SISTIM INFORMASI KESEHATAN APPLONIA LEU OBI, SKM, MDSc Email : applonialeuobi@ymail.com Fb. Ony Leuobi

PENGANTAR REKAM MEDIS DAN SISTIM INFORMASI KLINIS Sejarah rekam medis Rekam medis Sarana kesehatan PENGANTAR REKAM MEDIS DAN SISTIM INFORMASI KLINIS

Sejarah Rekam Medis Berada sejak 3000 – 2500 SM  primitif Menulis pada dinding,gua/batu,daun yg telah dikeringkan dan terdapat catatan pada dinding piramid Thoth seorang tabib Mesir : anatomi, ilmu penyakit, instrument, ilmu obat-obatan Edwin Smith & George Ebert : menemukan catatan pada daun papyrus Aesculapius seorang tabib yg menulis tentang proses pengobatan

RM : berisikan ttg catatan & dokumen ttg identitas pasien Sarana kes : tempat yang digunakan u/menyelnggarakan upaya kes baik u rawat jalan atau rawat nginap Lanjutan

bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter berisikan data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan Setiap pelayanan medis, rekam medis harus lengkap berisikan informasi tentang status kesehatan pasien, sebagai dasar untuk menentukan tindakan lanjutan dalam upaya pelayanan tindakan medis Lanjutan rekam medis

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis Tingkat Internasional Penemuan Arkeolog didinding gua batu di Spanyol, didapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek pengobatan Mesir Kuno, yunani Kuno Yahudi Byzantium Romawi Zaman Renaissance Keemasan Dinansti Islam Muhammad

Pada zaman mesir kuno Dewa Thoth seorang dokter, ahli pengobatan yg dijuluki sebagai Dewa kebijaksanaan mengarang buku ilmu kedokteran Menjabat sebagai kepala arsitek dan penasihat Zaman Yunani Kuno Aeculapius seorang dewa kedokteran Tongkatnya yang terlilit ular menjadi simbol kedokteran Dikenal sebagai Hipocrates sebagai bapak ilmu kedokteran Zaman Romawi Terdapat banyak tokoh yang berperan dalam dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang mperkenalkan untuk pertama kali istilah Rumah sakit

Zaman Byzantium Perkembangan ilmu kedokteran hanya sampai pada 3 abad Zaman Yahudi Buku Leviticus tentang sanitasi dan higienes  benda2 kotor, jenis makanan yg harus dimakan, jenis makanan yg bergizi, dll Zaman keemasan dinasti Islam zaman Muhammad Tokoh yg berperan dalam penulisan catatan klinik lebih baik Zaman Renaissance Rekam medis sangan bermanfaaf ketika rumah sakit dirikan Sangat menekan pada pencatatan dan laporan/ istruksi medis yang harus dilakukan oleh dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasien

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis Tingkat Nasional Sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya Resep jamu warisan nenek moyang Rekam Medis  zaman penjajahan,namun pembenahan sejak diterbitkan : Keputusan Men.kes.RI No 031 Keputusan Men.kes.RI No 034 Keputusan Men.kes.RI No 134 UU No 23 tahun 1992 ttg kes PP No 32 tahun 1996 ttg tenaga kes Adanya UU Praktek Kedokteran No 29 thun 2004 PerMenKes RI No 269 ttg Rekam Medik Sejarah & Perkembangan Rekam Medis Tingkat Nasional

Lanjutan rekam medis Kesimpulan : alat komunikasi antar tenaga kesehatan Dasar perencanaan pengobatan/perawatan Bukti tertulis atas segala pelayanan/perawatan/tindakan Bahan analisa, penelitian & evaluasi mutu yankes Alat perlindungan hukum Pendidikan dan penelitian Dasar perhitungan biaya pelayanan medis Sumber ingatan yang harus didokumentasikan Bahan pembuatan laporan kesehatan Lanjutan rekam medis

Pasien : individu sebagai pihak yg membutuhkan pelayanan kesehatan Rekam medis : bukti tertulis ttg proses pelayanan yg diberikan oleh petugas kesehatan Tujuan : kerja sama yg baik antara pasien dan pihak yg terkait dalam pengisian rekam medis serta urusan rekam medis Menjaga kerahasiaan Petugas harus mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi falsafah

2. SISTIM PENCATATAN & PELAPORAN REKAM MEDIS & SISTIM INFORMASI KLINIS Sistem penomoran Sistem penamaan Identitas pasien Nama keluarga Sistem nomor unit Sistem kartu indeks utama Nama, dll No RM Kartu kendali Pelaporan RM rawat jalan RM rawat nginap Laporan intern Laporan ekstern 2. SISTIM PENCATATAN & PELAPORAN REKAM MEDIS & SISTIM INFORMASI KLINIS

