ELIMINASI TRANSMISI HIV DARI IBU KE ANAK Dr. Amir Fauzi, Sp. OG (K) Departemen Obsteteri dan Ginekologi Sub bagian Uroginekologi Rekonstruksi RS Mohammad Hoesin Palembang 2016

FAKTA PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) Tahun 2009 370.000 anak terinfeksi; 90% melalui penularan melalui ibu 2,5 juta anak dengan HIV, 260.000 diantaranya meninggal karena AIDS

Global Strategic Response Pencegahan primer Pencegahan kehamilan pada wanita HIV+ PPIA : ARV, praktik obstetri yang aman, infant feeding yang aman 4. Follow up jangka panjang ibu dan anak

Eliminasi Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak Penularan penyakit ibu ke anak <5% (usia <12 bulan) diantara anak yang lahir dari ibu dengan HIV+ pada populasi breastfeeding Penularan penyakit ibu ke anak <2% pada usia <6 minggu diantara anak yang lahir dari ibu dengan HIV+ atau pada populasi formula feeding

Mother-to-child trasmission (MTCT) atau Penularan dari Ibu ke Anak (PIA) adalah trasmisi infeksi HIV dari ibu ke anak, selama kehamilan, persalinan, dan breastfeeding. Prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) atau Pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA) adalah pelayanan yang diberikan untuk menurunkan risiko transmisi HIV dari ibu ke anak

Namun, kehamilan tidak mempengaruhi progresifitas HIV Kehamilan dapat menurunkan fungsi imunitas baik pada wanita terinfeksi HIV maupun tidak.

Pengaruh HIV terhadap Kehamilan Meningkatkan risiko abortus spontan Meningkatkan risiko stillbirth Meningkatkan risiko kelahiran prematur Risiko BBLR Meningkatkan risiko pneumonia, UTI, dan penyakit lainnya Meningkatkan risiko infeksi postnatal

Sasaran PPIA Mendorong akses ART Menurunkan infeksi HIV pada anak Mendorong akses perawatan pada bayi yang terpapar HIV Mendorong pengobatan dan perawatan tepat waktu pada keluarga untuk menurunkan angka yatim piatu

Tujuan PPIA Kehamilan tanpa komplikasi Bayi sehat dan tidak terinfeksi Ibu sehat yang mau menjalani terapi HIV

Risiko transmisi tanpa intervensi 20-45% 100 bayi lahir dari ibu HIV+ dan menyusui 55-80 bayi tidak terinfeksi 20-45 terinfeksi 5-10 terinfeksi selama kehamilan 10-15 terinfeksi selama persalinan 5-20 terinfeksi selama breastfeeding

Risiko Penularan Ibu ke Anak (dengan intervensi) ARV jangka pendek dengan menyusui 15-25% ARV jangka pendek, tanpa menyusui 5-15% Highly effective ARVs, dengan menyusui <5% Highly effective ARVs, tanpa menyusui <2%

Faktor Risiko PIA Faktor maternal Faktor infant Praktir obstetri dan persalinan Faktor infant feeding

Faktor Maternal Faktor Infant Faktor Obstetri Faktor Infant Feeding Viral load tinggi; infeksi sekarang; Stadium lanjut Prematuritas ROM > 4 jam Breastfeeding Nutrisi buruk Anak pertama dari persalinan kembar Episiotomi Mixed feeding Infeksi PMS yang menyertai Immature GI tract Invasive fetal monitoring Kelainan payudara ibu (mastitis) Placental infection (Malaria) Perdarahan intrapartum Durasi panjang menyusui Instrumen persalinan Infeksi HIV ibu saat menyusui Pervaginam vs C-section Luka pada mulut bayi

Strategi Nasional PPIA Pencegahan primer HIV pada wanita usia produktif Pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan pada wanita HIV+ Pencegahan transmisi wanita HIV+ ke anak Pengobatan, perawatan, dan dukungan pada wanita HIV+, bayi, dan keluarga

1. Pencegahan primer HIV pada wanita usia produktif Mendrong perilakukan seks aman Mencari faktor yang meningkatkan kerentanan wanita terhadap HIV dan mencegah mereka terpapar Edukasi komunitas Mendorong keterlibatan laki-laki dalam pencegahan HIV/AIDS di segala level Melakukan diagnosis awal dan tatalaksana STI Memberikan konseling HIV dan tes HIV pada semua dewasa

2. Pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan pada waita HIV+ Perencanaan keluarga Perlindungan ganda Memberikan pelayanan terintegrasi untuk HIV dan STI pada semua level Memberikan informasi tentang kemungkinan transmisi HIV ke anak Memberikan informasi tentang pencegahan dan rujukan untuk konseling dan tes Memberikan konseling pada pria dan wanita yang tahu mereka HIV+, membantu mereka untuk membuat keputusan terbaik

Method of contraception HAART Advantage Disadvantage Male and female condom No restriction with HAART use Protects againts pregnancy, STI/HIV Improper application Availability IUCD Women on HAART since may be associated bleeding exacerbating anemia and close monitoring for STI Longterm contraceotive use C/I with PID/STI in the past 6 months and cant protect againts HIV/STI Progesterone only injectable & COCs Drug reaction with HAART use Have good contraceptive use No protection against HIV/STI Surgical sterilization, lactational amenorrhea, ER contraceptives No restriction with haart use except surgical method Have good contraceptive use esp. ER in the case of rape Risk of MTCT in the case of BC

Wanita HIV+ yang berencana hamil Berikan informasi akurat tentang risiko PIA dan memastikan mereka memahaminya Memberikan ART pada wanita HIV+, bila belum mendapat terapi Menjaga status nutrisi dan kesehatan Dukungan nutrisi Suplementasi Fe, folat, dan zink minimal 3 bulan sebelum kehamilan Pencegahan malaria Pencegahan dan uji saring STI sebelum kehamlan Profilaksi dan pengimatan infeksi lainnya Mencegah kehamilan sampai 6 bulan bebas dari infeksi kronis apapun

3. Pencegahan transmisi wanita HIV+ ke anak Tes HIV dan konseling saat ANC, persalinan, dan postpartum Pemberian ARV pada ibu dan bayi Proses persalinan aman Informasi, konseling, dan dukungan tentang infantfeeding Rujukan untuk tatalaksana, perawatan dan dukunagn sosial bagi ibu dan keluarga dengan infeksi HIV

ANC Konseling dan tes HIV saat ANC Tambahan kebutuhan ANC pada wanita HIV+ Riwayat penyakit terkait HIV Lama diketahuinya HIV+ Pemeriksaan dan penilaian gejala AIDS dan HIV pada anak dan pasangan Pengobatan penyakit terkait HIV yang dikonsumsi sejak awal kehamilan Mencari faktor potensial yang dapat menghambat kerja ARV

Pemeriksaan laboratorium tambahan pada wanita hamil HIV+ CD4 periksa rutin Diagnosis infeksi oportunistik Follow keberhasilan ART Profilaksi dan pengobatan infeksi opurtunistik TMP-SMT diberikan sebagai profilaksi bagi wanita hamil HIV+ dengan klinis HIV stadium 2, 3, 4 data CD4 dibawah atau sama dengan 350/mm3

Tuberkulosis; Screening semua pasien dengan batuk >2 minggu Malaria Profilaksi ARV jangka pendek untuk menurunkan PIA selama kehamilan Perawatan bayi Konseling tanda dan gejala progresifitas HIV/AIDS

Perawatan Intrapartum Perawatan dasar : tenaga kesehatan yang profesional dan identifikasi tanda bahaya Menghindari prosedur invasif Persalinan aman untuk melindungi tenaga kesehatan, ibu, keluarga, dan bayi Tes HIV dan konseling selama persalinan

Perawatan Postpartum Perawatan postpartum pada 6 jam, 6 hari dan 6 minggu pascapersalinan untuk ibu dan bayi Lanjutkan HAART jika pasien menerima HAART saat hamil Mulai HAART pada pasien yang belum menerima HAART

ARV menurunkan replikasi virus, viral load dan menurnkan risiko PIA ART seumur hidup untuk wanita hamil HIV+ Profilaksis atau jangka pendek untuk mencegah transmisi ibu ke anak

Kapan ART diindikasikan ? WHO stadium III atau IV tanpa melihat CD4 Semua wanita dengan CD4 kurang atau sama dengan 350/mm3 tanpa melihat stadium

Kapan ART dalam kehamilan diberikan? Sesegera mungkin tanpa melihat usia kehamilan dan dilajutkan saat hamil, persalinan, menyusui, dan selanjutnya.

