PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS Ns. Yani Sofiani, M. Kep., Sp KMB

Tujuan Pengelolaan DM Secara Umum Hilangnya tanda dan keluhan DM dan mempertahankan kenyamanan dan kesehatan Tercegahya dan terhambatnya progresifitas komplikasi mikroangioopati, makroangiopati, neuropati dengan tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas. Untuk itu dilakukan: Pengendalian hiperglikemi, tekanan darah, berat badan, dan lipid, melalui pengeloaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan prilaku.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap LANGKAH LANGKAH YANG PERLU DILAKUKAN PADA PENGELOLAAN PASIEN DM (Konsensus Perkeni, 2002) Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap Evaluasi medis khusus diabetes pada pertemuan awal Anamnesis keluhan hiperglikemi dan komplikasi Pemeriksaan fisik tiap kali pertemuan : TB,BB, TD (diperiksa pada posisi tidur dan duduk) Tanda neuropati Mata Gimul Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki) kulit dan kuku Laboratorium : Hb, leukosit, LED GDP dan GPP Urinalisis rutin

HbA1c (glycosilated haemoglobin) Mikroalbuminuri Kreatinin Pemeriksaan laboratorium tambahan yang disarankan, tergantung fasilitas yang tersedia : HbA1c (glycosilated haemoglobin) Mikroalbuminuri Kreatinin Albumin/termasuk SGPT Kolesterol total, HDL, LDL dan trigliserida EKG Ro thorax Funduskopi

Pilar Pengelolaan DM Edukasi Perencanaan makan Latihan Jasmani Intervensi farmakologis

EDUKASI Pendekatan tim (perawat edukator diabetes, dokter, ahli gizi, podiatris, psikiatris dan pekerja sosial) Komunikasi tim yang baik diperlukan untuk mencegah kebingungan pasien Salah satu metode edukasi tim: Burger Materi Edukasi: Pengetahuan tentang patofisiologi DM Komplikasi dan pencegahan komplikasi Diet Olah raga OHO dan insulin (termasuk cara penyuntikan insulin) Perawatan kaki Follow up care Penanganan hipo dan hiperglikemi PGDM (Pemeriksaan Gula Darah Mandiri) Perawatan diri dikala sakit Melakukan perjalanan jauh

2. PERENCANAAN MAKAN Merupakan salah satu pilar penanganan pasien DM tipe ½ Prinsip: Harus disesuaikan dengan kebiasaan tiap individu Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, stutus gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani Jumlah kalori yang masuk lebih penting dari pada jenis asal kalori Menghitung kebutuhan kalori dengan menggunakan: Rumus Broca (yang dipakai di klinik) BBI=(TB-100)-10% Status gizi: BB kurang BB<90%BBI BB normal BB90-110%BBI BB lebih BB110-120%BBI BB gemuk BB>120% BBi IMT (Index Massa Tubuh)

PERENCANAAN MAKAN Contoh perhitungan Kalori dengan rumus Broca: BBI=(TB-100)-10% dikalikan dengan kebutuhan kalori untuk metabolisme basal (30kkal/kgBB untuk pria;24 kkal/kgBB untuk wanita) Penambahan: 10-30% aktifitas 20% stress akut Koreksi bila gemuk Makanan dibagi atas 3 porsi besar: pagi (20%), siang(30%), sore (25%) dan sisa untuk snack diantara makan pagi siang dan siang-sore. Selanjutnya perubahan disesuaikan dengan pola makan pasien. Standar yang dianjurkan untuk komposisi makanan: KH 60-70% Protein 10-15% Lemak 20-25%

PERENCANAAN MAKAN KH diklasifikasikan berdasarkan efeknya terhadap peningkatan glukosa (Index glikemik): Lambat (a.l. roti whole grain, nasi, kentang, cereal, apel) Sedang Cepat Untuk mencegah peningkatkan glukosa secara cepat maka dipilih makanan dengan index glikemik lambat Gula murni tidak perlu dihindari

