Persiapan Unit Pelayanan & Departemen

Persiapan Reakreditasi Unit Pelayanan & Departemen

LATAR BELAKANG Pelayanan ke pasien: manajemen, standar kualitas (mutu), dilakukan oleh banyak personal Bukan pekerjaan yang mudah dilakukan sendiri-sendiri  bersama-sama, terencana & terkoordinasi Potret di unit pelayanan Acuan Persiapan: ~ Standar ~ Penetapan oleh RS: indikator, CP, PPK, Pedoman, pola penyakit & tindakan ~ Kisi-kisi sudah ada: temuan Fokus, Mock, Telusur, Permintaan khusus

INDIKATOR KORPORAT TERPILIH TAHUN 2015 AREA INDIKATOR TERPILIH PIC IPSG 1 % Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat Bidang Keperawatan IPSG 2 Kepatuhan Penerapan TBaK (Tebak-Baca-Konfirmasi) Bidang Pelayanan Medik IPSG 2.1 Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium Patologi Klinik Departemen Patologi Klinik IPSG 2.2 Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam medis sebagai bukti handover IPSG 3 Kepatuhan penyimpanan obat high alert Instalasi Farmasi IPSG 3.1 Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruangan IPSG 4 Ketidakpatuhan palaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in IBP IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif Kepala Ruang Prosedur IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik Komite PPIRS IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap Kepala Bidang Keperawatan

INDIKATOR KORPORAT TERPILIH TAHUN 2015 AREA INDIKATOR TERPILIH PIC Research Persentase penelitian operasional yang diterapkan dalam layanan Persentase penelitian yang menyediakan informasi dan akses penelitiannya kepada subjek penelitian Kepala Bagian Penelitian Program pendidikan kedokteran Bukti supervisi DPJP terhadap PPDS Bakordik Facility Persentase alat medis yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu Unit Fasilitas Medik/ Kepala Bagian Teknik Unit Sanitasi Lingkungan QPS 5 Manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock Instalasi Administrasi Logistik Kepala Bagian Akuntansi Instalasi Farmasi Medication Error Persentase PF expired di satelit Instalasi Farmasi Infeksi IAD di Perinatologi Kepala UPK Perinatologi Ketua Komite PPIRS Indikator Klinis Medik Angka kejadian necrosis flap pada kasus Ca Mammae yang dilakukan tindakan operasi mastektomi Kepala Bidang Pelayanan Medik AREA INDIKATOR TERPILIH PIC IPSG 1 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat Bidang Keperawatan IPSG 2 TBAK pada pelaporan kritis (data CMRR) Bidang Pelayanan Medik IPSG 2.1 Pelaporan nilai kritis lab patklin dari sejak dibaca dokter SPPK hinnga melaporkan hasil kritis Departemen Patologi Klinik IPSG 2.2 Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam medis IPSG 3 Peyimpanan high alert Instalasi Farmasi IPSG 3.1 Penyimpanan elektrolit pekat di ruangan IPSG 4 Kepatuhan palaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in IBP IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif Kepala Ruang Prosedur IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik Komite PPIRS IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap Kepala Bidang Keperawatan

Capaian Indikator Korporat April 2015-Maret 2016 AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target IPSG 1 % Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat  Ind. Pengganti: Kelengkapan identitas pasien di rekam medis 98,62% 100% IPSG 2 Kepatuhan Penerapan TBaK (Tebak-Baca-Konfirmasi) 81,68% IPSG 2.1 Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium Patologi Klinik 82,57% Penajaman Ind: Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium Patologi Klinik tepat waktu (≤ 30 menit) 60% IPSG 2.2 Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan proses transfer di formulir transfer sebagai bukti proses handover 46,49% IPSG 3 Kepatuhan penyimpanan obat high alert 93,16% Tindak Lanjut: Kegiatan re-edukasi terus menerus: melakukan konfirmasi 1x24 jam, ukuran tepat waktu pada laporan hasil kritis, pengisian formulir transfer Rencana pembuatan call center internal – untuk memercepat pelaporan hasil kritis

Capaian Indikator Korporat April 2015-Maret 2016 AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target IPSG 3.1 Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruangan Ind. Pengganti:diukur spesifik kesesuaian penyimpanan elektrolit pekat di tempat yang boleh menyimpan 0,1% 0% IPSG 4 Ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in 7,92% IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif Ind. Pengganti:Indikator sama, namun pengukuran dengan observasi(pemantauan langsung menggunakan cctv) 98,16% 100% IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik 67,74% 85% IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap 2016:Kesesuaian bukti dokumentasi edukasi dengan pemahaman keluarga pasien mengenai pencegahan jatuh 98,54% IPSG 4, data tahun 2016 baru dari ODC saja Tindak Lanjut: Kegiatan re-edukasi terus menerus: penandaan lokasi operasi dan kebersihan tangan peserta didik Pengkajian sistem remunerasi peserta didik – butir kepatuhan kebersihan tangan

