyataan harus dihindari. Perlu disusun: “Standards Of Ethical Coding” sebagai pelindung coder dalam proses coding.

114 CODING ETHICS & OPTIMIZATION IN CODING (Lanjutan)
Coder harus memilih code yang memaparkan biaya pelayanan optimal yang seharusnya diterima kembali institusi pelayanan melalui tagihan pasien/badan penyandang dana, dan tidak meningkatkan rincian tagihan biaya, tidak sesuai dengan diagnosis yang menyebabkan/menjadi alasan pasien dirawat/diterapi.

115 FRAUD & ABUSE Optimalisasi terkait penyelesaian codes diagnosis yang menyerap sumberdaya tertinggi harus mengikuti peraturan klasifikasi yang berlaku (ICD-10, Vol. 2, WHO) Untuk penentuan biaya tagihan: Harus pantang: FRAUD (penipuan) dan ABUSE (manipulasi)

116 COMPLAINCE IN CODING “ High-quality coded data” akan membantu institusi/dokter memperoleh kembali pembayaran tagihan pasien sesuai yang seharusnya, dan dapat mengurangi risiko tuntutan adanya kepalsuan/kebohongan (FRAUD).

117 (Lanjutan-1) Ada undang-undang yang melindungi program-program keuntungan asuhan kesehatan dari “fraud” dan “abuse”. “Fraud” = “ an intentional description or misrepresentation that someone makes, knowing it is false, that result in an unauthorized payment” “Abuse” = “ actions that are inconsistent with accepted, sound medical, business or fiscal practices” .

118 - diboikot badan pelayanan asuransi, sampai bisa - masuk tahanan.
(Lanjutan-2) (USA: This practice also result in an unnecessary cost to the Medicare Program) Apabila terbukti ada kedua hal tersebut di atas, maka institusi pelayanan terkait bisa: - dituntut, - bayar denda dan - diboikot badan pelayanan asuransi, sampai bisa - masuk tahanan.

119 LAMPIRAN Petikan dari: PATIENT CARE AUDIT CRITERIA Standards for
Hospital Quality Assurance (4th Edition) Jean Gayton Carroll, Ph.D. Tentang: “RECORD ANALYSIS GUIDE” “Terms Used in the medical Record”

120 Terimah kasih atas perhatian Anda Semoga bisa bermanfaat.
Selamat Berkarya! Silahkan Memperluas Pengetahuan Anda tentang Audit Coding melalui Analisis Kualitatif Rekam Medis

121

122 Curiculum Vitae Nama: Mayang Anggraini Naga Usia: 78tahun (Purbalingga: ) Pendidikan: Fakultas Kedokteran: UGM, Yogyakarta dan UNDIP, Semarang) Pengalaman Kerja: - Guru ilmu Penyakit Dalam di Sekolah Perawat RS Persahabatan Jakarta

123 (Lanjutan-1) - Dokter di Poli-klinik Penyakit Dalam RS Persahabatan - Kepala Bagian Sekretariat RS Persahabatan - Penanggung Jawab Sistem Informasi Rumah Sakit Persahabatan - PJS Bagian Penunjang Medis RSP

124 Anggota panitia pendiri program Studi Program ARM-IK
(Lanjutan-2) Anggota panitia pendiri program Studi Program ARM-IK Dosen di sekolah Rekam Medis- Informasi Kesehatan U Esa Unggul dan Bumi Husada Jakarta - Pengajar pada penataran Terminologi Medis di Diklat BPJS Pusat.