DISKUSI KASUS PENURUNAN BERAT BADAN Siskawati Suparmin Ahmad Fadhlan Chaisari Maria Magdalena Turnip David Kristiawan L Alvin Timothy Danya Philanodia D Lukmanul Hafiz

Identitas Nama: Tn. S Umur: 52 tahun Tempat tanggal lahir: 5 September 1960 Jenis kelamin: laki-laki Agama: Islam Pekerjaan: karyawan swasta Pendidikan: tamat smp Status perkawinan: menikah Alamat: Manggarai No rekam medis: 371-51-98

Keluhan Utama Luka pada kaki kanan yang membengkak sejak lima hari smrs.

Riwayat Penyakit Sekarang Lima hari smrs kaki kanan pasien tertusuk paku. Saat itu pasien menggunakan sandal. Setelah itu kaki pasien membengkak, terasa panas, dan perih. Setelah itu pasien pergi ke klinik dan disuntik tetanus, namun karena pasien merasa tidak ada perbaikan, akhirnya pasien pergi ke RSCM. Setelah tertusuk paku, kaki kanan pasien bernanah dan menghitam. Saat dirawat di RSCM pasien diperiksa gula darahnya dengan hasil 300 mg/dl.

1 tahun terakhir pasien mengeluh sering sering haus, pasien minum sampai 3 liter/hari. Selain itu pasien mengeluh sering buang air kecil (5 kali pada malam hari), namun pasien tidak merasa sering lapar. Pasien juga mengeluh penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam 4 bulan. Badan terasa lemas, kaki kesemutan dan kulit terasa gatal disangkal. Penglihatan kabur, kaki bengkak, nyeri dada, kaki dan tangan terasa baal atau kesemutan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi, asma, alergi, operasi dan dirawat di rumah sakit sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, diabetes mellits, keganasan, alergi, dan asma disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pasien bekerja sebagai karyawan swasta (berdagang). Setiap hari pasien berdagang dari pukul 15.00-24.00. Pola makan pasien tidak teratur. Porsi makanan pada sekali makan banyak dan sering makan kemudian langsung tidur. Aktivitas fisik sangat kurang. Merokok (+) 2 bungkus/hari. Pasien termasuk orang yang cukup bergaul di lingkungannya.

Pemeriksaan Fisik Kesadaran: kompos mentis Keadaan umum: tampak sakit sedang, penampilan sesuai usia Keadaan gizi: kesan gizi cukup Tinggi badan: 165 cm Berat badan: 58 kg Indeks massa tubuh: 21,3 kg/m2 Tekanan darah: 100/60 mmHg Frekuensi nadi: 76 kali/min, regular, isi cukup, denyut kuat Suhu: 36,5oC Frekuensi napas: 15 kali/min, teratur, dalam, torakoabdominal

Pemeriksaan Fisik Kulit: sawo matang, turgor kulit baik, kulit tampak kering Kepala: normocephal, deformitas (–), nyeri tekan (–), benjolan (-) Rambut: hitam, sedikit beruban, tersebar merata, tidak mudah dicabut Mata: konjungtiva pucat(+), sklera ikterik (-) shadow test (-) Telinga: liang telinga lapang, membran timpani tampak intak, serumen minimal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-) Hidung: deformitas (–), rongga hidung lapang, deviasi septum (–), sekret (–) Tenggorokan: tenang, arkus faring simetris, faring hiperemis (–), T1/T1, detritus (–), kripti(–) Gigi dan mulut: oral hygiene kurang, gigi lengkap *Keterangan: – : ditambal Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB, tiroid tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik Paru Depan: I: dada kiri dan kanan simetris saat statis dan dinamis P: ekspansi dada kanan = kiri, fremitus kanan = kiri P: lapang atas: sonor/sonor, lapang bawah: sonor/sonor A: vesikuler/vesikuler, ronki (–/–), wheezing (–/–) Paru Belakang: I: dada kiri dan kanan simetris saat statis dan dinamis P: ekspansi dada kanan = kiri, fremitus kanan = kiri P: lapang atas: sonor/sonor, lapang bawah: sonor/sonor A: vesikuler/vesikuler, ronki (–/–), wheezing (–/–)

