& PANDUAN PENGISIAN FOMULIR KAMUS, FORMULIR, & PANDUAN PENGISIAN FOMULIR (PANDUAN CARA PENGUMPULAN DATA) Dr. Hervita Diatri, SpKJ (K)/Fatmawati, SKM KMKK

INDIKATOR TERPILIH AREA INDIKATOR TERPILIH PIC IPSG 1 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat Bidang Keperawatan IPSG 2 TBAK pada pelaporan kritis (data CMRR) Bidang Pelayanan Medik IPSG 2.1 Pelaporan nilai kritis lab patklin dari sejak dibaca dokter SPPK hinnga melaporkan hasil kritis Departemen Patologi Klinik IPSG 2.2 Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam medis IPSG 3 Kepatuhan pelabelan high alert Instalasi Farmasi IPSG 3.1 Penyimpanan elektrolit pekat di ruangan IPSG 4 Kepatuhan palaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in IBP IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif Kepala Ruang Prosedur IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik Komite PPIRS IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap Kepala Bidang Keperawatan

INDIKATOR TERPILIH AREA INDIKATOR TERPILIH PIC Research Kelengkapan informed consent pasien penelitian di rekam medik Kepala Bagian Penelitian Program pendidikan kedokteran Bukti supervisi DPJP terhadap PPDS Bakordik Facility (2 Indikator) 1. Persentase alat medis yang dimaintanance tepat waktu 2. Persentase ground tank dan roof tank yang dikuras tepat waktu Unit Fasilitas Medik/ Kepala Bagian Teknik Unit Sanitasi Lingkungan QPS 5 Manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock Instalasi Administrasi Logistik Kepala Bagian Akuntansi Kepala Bagian Anggaran Kepala Bagian Perbendaharaan Medication Error Persentase PF expired di satelit Instalasi Farmasi Infeksi (2 Indikator) 1. IAD di Perinatologi 2. Evaluasi kualitatif penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen Kepala UPK Perinatologi Ketua Komite PPIRS Ketua PPRA Replacement of JCI LOM (Clincial Pathway) Total Hip Replacement Kepala Bidang Pelayanan Medik Ketua Tim Clinical Pathway Kepala Departemen Orthopedi dan Traumatologi

Paket untuk Indikator Prioritas RS Ringkasan seluruh indikator berisi nama indikator, numerator, denominator, capaian, target, dll. Untuk setiap indikator: Kamus indikator Table agregasi data Grafik garis Grafik batang Analisis dan rekomendasi PDSA Khusus untuk QPS 5 Daftar projek perbaikan akan dilakukan dan dianalisis Daftar tim yang terlibat Daftar dampak primer dan sekunder Data dampak primer dan sekunder: Kamus Indikator Tabel agregasi data Grafik batang yang menunjukkan data dampak primer dan sekunder sebelum dan setelah projek perbaikan dilakukan

Kamus Indikator 1 Nama Indikator : 2   2 Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Stakeholder O Finansial O Proses Bisnis Internal O Pengembangan Personil & Organisasi *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI 3 Sasaran Strategis : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI 4 Bobot KPI (%) : 5 Alasan memilih indikator : 6 Definisi : 7 Numerator : 8 Denominator : 9 Formula : 10 Kriteria: a. Kriteria Inklusi : b. Kriteria Eksklusi : 11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Struktur O Proses O Outcome O Proses & Outcome 12 Sumber Data : 13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "√") : Melakukan Sampling: O Tidak O Ya, >Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O Convenience Sampling >Besar Sampel : 14 Rencana Analisis (beri tanda"√") : ☐ Diagram Garis ☐ Diagram Batang ☐Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan........... 15 Wilayah pengamatan : 16 Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu dengan tanda "√") O Retrospektif O Concurrent 17 Penanggung Jawab Indikator : Pengumpul Data Indikator : 18 Frekuensi Penilaian Data : 19 Periode pelaporan : 20 Rencana penyebaran hasil capaian: Internal : Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning Briefing/Lainnya........., setiap.... Pimpinan RS : /setiap... Pihak Terkait : /setiap... Publik : /setiap... Lainnya : 21 Formulir Pengumpulan Data : 22 Target capaian : 2015 2016 2017 2018 2019 06/Rev03/MKK/2014

Fungsi Tanda Pada Kamus Pilih salah satu Bisa pilih lebih dari satu

Kamus Indikator 1 Nama Indikator : Diisi dengan nama indikator   06/Rev03/MKK/2014 Diisi dengan nama indikator Contoh: % Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap

