MODEL DOKUMENTASIAN KEBIDANAN Powerpoint Templates

Pengertian pendokumentasian Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila didalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan, diebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan pencatatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.

Tujuan pendokumentasian > Menunjang tertibnya administrasi dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit atau puskesmas > mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.

Sebagai sarana komunikasi 2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN : Sebagai sarana komunikasi 2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat 3. Sebagai informasi statistik 4. Sebagai sarana pendidikan 5. Sebagai sumber data penelitian

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan 7 6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan 7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan 8. Untuk menetapkan prosedur dan standar 9. Untuk mencatat 10. Untuk memberi instruksi

Fungsi Dokumentasi Sebagai bukti yg sah atas asuhan Sebagai sarana komunikasi Sbgai sumber data yg memberikan Gambaran ttg kronologis kejadian kondisi Sbg sumber data penting untk pendidikan dan penelitian

METODE PENDOKUMENTASIAN Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, dokter, perawat dan petugas kesehatan yang lain )

2. Manajemen kebidanan Adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney, 1997)

Yang Perlu Di Perhatikan dalam Dokumentasi a. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah b. Jangan memberi komentar/menulis hal yang sifat mengkritik klien atau ten kes lain c. Koreksi thd kesalahan yang dibuat dgn segera mungkin d. Catat hanya fakta

e. Semua cattn harus di tulis dgn tinta dan menggunakan bahasa yg lugas f. Hindari catatan yg bersifat umum INGAT “Bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatat / di tulisnya

MACAM-MACAM PENDOKUMENTASIAN 1.Metode pendokumentasian SOAP S: subjektif Mengambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa O: objektif Mengambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil labor, dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment

A: Assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan P: Penatalaksanaan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assesment

2. Pendokumentasien SOAPIE S: subjektif Mengambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa O: objektif Mengambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil labor, dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment A: assesment masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan

P: planning/perencanaan menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assesment I: implementasi pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. E: evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yag diberikan.

Prinsip Pencatatan Mencantumkan nama jelas pasien setiap lembaran Menulis dgn tinta hitam Menulis tgl, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yg dilakukan Tuliskan nama jelas petugas Bila ada kesalahan menulis tdk diperkenankan menghapus

terimakasih