Pemeriksaan Fisik Jantung I: iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis teraba pada 1 jari medial linea midklavikula kiri P: batas jantung kanan: linea sternalis dekstra, batas jantung kiri: linea midklavikula, pinggang jantung di sela iga 2 linea parasternal kiri A: BJ I-II reguler, murmur (–), gallop (–) Abdomen I: datar, lemas, kelainan kulit (-) P: nyeri tekan (-), benjolan (-), hati dan limpa tidak teraba, nyeri tekan McBurney (-), ballotement (-) P: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) A: bising usus sulit dinilai

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas Atas: akral hangat, pitting edema tangan (-), clubbing finger (-), palmar eritem (-) Bawah: akral teraba hangat, pitting edema tungkai (-),CRT < 2s Terdapat ulkus pada plantar pedis berukuran 10x5x2 cm, dasar otot dan tulang, tepi tidak teratur dan menghitam. Ulkus berdarah, pus (-).

Pemeriksaan Penunjang EKG Irama sinus, 112 x/menit, normoaxis, gelombang P normal, PR interval 0,16s, QRS interval 0,06s, perubahan segmen ST (-), LVH (-), RVH (-), BBB (-).   Foto Thoraks CTR <50%, apeks downward; segmen aorta normal; segmen pulmonal normal; infiltrat (-); kranialisasi (-).

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Ringkasan Pasien, laki-laki, 52 tahun, datang dengan luka pada kaki kanan yang membengkak sejak 5 hari SMRS. Luka akibat tertusuk paku, kemudian bengkak, panas (+), nyeri (+), Riw. suntik tetanus (+). Kemudian kaki bernanah (+), hitam (+). Riwayat DM (+), 3P (+), BB turun 10 kg dalam 4 bulan, komplikasi DM disangkal. Pada PF ditemukan, konjungtiva anemis (+), terdapat ulkus pada kaki kanan ukuran 15 cm x 8 cm, dasar fasia, otot, dan tendon, serta selulitis, neuropati sensorik (+). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hipoalbumin (2,84), hipokalemia (2,98), anemia (8,9), trombositosis (472000), penurunan kreatinin (0,70), dan hiperglikemia (358), serum Fe rendah (51), TIBC rendah (128), retikulosit meningkat (2,21), dan ferritin meningkat (1078,0), PT memanjang (1,18 x kontrol), APTT memanjang (1,17 x kontrol).

Daftar masalah Ulkus diabetikum pedis dekstra DM tipe II Anemia normositik normokrom Hipoalbuminemia Hipokalemia

Pengkajian

1. Ulkus diabetikum pedis dekstra Atas dasar: gejala 3P (+), penurunan berat badan (+), kadar glukosa darah 288 mg/dl, terdapat ulkus pada dorsum pedis berukuran 15x8 cm dasar otot dan tulang, tepi tidak teratur dan menghitam, pus (+) darah (+) tidak berbau, terdapat ulkus pada plantar pedis berukuran 5x2x1 cm tepi beraturan dasar jaringan otot pus (+) perdarahan (+). Dipikirkan ulkus diabetikum pedis dekstra.

Rencana diagnosis : Rencana terapi : kultur pus Wound control: pembersihan luka (GV) setiap hari, debridement ulang, nekrotomi lokal Infection control: sulbactam 2x1 g, metronidazole 3 x 500 mg Metabolic control: Humulin R 3 x 14 U Pressure control: saat mobilisasi luka tidak boleh tertekan, pemakaian sandal khusus diabetik Vascular control: Pemantauan Ancle-brachial index (ABI), pengukuran arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior Education control: pasien diedukasi mengenai kondisi kaki dan pembersihan luka.