Sistem penomoran : sistem nomor unit Nomor yg dibuat dikeluarkan Diawasi oleh urusan rekam medis Pasien hanya mendapatkan satu nomor rekam medis

Kartu Kendali Kartu mengendalikan pengawasan (keluar masuk rekam medis) Pelaporan Laporan interen : Jumlah kunjungan rawat jalan Jumlah kunjungan UGD Jumalh kunjungan Rawat inap Jumalh hari perawatan Jumlah pasien keluar hidup dan mati Jumalh persalinan/kelahiran Jumlah tindakan operasi/pembedahan

Laporan ekstern : Data kegiatan RS RL1 tribulan Data keadaan morbiditas pasien rawat inap RL2a tahunan Rawat inap RL2b 1 tahunan Pasien rawat inap surveilens RL 2a 1 dan 2b 1 bulanan Data inventarisasi rumah sakit RL 3 tahunan Data ketenagaan RS tahunan Data peralatan medis RS tahunan

SISTIM PENYIMPANAN & PENGELOLAAN REKAM MEDIS 2. Pengelolaan data Rekam Medis 1.Sistim Kearsipan Rekam Medis 1. Manajemen Informasi Kesehatan 2. Format Data Multimedia 1. Memadukan Format Data Multimedia 3. Penyusutan Rekam Medis 2. Melalui Masa Transisi SISTIM PENYIMPANAN & PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Sistim Kearsipan Rekam Medis - Cara penyimpanan berkas rawat jalan dan rawat nginap digabung jadi satu.  Berkas rekam medis menggunakan jasa asuransi - Sistem penyimpanan/filling sistem penyimpanan nomor secara langsungberkas rekam medis diurut sesuai dengan nomor - Sampul pelindung berkas rekam medis dilindungi dengan map sebagai induk berkas agar rekam medis tidak mudah rusak - Fasilitas rak penyimpananrak terbuka yg terdiri dr 4 baris u tiap 1 rak Lanjutan

Pengolahan data rekam medis -pemberian Koding kode Indeksing-membuat tabulasi sesuai dgn kode yg sdh dibuat kedalam indeks Perakitan rekam medis- b.Rawat nginap a. Rawat jalan

Pengolahan data rekam medis Koding : Pemberian kode dengan huruf Angka kombinasi huruf dan angka untuk mewakili komponen data Tindakan dan diagnosis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan dan informasi dibidang kesehatan Pemberian kode berdasarkan sistim klasifikasi penyakit international yang ditetapkan oleh WHO : ICD10 Pengolahan data rekam medis

Indeksing Membuat tabulasi sesuai kode Memasukan data indeks sesuai program surveilens rumah sakit (SRS) Indeks yang dibuat : indeks penyakit, operasi,dokter dan kematian Indeksing

Assembling/perakitan rekam medis 1. Perakitan rekam medis rawat jalan : Lembar ringkasan riwayat poliklinik Lembar hasil pemeriksaan Assembling/perakitan rekam medis

Perakitan rekam medis rawat nginap 1. Rekam medis rawat nginap untuk anak: Ringkasan masuk keluar Surat pengantar Resume/ laporan kematian Anamnesa dan pemeriksaan fisik Lembar konsultasi Catatan perjalanan pasien Lembar pengkajian perawatan Catatan keperawatan Lembar resume pulang Lembar pemeriksaan radiodiagnostik Hasil pemeriksaan laboratorium Grafik Perakitan rekam medis rawat nginap

Lanjutan Rekam medis untuk kasus bedah : Ringkasan masuk keluar Surat pengantar untuk rawat nginap Resume kematian Anamnesa dan pemeriksaan fisik Lembar konsultasi Catatan perkembangan Lembar pengkajian keperawatan Catatan keperawatan Lembar resume pulang Lembar pemeriksaan radiodiagnostik Hasil pemeriksaan laboratorium Instruksi pra dan pasca bedah Catatan anasthesi Laporan operasi Informed consent Grafik Lanjutan

BUATKAN 4 KELOMPOK DAN SELASA TGL 19-2 -2015 PRESENTASI TUGAS ! REKAM MEDIS RAWAT NGINAP KASUS DEWASA TENTANG : ABSES plegmon PADA BAGIAN MANDIBULLA, REKAM MEDIS RAWAT JALAN KASUS ANAK PENCABUTAN GIGI ulcus dicubitus PASIEN KASUS PENCABUTAN GIGI DENGAN kasus kanker mulut, ginjal BUATKAN 4 KELOMPOK DAN SELASA TGL 19-2 -2015 PRESENTASI