Kamus Indikator 2 Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "√") : 3 O Stakeholder O Finansial O Proses Bisnis Internal O Pengembangan Personil & Organisasi *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI 3 Sasaran Strategis : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI 4 Bobot KPI (%) : 06/Rev03/MKK/2014

Kamus Indikator High Risk High Volume High Cost Bad Performance 5 Alasan memilih indikator :   06/Rev03/MKK/2014 Penjelasan rinci terkait kenapa indikator tersebut dipilih, lengkapi dengan data pendukung bahwa masih menjadi problem (didukung dengan data) High Risk High Volume High Cost Bad Performance

Penjelasan detil tentang indikator untuk mengurangi peluang bias Kamus Indikator   6 Definisi : 06/Rev03/MKK/2014 Penjelasan detil tentang indikator untuk mengurangi peluang bias Kelengkapan penilaian ulang risiko jatuh pasien rawat inap adalah terisinya dengan lengkap Formulir Penilaian Risiko Jatuh (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Morse untuk pasien dewasa, Skala Usia Lanjut untuk seluruh pasien rawat inap) untuk seluruh pasien rawat inap. Kelengkapan yang dinilai adalah identitas pasien, hasil skoring untuk setiap poin yang dinilai dan tanda tangan serta nama petugas yang melakukan penilaian.

Kamus Indikator 7 Numerator :   8 Denominator : 9 Formula : 06/Rev03/MKK/2014 Bagaimana indikator akan dihitung capaiannya yang diperlukan untuk menyusun formula Numerator/Pembilang: Contoh: Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat Denominator/Penyebut: Contoh: Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi Formula: Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi X100%

Kamus Indikator   10 Kriteria: a. Kriteria Inklusi : b. Kriteria Eksklusi : 06/Rev03/MKK/2014 Karakteristik spesifik pemilihan subjek dari populasi target yang akan diukur Contoh: Seluruh pasien rawat inap yang berisiko tinggi dan atau mengalami perubahan kondisi Menghilangkan/mengeluarkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi dari pengukuran karena berbagai sebab Contoh: Pasien yang mempunyai risiko tinggi jatuh dan tidak perlu dikaji (Pasien anak < 12 tahun, pasien di ruang intensif, pasien pasca operasi dan prosedur invasif selama dalam pengaruh sedasi, pasien pasca prosedur mata)

Kamus Indikator 11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Struktur O Proses O Outcome O Proses & Outcome   06/Rev03/MKK/2014 Input: pengukuran sumber daya yang digunakan untuk aktivitas/proses Persentase staf dengan kompetensi sesuai Persentase unit kerja yang memiliki jumlah SDM sesuai rasio aman Proses: menggambarkan komponen-komponen proses Response time pelaporan hasil kritis Persentase alat medik yang dikalibrasi tepat waktu Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari layanan yang diberikan Penurunan angka infeksi, angka kematian, ALOS Peningkatan kepuasan Proses & Outcome: ditujukan untuk mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil layanan Persentase pasien yang survive pasca code blue akibat penerapan NEWSS Penurunan penggunaan antibiotik oral pasien pasca SC tanpa komplikasi dengan penggunaan antibiotik injeksi sebelum insisi

Kamus Indikator Sumber data dapat diperoleh dari: Rekam Medik/EHR 12 Sumber Data :   06/Rev03/MKK/2014 Sumber data dapat diperoleh dari: Rekam Medik/EHR Observasi Catatan Data Pelaporan Survei dll

Kamus Indikator Melakukan Sampling? Tidak  Seluruh populasi dinilai Ya Metode sampling: 1. Systematic Random Sampling Memilih 1 sampel pertama secara random, kemudian sampel berikutnya dipilih berdasarkan interval tertentu Sbg cnth: Untuk mengambil 128 sampel dari 1000 populasi, maka intervalnya adalah 1000/128 = 8 2. Convenience Sampling Sampel dipilih berdasarkan ketersediaan dan kemudahan untuk diakses 13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "√") : Melakukan Sampling: O Tidak O Ya, >Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O Convenience Sampling >Besar Sampel : 06/Rev03/MKK/2014 Besar sampling: • Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil adalah 128 sampel • Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20% dari total populasi • Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel • Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100% atau seluruh populasi dinilai Atau besar sampling lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan dasar penetapannya