2. DM tipe II Atas dasar: Anamnesis: polidipsi, poliuri, polifagi, penurunan berat badan, faktor risiko berupa pola makan kurang teratur, aktivitas fisik kurang. Pemeriksaan fisik: Shadow test -/-, hipestesia -/- Pemeriksaan penunjang: GDS 288 mg/dL Dipikirkan Diabetes melitus tipe 2 Perencanaan: Perubahan gaya hidup (aktivitas fisik, pengaturan diet) Diet 2160 Kcal Humulin R 3X14 U

3. Anemia normositik normokrom Atas dasar: Anamnesis: badan terasa lemas Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat Pemeriksaan penunjang: Hb 8.9 (menurun), indeks retikulosit 2.21% (naik), MCV dan MCH normal (90.8 dan 29.4) Dipikirkan penyebab anemia normositik normokrom pada pasien ini adalah kehilangan darah akibat tertusuk paku. Dipikirkan penyebab lain adalah akibat penyakit kronis

4. Hipoalbuminemia Atas dasar: Pemeriksaan Laboratorium: kadar albumin serum 2,84 g/dL (10 September 2012) Dipikirkan terjadi hipoalbuminemia pada pasien Akibat proses inflamasi pada kaki pasien  kaki diabetik terinfeksi Kemungkinan lain: akibat protein loss melalui ginjal  fungsi ginjal menurun  curiga telah terjadi nefropati diabetik Rencana diagnosis: urinalisis, protein urin kuantitatif (mikroalbuminuria) Rencana tatalaksana: diet ekstra protein dari putih telur 3 butir sehari

5. Hipokalemia Atas dasar: Pemeriksaan laboratorium: kalium serum 2,98 mEq/L pada tanggal 10 September 2012 Dipikirkan hipokalemi yang terjadi pada pasien karena pemakaian insulin yang menyebabkan perpindahan kalium dari ekstrasel ke intrasel secara berlebih Rencana diagnosis: cek kadar elektrolit rutin Rencana tatalaksana: KSR 3x600 mg

PEMBAHASAN

Ulkus diabetes Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi yang Hiperglikemia pada penyandang diabetes menyebabkan kelainan berupa neuropati dan vaskular serius dari diabetes mellitus  perubahan pada kulit dan otot  distribusi tekanan pada pedis tidak sama  mempermudah terjadi ulkus  infeksi

Pengelolaan kaki diabetes Mechanical control-pressure control Metabolic control Vascular control Educational control Wound control Infection control

Diabetes melitus tipe 2 Mekanisme: resistensi insulin yang dominan ditambah dengan defisiensi insulin relatif Diagnosis: Klinis & laboratoris Klinis: poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, lemah, kesemutan, mata kabur, gatal, disfungsi ereksi atau gatal pada vulva. Laboratoris: GDS/GDP/TTGO Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di indonesia 2011. Jakarta: PB PERKENI; 2011.

Kriteria Diagnosis Tatalaksana Ditemukannya gejala klasik DM ditambah pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) ≥200 mg/dL Ditemukannya gejala klasik DM ditambah pemeriksaan glukosa darah puasa (GDP) ≥126 mg/dL Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL Tatalaksana Edukasi Terapi nutrisi medis Latihan jasmani Intervensi farmakologis Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di indonesia 2011. Jakarta: PB PERKENI; 2011.

Anemia normositik normokrom Ht<41% atau Hb 13.5 g/dL pada pria Ht <36% atau Hb <12g/dL pada wanita. Pada pasien ini ditemukan Hb 8.9  anemia. Gejala yang merupakan akibat penurunan penyampaian oksigen ke jaringan: kelelahan Pada pemeriksaan fisik, ditemukan membran mukosa dan telapak tangan pucat, takikardi, dan hipotensi ortostatik. Indeks retikulosit >2% :destruksi (hemolisis) atau perdarahan akut. Pada pasien  perdarahan akut : riwayat tertusuk paku. Adanya indeks retikulosit tinggi tidak sesuai dengan anemia penyakit kronis.1 Aguire AJ, Huang FW, Sykes DB, Ting DT, DeAngelo DJ, Ryan DP. Hematology-Oncology. In: Sabatine MS, editor. Pocket Medicine. China: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 5-1—2.