3. LATIHAN JASMANI Manfaat olah raga bagi pasien DM: Meningkatkan kontrol GD Menurunkan resiko penyakit KV, jika dilakukan minimal 30 menit,3-4kali/minggu sampai HR mencapai 220-umur/menit Menurunkan BB Menimbulkan kegembiraan Sebelum melakukan olah raga, pasien DM: Melakukan evaluasi medis Diidentifikasi kemungkinan adanya masalah mikro dan makroangiopati yang akan bertambah buruk dengan olah raga Jenis olah raga: Rekreasional maupun profesional sport boleh dilakukan oleh pasien DM Hindari olah raga dengan kontak tubuh Informasi yang perlu disampaikan pada pasien Cek gula darah sebelum olah raga, cek apakah butuh tambahan glukosa

LATIHAN JASMANI Hindari dehidarasi, minum 500cc Diperlukan teman selama berolah raga Pakai selalu tanda pengenal sebagai diabetisi Selalu bawa makanan sumber glukosa cepat:permen, jely Makan snack sebelum mulai Jangan olah raga jika merasa ‘tak enak badan’ Gunakan alas kaki yang baik

4. INTERVENSI FARMAKOLOGIS Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani Intervensi Farmakologis meliputi: OHO (Obat Hipoglikemik Oral) Insulin

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Lokasi kerja OHO pada tubuh

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Digolongkan berdasarkan cara kerjanya: Pemicu sekresi insulin/secretagogue (Sulfonilurea dan Glinit) Penambah sensitifitas terhadap insulin: Metformin dan Tiazolidindion Penghambat absorbsi glukosa:penghambat oksidase alfa

SULFONILUREA Bekerja dengan cara meningkatkan sekresi insulin Semua Sulfonilurea meningkatkan berat badan dan beresiko menyebabkan hipoglikemi Menurunkan GDP sampai 50–70 mg/dl dan menurunkan HbA1c sampai 0.8–1.7% Semua obat menyebabkan hipoglikemi berat, maka dosis yang diberikan sekecil mungkin dan harus dimonitor GDP sampai 110-140mg/dL. Generasi pertama (Tolbutamide, Acetohexamide, Tolazamide, and Chlorpropamide) sudah tidak digunakan lagi (terutama di US) karena meningkatkan reaksi obat dengan obat lain. sangat kuat efek hipoglikeminya (Chlorpropamide): hanya dimetabolisme sebagianterakumulasi pada ginjalpada pasien gangguan ginjal menyebabkan hipoglikemi memanjang dan berat

TIAZOLIDINDION Contoh:Troglitazone (Rezulin), rosiglitazone (Avandia) and pioglitazone (Actos). Maret 2000 Troglitazone ditarik dari pasaran US karena terbukti menyebabkan 60 laporan hepatotoksik. Bekerja dengan cara meningkatkan sensitifitas insulin pada jaringan otot dan adipose dan sedikit menghambat produksi glukosa di hati. Relatif aman untuk pasien gangguan ginjal karena dimetabolisme di hati dan dikeluarkan melalui feses. Penggunaan pada pasien gangguan hati dapat menyebabkan akumulasi Tiazolidindion Terjadi sedikit peningkatan volume plasma pada penggunaan obat inikontra indikasi untuk CHF fc III dan IV

PENGHAMBAT GLUKOSIDASE ALFA/ GLUKOSIDASE INHIBITORS Generik:Acarbose (Glucobay) Bekerja dengan cara menghambat absorbsi karbohidrat pada usus haluslansung menurunkan GDPP. Absorbsi dextrins, maltose, sucrose, and KH tergangu dengan pemberian Acarbose tetapi tidak menghambat penyerapan glucose dan lactose. Dimakan bersamaan suapan pertama Pengobatan dengan Arcabose dapat menurunkan GDP sampai 35–40 mg/dl dan HbA1c sampai 0.4–0.7%. Terapi Acarbose tidak menyebabkan peingkatan berat badan atau hipoglikemi (karena hanya berefek lokal). KI: gangguan hepar, ginjal (keatinin>2mg/dl) dan GI Efek samping: peningkatan flatus, nyeri abdominal, dan diare.