14 Rencana Analisis (beri tanda"√") : ☐ Diagram Garis ☐ Diagram Batang ☐Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan........... 06/Rev03/MKK/2014 Kamus Indikator Mengubah data yang dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan membuat keputusan Menampilkan data dari waktu ke waktu Mbak Ipat, untuk yang garis apa mungkin kita berikan contoh yang ideal? Ada garis target Ada garis pencapaian perbulan Ada garis median/rata-rata Menampilkan data untuk membandingkan beberapa kategori Proporsi

Kamus Indikator Tempat/Area Pengukuran Indikator Contoh: 15 Wilayah pengamatan :   16 Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu dengan tanda "√") O Retrospektif O Concurrent 06/Rev03/MKK/2014 Kamus Indikator Tempat/Area Pengukuran Indikator Contoh: Semua ruang rawat inap Retrospektif  Audit dengan telaah dokumen/catatan data/ rekam medik, dll Kelengkapan Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Kelengkapan pengisian pengkajian awal 1x24 jam Concurrent Observasi saat kegiatan sedang berlangsung Kepatuhan cuci tangan petugas Kepatuhan penggunaan APD

Kamus Indikator 17 Penanggung Jawab Indikator :   Pengumpul Data Indikator : 06/Rev03/MKK/2014 Nama pihak/unit kerja penanggung jawab indikator (pengelola data, analisis dan tindak lanjut) Contoh utk IPSG 6: Bidang Keperawatan Nama pihak/unit yang mengumpulkan data (sumber pengumpulan data) Contoh utk IPSG 6:Gedung A, RSCM Kencana, UPJT, RSCM Kirana, Psikiatri, BCH, PTK

Kamus Indikator Waktu pengumpulan data:   18 Frekuensi Penilaian Data : 19 Periode pelaporan : 06/Rev03/MKK/2014 Kamus Indikator Waktu pengumpulan data: harian/bulanan/triwulan/semesteran/tahunan Waktu pelaporan data ke KMKK: bulanan/triwulan/semesteran/tahunan

Kamus Indikator   20 Rencana penyebaran hasil capaian: Internal : Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning Briefing/Lainnya........., setiap.... Pimpinan RS : /setiap... Pihak Terkait : /setiap... Publik : /setiap... Lainnya : 06/Rev03/MKK/2014 Tentukan terlebih dahulu, siapa saja yang akan mendapatkan manfaat dan memerlukan informasi data indikator tersebut untuk upaya penjaminan mutu secara terus menerus Contoh: IPSG 6  Internal unit rawat inap dan Bidang Keperawatan: Performance board setiap 3 bulan, rapat internal setiap bulan KMKK : Laporan setiap bulan Pimpinan RS : Direktur setiap 3 bulan (triwulanan)

Diisi dengan nama formulir pengumpulan data   21 Formulir Pengumpulan Data : 22 Target capaian : 2015 2016 2017 2018 2019 06/Rev03/MKK/2014 Kamus Indikator Diisi dengan nama formulir pengumpulan data Berdasarkan pada Ditetapkan berdasarkan capaian data sebelumnya Ketetapan yang diturunkan – BUK, JKN Internal dan External Benchmarking: Literatur/referensi Dengan standar-standar yang ada Praktik-praktik yang diinginkan (QPS 4.1 ME 6) Dipersyaratkan pada standar: 100% Jika targetnya membandingkan dengan eksternal, perlu disertakan keterangan bagaimana proses pengumpulan dan pelaporan data sumber eksternal, dan jika data tersebut diperbaharui, apakah waktunya sesuai

Contoh Kamus 1 Nama Indikator : Kelengkapan Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap 2 Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Stakeholder O Finansial O Proses Bisnis Internal O Pengembangan Personil & Organisasi *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI 3 Sasaran Strategis : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI 4 Bobot KPI (%) : 5 Alasan memilih indikator : JCI Accreditation Standards for Hospitals 5th ed standar IPSG 6 Bad Performance, High Risk, High Volume 6 Definisi : Kelengkapan penilaian ulang risiko jatuh pasien rawat inap adalah terisinya dengan lengkap Formulir Penilaian Risiko Jatuh (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Morse untuk pasien dewasa, Skala Usia Lanjut untuk seluruh pasien rawat inap) untuk seluruh pasien rawat inap. Kelengkapan yang dinilai adalah identitas pasien, hasil skoring untuk setiap poin yang dinilai dan tanda tangan serta nama petugas yang melakukan penilaian. 7 Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat 8 Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi 9 Formula : Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat dibagi Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi dikali 100% 10 Kriteria: a. Kriteria Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang berisiko tinggi dan atau mengalami perubahan kondisi b. Kriteria Eksklusi : Pasien yang mempunyai risiko tinggi jatuh dan tidak perlu dikaji (Pasien anak < 12 tahun, pasien di ruang intensif, pasien pasca operasi dan prosedur invasif selama dalam pengaruh sedasi, pasien pasca prosedur mata)