Hipoalbuminemia Albumin protein plasma yang terdapat sekitar 75-80% Kadar albumin yang rendah akan menimbulkan edema imbalance tekanan hidrostatik dan onkotik Kadar albumin dalam kisaran normal sekitar 3,5-4,5 g/dL dengan total dalam tubuh 300-500 g Sintesis hanya terjadi di sel hati dengan kecepatan sekitar 15 g/hari pada orang sehat Hipoalbumin dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi sirosis hepatis, sindrom nefrotik, gagal jantung, dan malnutrisi Banyak kasus disebabkan: respon inflamasi akut dan kronik Peralta R. Hypoalbuminemia. Updated: July 30th 2012. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/166724-overview

Hipoalbuminemia Pada pasien: didapatkan keadaan hipoalbuminemia dengan kadar albumin terakhir pada pasien 2,84 g/dL Hipoalbumin dipikirkan akibat: kondisi kaki pasien yang sempat mengalami infeksi akibat penyakit DM yang dialami pasien respons inflamasi Kemungkinan lain akibat komplikasi penyakit DM yang dialami nefropati diabetik Hasil urinalisis belum ada Direncanakan untuk dilakukan urinalisis dan protein urin secara kuantitatif untuk mengetahui apakah terdapat mikroalbuminuria pada pasien Rencana tatalaksana yang diberikan adalah diet tambahan putih telur 3 butir sehari

Penyebab Hipokalemia Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 18th Edition. New York: McGraw-Hill. 2012.

Indikasi Koreksi Kalium Indikasi Mutlak: Pasien sedang mendapatkan pengobatan digitalis Pasien sedang ketoasidosis diabetik Pasien dengan kelemahan otot pernapasan Pasien dengan hipokalemi berat (K < 2 meq/L) Indikasi Kuat: Insufisiensi koroner/iskemi otot jantung Ensefalopati hepatikum Pasien memakai obat yang dapat menyebabkan perpindahan kalium dari ekstrasel ke intrasel Indikasi Sedang: Pemberian kalium tidak perlu segera diberikan seperti pada hipokalemi ringan (K antara 3-3,5 meq/L) Siregar P. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S (editor). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. h. 134-8.

Pembahasan Kasus Hipokalemia Didapatkan kadar kalium pada pasien 2,98 pada tanggal 10 September 2012 Hipokalemi pada pasien paling mungkin terjadi: akibat penggunaan insulin yang rutin Efek insulin salah satunya mempercepat terjadinya reuptake ion kalium ke dalam sel otot dan jaringan adiposa terjadi perpindahan kalium dari ektrasel ke intrasel berlebih Penyebab hipokalemi lain dapat disingkirkkan tidak didapatkan adanya muntah, diare, penggunaan diuretik kuat atau intake yang kurang Kadar elektrolit pada pasien perlu dicek secara rutin: mencegah efek hipokalemi aritmia Rencana tatalaksana tablet KSR (Kalium Slow Release) 3x600 mg perhari

Kesimpulan Pasien, laki-laki, 52 tahun, dengan diagnosis ulkus diabetikum pedis dekstra, DM tipe II, anemia normositik normokrom, hipoalbuminemia, hipokalemia. Direncanakan akan dilakukan kultur pus, pemeriksaan apus darah, protein urin kuantitatif, kontrol luka dan gula darah pasien dengan wound dressing serta Humulin R, pengaturan diet yaitu 2160 kkal dengan ekstra 3 butir putih telur setiap hari serta suplementasi kalium.

Daftar Pustaka Aguire AJ, Huang FW, Sykes DB, Ting DT, DeAngelo DJ, Ryan DP. Hematology-Oncology. In: Sabatine MS, editor. Pocket Medicine. China: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 5-1—2. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di indonesia 2011. Jakarta: PB PERKENI; 2011. Peralta R. Hypoalbuminemia. Updated: July 30th 2012. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/166724-overview Siregar P. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S (editor). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2006.h.134-8. Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 18th Edition. New York: McGraw-Hill. 2012.