DI RUMAH SAKIT KESELAMATAN PASIEN dr. Among Wibowo, M.Kes, Sp.S. Komite Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien RSUD ULIN BANJARMASIN Workshop Keselamatan Pasien Di RS. Banjarmasin , 21 – 23 Maret 2017

PENDAHULUAN Rumah Sakit merupakan tempat kerja yang penuh dengan resiko  Resiko klinis, resiko biaya, resiko manajemen dll Saat ini RS tidak hanya dituntut untuk meningkatkan kualitas pelayanan saja, tp diharuskan juga utk menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan berkesinambungan

TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KESEHATAN Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar  potensial bagi terjadinya kesalahan medis. Dalam kenyataannya masalah medical error  mencerminkan fenomena gunung es  terdeteksi umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian.

MENGAPA PATIENT SAFETY PENTING? Isu kesehatan global yang serius Patient Centeredness Tidak boleh ada pasien  menderita cedera  yang dapat dicegah Medical error  meningkatkan biaya atas kesehatan Tuntutan kasus malpraktek  meningkat. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Mencegah konflik (blamming) antara dokter/petugas kesehatan/pasien

DASAR HUKUM Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit REGULATORY FRAMEWORK For Patient Safety Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/ VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit DASAR HUKUM Bioethics & Institutional Review Boards in Indonesia, 2012

Keselamatan Pasien Dalam UU No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit RS  diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PATIENT SAFETY (Panduan Nasional Keselamatan Pasien di RS) Suatu sistem membuat asuhan pasien lebih aman. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Termasuk asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

TUJUAN PATIENT SAFETY Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Di Rumah Sakit. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan.

SOLUSI KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) Pastikan Identifikasi Pasien Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

STANDAR AKREDITASI NASIONAL VERSI 2012 Merupakan upaya Kementerian Kesehatan menyediakan suatu perangkat yg mendorong RS senantiasa meningkatkan mutu & keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar, maka RS di stimulasi melakukan perbaikan yg berkelanjutan & terus menerus

AKREDITASI RS VERSI 2012 KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ASESMEN PASIEN (AP) PELAYANAN PASIEN (PP) PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB.

TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF Memberikan informasi/instruksi secara lengkap dan jelas tanpa memakai singkatan yang tidak baku/standar. Melakukan Read Back terhadap informasi/instruksi yang diterima secara lisan maupun melalui telepon atau melaporkan hasil pemeriksaan penting yang membutuhkan verifikasi oleh penerima informasi Standarisasi Singkatan, Akronim, Simbol yang berlaku di Rumah sakit. Memberlakukan Standar Komunikasi pada saat Operan/Hand Over Comunication. Meningkatkan ketepatan membuat Laporan.

Jika perawat /petugas menerima/ informasi / instruksi hanya satu orang, maka sipenerima telepon harus mendengarkan dengan baik, sambil menuliskan secara lengkap, kemudian membacakan ulang kepada pemberi informasi / instruksi. READ BACK Jika penerima telepon lebih dari 1 orang, maka yang menerima telepon menyebutkan secara lengkap informasi / instruksi, sementara itu perawat yang satu mencatat, kemudian dibacakan ulang oleh sipenerima telepon kepada pemberi informasi / instruksi.

Sistim Minimalisasi risiko Keselamatan pasien Pelaporan Insiden Asesmen risiko Identifikasi pengelolaan risiko Pelaporan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden/tindak lanjut Implementasis solusi Pelaporan Insiden Sentinel KTD KNC KTC KPC Mencegah cedera karena Kesalahan Melakukan Tidak melakukan tindakan Minimalisasi risiko MELZA-KARS

METODE PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD ULIN

KELENGKAPAN DOKUMEN - KEBIJAKAN , PROGRAM, PANDUAN, SOP LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN LAPORAN BULANAN IKP PERTEMUAN RUTIN, UNDANGAN, ABSENSI, NOTULEN, FOTO DOKUMENTASI RCA FMEA

Permenkes tentang keselamatan pasien

SK Direktur tentang Standar Keselamatan Pasien

SK Direktur tentang Program Mutu dan Keselamatan Pasien

SK Direktur tentang Komite KMRKP RSUD Ulin

Keanggotaan Komite KMRKP

SOP Insiden Keselamatan Pasien KNC

Panduan Sasaran Keselamatan Pasien

BUKU SAKU

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN FORM PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KOMITE MUTU dan KESELAMATAN PASIEN RSUD ULIN BANJARMASIN Kejadian BULAN: ................................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KTD KNC Sentinel Event Keterangan: KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh keselahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena “keberuntungan” karena pencehagan atau peringanan. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku

Undangan rapat keselamatan pasien

Absensi rapat

Notulen rapat

TABEL TINGKAT KESERINGAN KEJADIAN PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 (Biru) SANGAT JARANG / RARE ( > 5 THN / 1 KALI ) 2 (Hijau) JARANG / UNLIKELY ( 2 – 5 THN / 1 KALI ) 3 (Kuning) MUNGKIN / POSSIBLE ( 1 – 2 THN / 1 KALI ) 4 (Merah muda) SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN ) 5 (Merah ) SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN ( TIAP MINGGU/BLN)

INVESTIGASI SEDERHANA GRADING BIRU/HIJAU GRADING KUNING/MERAH INVESTIGASI SEDERHANA REKOMENDASI TIM KP (BID. INVESTIGASI) TIM KP (BID. KAJIAN) RE-GRADING/RCA TIM KP (BID. INVESTIGASI) DIREKSI REKOMENDASI UNIT KERJA

KESIMPULAN Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan bentuk pelaporan IKPRS. Perlu penyempurnaan terhadap sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS (IKPRS). Rekomendasi dari hasil pelaporan adalah dengan berbagai bentuk penguatan  komitmen pimpinan s/d SDM di RS; PNPK, SPO dan CP; kompetensi SDM; Pemenuhan sarana prasana dan alat kesehatan (peralatan medis). Implementasi di lapangan dengan adanya solusi dan rekomendasi dari kasus yang sudah terjadi dari KKPRS. Menitik beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan yang diberikan Menyediakan lingkungan yg aman & efisien sehingga meminimalisasi risiko cidera. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien

Menyalahkan Memperbaiki

TERIMA KASIH