11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Struktur √ Proses O Outcome O Proses & Outcome 12 Sumber Data : Rekam medik pasien 13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "√") : Melakukan Sampling: O Tidak √ Ya, >Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling >Besar Sampel : • Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil adalah 128 sampel • Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20% dari total populasi • Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel • Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100% atau seluruh populasi dinilai 14 Rencana Analisis (beri tanda"√") : √ Diagram Garis √ Diagram Batang ☐Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan........... 15 Wilayah pengamatan : Semua ruang rawat inap 16 Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu dengan tanda "√") √ Retrospektif O Concurrent 17 Penanggung Jawab Indikator : Bidang Keperawatan   Pengumpul Data Indikator : Gedung A, RSCM Kencana, UPJT, RSCM Kirana, Psikiatri, BCH, PTK 18 Frekuensi Penilaian Data : Bulanan 19 Periode pelaporan : 20 Rencana penyebaran hasil capaian: Internal unit rawat inap dan Bidang Keperawatan : Performance board setiap 3 bulan, Rapat internal setiap bulan Pimpinan RS : Direktur setiap 3 bulan (triwulanan) 21 Formulir Pengumpulan Data : Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap 22 Target capaian : 2015 2016 2017 2018 2019 100%

FORMULIR PENGUMPULAN DATA Perlu memerhatikan: Definisi  Elemen data Kelengkapan yang dinilai adalah identitas pasien, hasil skoring untuk setiap poin yang dinilai dan tanda tangan serta nama petugas yang melakukan penilaian, formulir sesuai pasien. Numerator dan Denominator Kelengkapan Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap D: Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi  Pada formulir pengumpulan data maka row data memuat data pasien rawat inap dengan kriteria tersebut.  N: memuat informasi jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat Persentase alat medik yang dikalibrasi tepat waktu D: Jumlah alat medik  Pada formulir pengumpulan data maka memuat data alat medik  N: memuat informasi jumlah alat medik yang dikalibrasi tepat waktu

Contoh Formulir Pengumpulan Data utk IPSG 6

PANDUAN PENGISIAN FORMULIR (PANDUAN CARA PENGUMPULAN DATA) Panduan Pengisian Formulir Pengumpulan Data Kelengkapan Penilaian Ulang Risiko Jatuh -      Bulan: Periode bulan pelaksanaan pengukuran indikator -      Unit Kerja: nama unit kerja yang mengumpulkan data -      Kolom 1 diisi dengan nomor urut. -      Kolom 2 diisi dengan nama lengkap pasien. -      Kolom 3 diisi dengan NRM (nomor rekam medis) -      Kolom 4 diisi dengan: 0: Bila identitas pasien tidak terisi 1: Bila identitas pasien terisi -      Kolom 5 diisi dengan: 0: Bila penilaian tidak menggunakan formulir sesuai usia pasien. 1: Bila penilaian menggunakan formulir sesuai usia pasien. -      Kolom 6 diisi dengan: 0: Bila skor penilaian ulang risiko jatuh tidak tertulis. 1: Bila skor penilaian ulang risiko jatuh tertulis -      Kolom 7 diisi dengan: 0: Bila nama & paraf perawat / bidan tidak diisi 1: Bila nama & paraf perawat / bidan diisi -      Kolom 8 diisi dengan: 0: Bila penilaian ulang tidak dilakukan sesuai kriteria penilaian 1: Bila penilaian ulang tidak dilakukan sesuai kriteria penilaian. -      Kolom 9 diisi dengan: 0: Bila salah satu/lebih kolom 4, 5, 6, 7, 8 diisi dengan angka 0 1: Bila semua kolom 4, 5, 6, 7, 8 diisi dengan angka 1 Panduan ini berisi langkah-langkah mengumpulkan data dan atau cara mengisi formulir pengumpulan data. Tidak terbatas pada bagaimana cara mengisi formulir pengumpulan data, namun bisa juga tentang bagaimana data tersebut diperoleh. Contoh, pengumpulan data melalui EHR, panduan bisa berisi langkah-langkah menarik data tersebut di EHR