BIGUANID Mekanisme kerja terutama menurunkan pengeluaran glukosa hati. Mampu meningkatkan sensitifitas terhadap insulin dengan meningkatkan aktifitas reseptor insulin tirosin kinase, meingkatkan sistesis glikogen dan meningkatkan transport GLUT $4 transporter ke dalam plasma membran. Contoh: Metformin. Mampu menurunkan GDP sampai 50–70 mg/dl dan the HbA1c sampai 1.4–1.8%. Tidak begitu berbahaya dalam menyebabkan hipoglikemi Efek samping yang sering terjadi: ketidak nyamanan GI dan mual. Hampir 0.03 kasus/1,000 pasien-tahun, mengalami asidosis laktat terutama pada pasien yang mengalami renal insufisiensi dan gangguan hati Metformin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan kreatinin >1.5 mg/dl. Baik digunakan bagi pasien gemuk.

TERAPI KOMBINASI

INSULIN Cara kerja Insulin: Fungsi utama mengkounter hormon peningkat glukosa dan mempertahankan gula darah normal, menstimulasi lipogenesis, menurunkan lipolisis dan meningkatkan transport asam amino ke dalam sel, menstimulasi pertumbuhan, sintesis DNA dan replikasi sel. Indikasi terapi insulin: DM tipe 1/IDDM DM tipe 2/NIDDM yang tidak berespon dengan pengobatan OHO DM tipe 2 dengan stress Penurunan BB yang cepat Ketoasidosis diabetik

INSULIN Penyuntikan: subkutan dan vena (dalam keadaan akut) Lokasi subkutan, spt.gambar

KRITERIA PENGENDALIAN DM

PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI DIABETES DAN HIPERTENSI Indikasi pengobatan: TD sistolik lebih atau sama dengan 130mmHg dan TD diastolik lebih sama dengan 90mmHg Pengelolaan Non farmakologis: modifikasi gaya hidup. Menurunkan BB, OR, menghendtikan rokok dan mengurangi konsumsi garam Farmakologis: Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih OAH (Obat Anti Hipertensi)): Pengaruh OAH pada profil lipid Pengaruh OAH pada metabolisme glukosa Pengaruh OAH terhadap resisensi insulin Pengaruh OAH terhadap hipoglikemi

PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI Obat Anti Hipertensi yang dianjurkan: Penghambat ACE (memperbaiki mikroalbuminuria) Penyekat reseptor angiotensin II Penyekat reseptor beta, selektif, dosis rendah Diuretik dosis rendah (dalam jangka panjang memperburuk toleransi glukosa) Penghambat alfa Antagonis kalsium golongan non dihidropiridin

PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI Nefropati Diabetik Diagnosis: jika terdapat kadar albumin urin lebih atau sama dengan 30mg pada 2-3 kali pemeriksaan dalam jangka waktu 3-6 bulan tanpa penyebab albuminuria lain (aktivitas fisik berat, ISK, gagal jantung, hipertensi berat, demam tinggi) Penatalaksanaan: Kendalikan gd Kendaikan TD Diet protein 0.8gr/hr Libatkan ahli nefrologi jika serum kreatinin telah mencapai lebih atau sama dengan 2.0mg/dl

PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI DM DENGAN GANGGUAN FUNGSI EREKSI DE (Disfungsi Ereksi) akibat dari neuropati otonom, angiopati dan problem psikis DE sumber kecemasan tapi jarang disampaikan pasien tanyakan pada saat pengkajian Diagnosis DE menggunakan International Index of Erectil Function. Pengobatan lini pertama: terapi psikoseksual, obat oral (sildenafil)

TERIMA KASIH