PELAPORAN INSIDEN

PELAPORAN INSIDEN (Incident Report) Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien Tujuan Incident Report Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko/keadaan yang mengancam terjadinya klaim

Mengapa pelaporan insiden penting? Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya ? Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit sosialisasi pada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan ? Kondisi potensial terjadi cedera Kejadian nyaris terjadi cedera kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak . Siapa yang membuat Laporan Insiden ? Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian /insiden Sistem Pelaporan Inseiden di RS meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan

TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Tujuan Khusus : 1)Rumah Sakit (Internal) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di rumah sakit . Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. 2)KKP-RS (Eksternal) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi RS lain Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.

Laporan Insiden Internal dan Laporan Inseden Keselamatan Pasien (Eksternal) Laporan Insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien. Laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) atau sentinel event yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya

JENIS INSIDEN KEJADIAN SENTINEL Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien KEJADIAN TIDAK CEDERA Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera KEJADIAN NYARIS CEDERA Insiden yang belum terpapar kepada pasien KONDISI POTENSIAL CEDERA Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden

Rumah Sakit .................................. RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Umur *:  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun  > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun  > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun  > 65 tahun Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  ASKES Pemerintah  Perusahaan*  JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : ………………………... Jam : ………………………........................... II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ............................................. Jam : ..................................................... 2. Insiden : ......................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Tipe Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* : Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain : ........................................................................................... (sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* :  Pasien  Karyawan / Dokter  Pengunjung  Pendamping pasien / keluarga 7. Insiden menyangkut:  Pasien R. Inap  Pasien R. Jalan  Pasien UGD  Lain-lain 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian : ………………….................................................................................................................................................. 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi : ..................................................................................................................................................................... 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab : 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 13. Tindakan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : ............................................................................................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya : ............................................................................................................................................. 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ............................................................................................................................................................................... Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :  BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH NB. * = pilih satu jawaban. Pembuat Laporan : ……………………………. Penerima Laporan Paraf :…………………………….. Tgl Terima Tgl. Lapor

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS (INTERNAL) Apabila terjadi Insiden di RS wajib ditangani terlebih dahulu untuk mengurangi dampak Buat laporan insiden dengan mengisi Form laporan Insiden (paling lambat 2x24 jam) dan diserahkan kepada atasan langsung misalnya Karu (form slide 34-36) Laporan kejadian tidak boleh di fc dan tidak boleh disimpan dalam BRM  hanya boleh disimpan oleh Tim KPRS Atasan melakukan Grading : Bila grade biru dan hijau Ka. Ru/ Ka.Unit Kerja melakukan investigasi sederhana Bila grade kuning & merah, langsung dilaporkan ke Tim KPRS

Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi dan diteruskan ke Tim KPRS (Biru: 1 minggu, Hijau: 2 minggu) Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan melakukan re-grading Bila grade menjadi kuning/ merah, dilakukan AAM (RCA) maksimal 45 hari. Hasil Analisa Investigasi sederhana dan RCA dilaporkan kepada Direksi dan diumpanbalikkan ke unit kerja terkait sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan

Laporan Insiden Eksternal (panduan e-report) Akses website KKPRS yaitu : http://www. buk.depkes.go.id Klik Banner Patient Safety Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan yaitu: username dan password Username yaitu kode Registrasi RS Password yaitu password yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan (RS dapat mengajukan permintaan pw dengan surat resmi ke Kemkes) Entry Data

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe 1 Administrasi Klinik a. Proses Serah Terima Perjanjian Daftar Tunggu / Antrian Rujukan / Konsultasi Admisi Keluar / Pulang dari Rawat Inap/ RS Pindah Perawatan (Transfer of Care) Identifikasi Pasien Consent Pembagian Tugas Respons terhadap Kegawatdaruratan b. Masalah Tidak Performance ketika dibutuhkan / indikasi Tidak Lengkap / Inadekuat Tidak tersedia Salah Pasien Salah Proses / Pelayanan 2 Proses / Prosedur Klinis Skreening / Pencegahan / MCU Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi General Care / Manajemen Test / Investigasi Spesimen / Hasil Belum dipulangkan Tdk Performance ketika dibutuhkan / indikasi Tidak lengkap / Inadekuat Salah Proses / Pengobatan / Prosedur Salah Bagian tubuh / sisi