ART tanpa melihat stadium ARTI jika simptomatik (stadium 3 atau 4) Perhitungan CD4 ≤ 350/mm3 >350/mm3 ART tanpa melihat stadium ARTI jika simptomatik (stadium 3 atau 4) Stadium klinis WHO Stadium 1 ARV profilaksis Stadium 2 Stadium 3 ART Stadium 4

ART untuk ibu dan profilaksis untuk infant yang terpapar Anjuran AZT+3TC+NVP atau AZT+3TC+EFV Alternatif TDF (Tenofovir disoproxil fumorate) + 3 TC (atau FTC (emicitabine))+NVP atau TDF+3TC (atau FTC) + EFV

Pilihan Terapi ARV Option A Option B Ibu Antepartum ZT (mulai minggu 14) Sd-NVP saat persalinan AZT+3TC selama persalinan AZT+3TC untuk 7 hari postpartum Triple ARV (dari minggu 14 sampai 1 minggu ssetelah paparan ASI berakhir) AZT+3TC+ LPV-r AZT+3TC+ABC AZT+3TC+EFV TDF+3TC(or FTC)+EFV Infant Breastfeeding population : Daily NVP (dari lahir sampai 1 minggu setelah paparan ASI berakhir) Non breastfeeding population Sd-NVP + daily AZT untuk 4-6 minggu atau Daily NVP untuk 4-6 minggu Semua bayi yang terpapar AZT untuk 4-6 minggu NVP untuk 4-6 minggu Option B+ Triple ARV segera setelah didiagnosis, dilanjutkan seumur hidup Daily NVP atau AZT dari lahir hingga usia 4-6 minggu tanpa melihat metode menyusui

Option B+ Keuntungan Perlindungan panjang transmisi ibu ke anak pada kehamilan berikutnya Perlingan kuat dan berkelanjutan terhadap transmisi seksual Mencegah risiko berhenti obat Challenges and question for B+ Peningkatan resistensi obat, keamanan paparan ARV pada bayi

Stadium Gejala/Klinis Stadium 1 Asimptomatik Stadium 2 Penurunan BB <10%, stomatitis berulangm dermatitis Stadium 3 Diare kronis >1 bulan Demam tanpa sebab : keringat malam hari >1 bulan tanpa fokus infeksi Kandidiasis oral Oral hairy leukoplakia Acute necrotizing ulcerative Stadium 4 TB paru diseminata atau ekstraparu Kaposi’s sarcoma CMV retinitis atau infeksi lain karna CMV Central nervous system toxoplasmosis Cryptococcal meningitis HIV encephalopathy

Manajemen klinis sebelum pemberian ART Stadium 1 : tidak butuh terapi awalan Stadium 2 : Kotrimoksazol Stadium 3 atau 4 : Kotrimoksazole, pertimbangkan langsung ART

Diagnosis ELISA test dengan sensitifitas >99,5% Western blot / immuno fluorescence assay (IFA) Antibodi HIV; dapat dideteksi pada 1 bulan infeksi Untuk infeksi primer akut, identifikasi P24 core antigen atau viral RNA atau DNA jika memungkinkan Rapid Test HIV; kurang sensitif

Obat Antiretrovirals NRTIs (Nucleoside reverse transcriptase inhibitors)/NtRTI (Nucleotida reverse transcriptase inhibitors) NNRTIs (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) PIs (Protease inhibitors) Fusion Inhibitors and entry inhibitors : enfuvirtide, maraviroc

NRTIs Zidovudine (AZT) Stavudine (D4t) Lamivudine (3TC) Didanosinine (ddl) Abacavir (ABC) Zalcitabine (ddC) Emtricitabine (FTC) Tenofovir (TDF)-Nucleotide RTI

NNRTIs Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV) Dilavirdine

PIs Lopinavir + ritonavir Nelfinavir Saquinavir-HCG Idinavir Fosamprenavir Atazanavir Ritonavir

TERIMA KASIH