DISTOSIA BAHU Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan. Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.

Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa diatas.

Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.

American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) : angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4%.

Pengertian Distosia bahu Distosia bahu secara sederhana adalah kesulitan persalinan pada saat melahirkan bahu (Varney, 2004).

Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Selain itu distosia bahu juga dapat di defenisikan sebagai ketidakmampuan melahirkan bahu dengan mekanisme atau cara biasa.

Perpanjangan waktu dari lahirnya kepala-tubuh bayi´ Secara objektif didefinisikan selama 60 detik Pengeluaran kepala-tubuh bayi´dengan interval waktu> 60 detik umumnya memiliki berat lahir yang besar, distosia bahu, dan rendahnya skor Apgar 1 menit.

Pada presentasi kepala bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan di atas promontorium bagian atas

Distosia bahu terjadi jika bahu masuk ke dalam panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm). Waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.

Predisposisi distosia bahu Ibu mengalami diabetes mellitus. Kemungkinan terjadi makrosomia pada janin. Makrosomia adalah berat badan janin lebih besar dari 4000 gram. b)    Adanya janin gemuk pada riwayat persalinan terdahulu c)    Riwayat kesehatan keluarga ibu kandung ada riwayat diabetes mellitus d)    Ibu mengalami obesitas sehingga ruang gerak janin ketika melewati jalan lahir lebih sempit karena ada jaringan berlebih pada jalan lahir dibnding ibu yang tidak mengalami obesitas.

Terjadi Cephalo Pelvic Dispropotion (CPD) yaitu ketidaksesuaian antara kepala dan panggul yang diakibatkan karena : (1)  Diameter anteroposterior panggul dibawah ukuran normal (2)  Abnormalitas panggul sebagai akibat dari infeksi tulang panggul (rakhitis) dan kecelakaan.

 e)  Riwayat janin tumbuh terus dan bertambah besar setelah kelahiran. f)     Hasil USG mengindikasikan adanya makrosomia/janin besar. Dengan ditemukannya diameter biakromial pada bahu lebih besar daripada diameter kepala. g)    Adanya kesulitan pada riwayat persalinan yang terdahulu

i)Fase aktif yang lebih panjang dari keadaan normal i)Fase aktif yang lebih panjang dari keadaan normal. Fase aktif yang memanjang menandakan adanya CPD. j)      Penurunan kepala sangat lambat atau sama sekali tidak terjadi penurunan kepala. k)    Mekanisme persalinan tidak terjadi rotasi dalam (putar paksi dalam) sehingga memerlukan tindakan forcep atau vakum. Hal ini menunjukkan adanya CPD dan mengindikasikan pertimbangan dilaksanakan seksiosesarea.

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy” Robekan perineum derajat III atau IV Rupture Uteri

KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy Fraktura Clavicle Kematian janin Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurologis permanen Fraktura humerus

Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui, prediksi secara individual sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin. Faktor resiko: Kelainan bentuk panggul, diabetes gestasional, kehamilan postmature, riwayat persalinan dengan distosia bahu dan ibu yang pendek.

Faktor Resiko Distosia Bahu : 1. Maternal Kelainan anatomi panggul Diabetes Gestational Kehamilan postmatur Riwayat distosia bahu Tubuh ibu pendek

3. Masalah persalinan Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum) “Protracted active phase” pada kala I persalinan “Protracted” pada kala II persalinan

2. Fetal Dugaan macrosomia

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang. Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia bahu yang berulang terjadi pada 17% pasien. Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu

Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya.Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien dan keluarganya.-

American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) : Penelitian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram

PENATALAKSANAAN Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. Lakukan episiotomi

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver

Tekanan ringan pada suprapubic Maneuver Mc Robert Maneuver Woods Persalinan bahu belakang Maneuver Rubin Pematahan klavikula Maneuver Zavanelli Kleidotomi SimfIsiotomi

1. Tekanan ringan pada suprapubic Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.

Maneuver Mc Robert Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephal panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit

Maneuver Mc Robert Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis

3. Maneuver Woods ( “Wood crock screw maneuver” ) Dengan melakukan rotasi bahu posterior 180 secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis

4. Melahirkan bahu belakang A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin C. Lengan posterior dilahirkan

5. Maneuver Rubin Terdiri dari 2 langkah : (1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : (2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis

Maneuver Rubin II A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah B Maneuver Rubin II A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP 7. Maneuver Zavanelli : mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi. Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.

8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula

Simfisiotomi. Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi. Kosongkan vesica urinaria bila penuh. Lakukan episiotomi mediolateral luas. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten

Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan

Wood corkscrew maneuver Persalinan bahu posterior Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas. Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.