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe 3 Dokumentasi a. Dokumen yg terkait Order / Permintaan Chart / Rekam Medik / Assessment / Konsultasi Check list Form / sertifikat Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP / Guidelines Label / Sticker / Identifikasi Bands / Kartu Surat / e-mail / Rekaman Komunikasi Laporan / Hasil / Images b. Masalah Dokumen Hilang / Tdk tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen / salah orang Tdk jelas / Membingungkan / Illegible / Informasi dalam dokumen tdk lengkap 4 Infeksi Nosokomial Tipe Organisme Bakteri Virus Jamur Parasit Protozoa Ricketsia Prion (Partikel Protein yg infeksious) Organisme tdk teridentifikasi b. Tipe / Bagian Infeksi Bloodstream Bagian yg dioperasi Abses Pneumonia Kanul IV Protesis Infeksi Drain / Tube drain Jaringan lunak

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe 5 Medikasi/ Cairan Infus a. Medikasi / Cairan Infus terkait Daftar Medikasi Daftar Cairan Infus b. Proses Penggunaan Cairan Infus terkait Peresepan Persiapan Dispensing Pemaketan Pengantaran Pemberian Supply / Pesan Penyimpanan Monitoring c. Masalah Salah Pasien Salah Obat Salah Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi Salah Formulasi/ Presentasi Salah rute pemberian Salah Jumlah/ Kuantitas Salah Dispensing Label/ Instruksi Kontra Indikasi Salah Penyimpanan Ommited Medicine or Dose Obat Kadaluarsa Adverse Drug Reaction (reaksi Efek Samping Obat) 6 Transfusi Darah/ Produk Darah a. Transfusi Darah Produk Selular Faktor Pembekuan (Clothing) Albumin/ Plasma Protein Imunoglobulin b. Proses Transfusi Darah/ Produk Darah Terkait Test Pre Transfusi Persiapan/ Dispensing

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe vi. Penyimpanan vii. Monitoring viii. Presentasi / Pemaketan ix. Suply / Pesan c. Masalah Salah Pasien Salah Darah / Produk Darah 7 Nutrisi a. Nutrisi yg terkait Diet Umum Diet Khusus b. Proses Nutrisi Peresepan / Permintaan Persiapan / Manufactur / Proses Memasak Suply / Order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan c. Masalah Salah Diet Salah Jumlah Salah Frekuensi Salah Konsistensi Salah Penyimpanan 8 Oksigen a. O2 / Gas terkait Daftar O2 / Gas terkait b. Proses Penggunaan O2 / Gas Label silinder / warna kode / index pin Peresepan

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe c. Masalah Salah Pasien Salah Gas Salah rate / flow/ konsentrasi Salah Mode pengantaran Kontraindikasi Salah Penyimpanan Gagal Pemberian Kontaminasi 9 Alat Medis / Alat Kesehatan a. Tipe Alat Medis / Alat Kesehatan Daftar Alat medis/ Alat kesehatan b. Masalah Pemaketan tidak baik Ketidak tersediaan Inapropriate for task Tidak bersih / tidak steril Kegagalan / Malfungsi Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error 10 Perilaku a. Perilaku Pasien Tidak kooperatif Tidak Pantas / Sikap bermusuhan / Kasar Berisiko / Sembrono / Berbahaya Masalah dg penggunaan substansi / Abuse Mengganggu Diskriminatif / berprasangka Berkeliaran / melarikan diri Sengaja Mencederai diri, bunuh diri b.Agression Agresi Verbal Kekerasan Fisik Kekerasan Seksual Kekerasan thd mayat Ancaman nyawa

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe 11 Jatuh a. Tipe jatuh Tersandung Slip Kolaps Hilang keseimbangan b. Keterlibatan saat jatuh Velbed Tempat tidur Kursi Strecher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa / dibantu orang lain 12 Kecelakaan a. Benturan tumpul Kontak dg benda / binatang Kontak dg orang Hancur, remuk Gesekan kasar b. Serangan Tajam / tusukan Cakaran, sayatan Tusukan Gigitan, sengatan Serangan tajam lainnya c. Kejadian mekanik lain Benturan akibat ledakan bom Kontak dg mesin d. Peristiwa mekanik lain e. Mekanisme Panas Panas yg berlebihan Dingin yg berlebihan f. Ancaman pada pernafasan Ancaman Mekanik Pernafasan Tenggelam / hampir tenggelam Pembatasan O2 - kekurangan tempat Confinement to O2 - Deficient Place g. Paparan Bhn Kimia / Subst. lain Keracunan Bhn.Kimia / Subst.lain Bahan Kimia korosif

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe h. Mekanisme spesifik yg lain menyebabkan cedera Paparan listrik / radiasi Paparan Suara / getaran Peparan Tek. Udara Paparan Gravitasi rendah i. Paparan krn dampak cuaca 13 Infrastruktur / bangunan / benda Lain yg terpasang tetap a. Keterlibatan Struktur / Bangunan Daftar Struktur Daftar bangunan Daftar Furniture b. Masalah Inadekuat Damaged / Faulty / Worn 14 Resource / manajemen organisasi a. Beban Kerja / Manajemen yg berlebihan b. Ketersediaa / keadekuatan tt / Pelayanan c. SDM d. Ketersediaan / Keadekuatan Staf e. Organisasi f. Protokol / Kebijakan / SOP/ Guideline g. Ketersediaan / Adequacy 15 Laboratorium / Patologi a. Pengambilan / Pick up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Processing f. Verifikasi / Validasi g. Hasil

****FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN 1. EKSTERNAL / Luar RS a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan DepKes c. Peraturan Nasional d. Hub. Dg Organisasi Lain 2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Organisasi & Manajemen Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan Kebijakan, Standar dan Tujuan Tujuan & Misi, Penyusunan Fungs manajemen, Kontrak servis, sumber keuangan, pelayanan informasi, kebijakan diklat, Prosedur & kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen Risiko, manajemen K3, Quality Improvement Administrasi Sistem Administrasi Budaya keselamatan Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf SDM Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda, beban kerja yg optimal Diklat Manajemen training /pelatihan /refreshing 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Disain dan bangunan Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas Lingkungan Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar Ruangan Peralatan / Sarana / Prasarana Malfungsi alat, Ketidaktersediaan, manajemen Pemeliharaan, Fungsionalitas, Disain & penggunaan serta maintenance alat

****FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN 4. FAKTOR TIM Supervisi & Konsultasi Adanya kemauan staf junior berkomunikasi Cepat tanggap Konsistensi Kesamaan tugas antar profesi Kesamaan tugas antar staf yg setingkat Kepemimpinan & tanggung jawab Kepemimpinan efektif Job Desc. jelas Respons thd insiden Dukungan peer group stlh insiden 5. FAKTOR PETUGAS Kompetensi Verifikasi kualifikasi Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan Stressor fisik dan mental Motivasi Stressor Mental : efek beban kerja = beban mental Stressor Fisik : efek beban kerja = gangguan fisik 6. FAKTOR TUGAS Ketersediaan SOP Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Kualitas Informasi Prosedur Investigasi Ketersediaan & Akurasi hasil tes Tes tdk dilakukan Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes Faktor Penunjang dlm validasi alat medis Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas Kalibrasi Disain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

****FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN 7. FAKTOR PASIEN Kondisi Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi Personal Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Pengobatan Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan Riwayat Riwayat Medis Riwayat Kepribadian Riwayat Emosi Hub. Staf dan Pasien Hubungan yg baik 8. FAKTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal Komunikasi antar staf junior dan senior Komunikasi antar profesi Komunikasi antar staf dan pasien Komunikasi antar Unit departemen Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi Rekomendasi / Solusi: Jangka Pendek Jangka Menengah Jangka Panjang

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Merupakan metode analisis kualitatif  utk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas Tingkat Resiko Deskripsi Dampak 1 Tdk signifikan Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan, mis: luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama 3 Moderate Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap kasus yg memperpanjang perawatan 4 Mayor Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit 5 Katastrofik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui  masukkan dalam tabel matriks Grading risiko utuk menghitung skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

Matriks Grading Risiko ** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko 1. Tetapkan frekuensi 2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan 3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak Skala Prioritas Bands Risiko: biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat tinggi/ extreme) ** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg akan dilakukan : biru dan hijau,  investigasi sederhana kuning dan merah  investigasi komprehensif/ RCA Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut kesamping kanan Matriks Grading Risiko Probabilitas Tdk Signifikan (1) Minor (2) Moderat (3) Mayor (4) Katastrofik (5) Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan) moderate Tinggi extreme Sering terjadi ( beberapa kali terjadi ) Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun) rendah Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun Moderate Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun)

***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO Level Tindakan Extreme (sangat tinggi) Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direksi High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian Top Manajemen. Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak thd biaya dan kelola klinis Rendah (Low) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu. Diselesaikan dengan Prosedur rutin