Capaian Indikator Korporat April 2015-Maret 2016 AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target Penelitian (2 indikator) Persentase penelitian operasional yang diterapkan dalam pelayanan 36,36% 50% Persentase Penelitian yang Menyediakan Infomasi dan Akses Penelitiannya kepada Subjek Penelitian Ind. Pengganti: Persentase kelengkapan inform consent penelitian di dalam rekam medik 74,07% 40% Program pendidikan kedokteran Bukti supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) terhadap Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di rekam medik 87,31% 100% Fasilitas Persentase alat medis dengan pemeliharaan tepat waktu 70,03% 75% Persentase penelitian operasional yang diterapkan dalam pelayanan diukur tahunan, data hanya tahun 2015 ersentase Penelitian yang Menyediakan Infomasi dan Akses Penelitiannya kepada Subjek Penelitian capaian 2016 sudah 100% Tindak Lanjut: Kegiatan re-edukasi terus menerus: pembuatan panduan prosedur hasil riset, teknik supervisi DPJP Penambahan jumlah tenaga elektro-medik

Capaian Indikator Korporat April 2015-Maret 2016 AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian QPS 5 Manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock Indikator Primer: Jumlah Butir Pembelian Langsung Sebelum dan Setelah Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock 2014: 7.998 butir 2015: 3.183 butir Mengalami penurunan sebesar 60% Indikator Sekunder: - Nilai Rupiah Pembelian Langsung Sebelum dan Setelah Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock 2014: Rp. 58.069.705.103,- 2015: Rp. 19.053.301.518,- Mengalami penurunan sebesar 67% Tindak Lanjut: - Melanjutkan dan memertahankan manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock. - Menentukan prioritas perbaikan yang akan diangkat sebagai indikator untuk tahun 2016

Capaian Indikator Korporat April 2015-Maret 2016 AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target Medication Error Persentase perbekalan farmasi kadaluarsa di satelit farmasi Ind.Pengganti: Persentase kesesuaian antara penulisan resep dengan instruksi medis 0,006% 0,01% Infeksi Infeksi Aliran Darah di Perinatologi 9,4% <3,5‰ Indikator Klinis Medik Angka kejadian necrosis flap pada kasus Ca Mammae yang dilakukan tindakan operasi mastektomi 7,77% 10% Tindak Lanjut: Kegiatan re-edukasi terus menerus: cuci tangan di area perinatologi Rencana kepindahan ke RSCM Kiara – untuk memenuhi syarat jarak antar inkubator

Top Ten Inpatient Diagnosis PRIMARY DIAGNOSIS DATA = 33007 ICD.10 DIAGNOSIS TOTAL 1 I25 Chronic ischaemic heart disease 766 2 A41 Sepsis 630 3 J18 Pneumonia 603 4 H33 Retinal detachments and breaks 473 5 C53 Malignant neoplasm of cervix uteri 469 6 I67 Cerebrovascular diseases 439 7 P07 Disorders related to short gestation and low birth weight 426 8 N18 Chronic kidney disease 382 9 K74 Fibrosis and cirrhosis of liver 284 10 D67 Hereditary factor IX deficiency 283 Departemen menyiapkan: PPK, SPO, Personal, Kompetensi, dll

Top Ten Outpatient Diagnosis PRIMARY DATA = 537121 ICD.10 DIAGNOSIS TOTAL 1 H33 Retinal detachments and breaks 2638 2 H40 Glaucoma 2145 3 E14 Diabetes mellitus 1919 4 H26 Cataract 1626 5 H25 Senile cataract 1484 6 M54 Dorsalgia 1292 7 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 987 8 I25 Chronic ischaemic heart disease 951 9 F80 Specific developmental disorders of speech and language 939 10 C53 Malignant neoplasm of cervix uteri 904 Departemen menyiapkan: PPK, SPO, Personal, Kompetensi, dll

Top Ten Procedures NO ICD.9 CM PROCEDURES TOTAL 1 38.99 Plebotomy (puncture of vein) 991 2 74.4 Caesarean section of other specified type 710 3 36.07 Insertion of drug-eluting coronary artery stent(s) 474 4 39.61 Extracorporeal circulation auxiliary to open heart surgery 206 5 34.91 Thoracentesis 198 6 31.1 Temporary tracheostomy 172 7 68.4 Total abdominal hysterectomy 154 8 55.02 Nephrostomy 150 9 37.23 Combined right and left heart cardiac catheterization 139 10 03.09 Other exploration and decompression of spinal canal 134 11 47.09 Other appendectomy 133 Departemen menyiapkan: PPK, SPO, Personal, Kompetensi, dll

PERMOHONAN PERSIAPAN DARI SURVEYOR TEAM LEADERS Daftar pasien rawat baru – data unit dan diagnosis masuk Jadwal tindakan prosedur invasif Jadwal tindakan operasi: IBP, IGD, RSCM Kencana, CMU 3, RSCM Kirana Jadwal tindakan endoskopi Jadwal prosedur radiologi intervensi, layanan MRI dan CT scan yang menggunakan sedasi

Jadwal semua tindakan prosedur lain di luar kamar operasi Ruang resusitasi ICU, ICCU, PICU, NICU Klinik Yasmin-RSCM Kencana Poliklinik Gigi Mulut Layanan Radioterapi Poliklinik anak Poliklinik THT RSCM Kencana ESWL URM HD Kemoterapi CCC RPT

Dokumen kebijakan, prosedur, dan dokumen Paket rekam medik rawat inap Daftar nama semua staf, peserta didik (nama – tanggal bekerja, gelar, dan lokasi kerja utama) Daftar PPK dan CP yang telah ditetapkan oleh RS serta bukti evaluasinya Strategic Improvement Plans dari final dan focused survey Wawancara Mutu: indicator-indikator (korporat dan unit), bukti validasi, RCA, daftar risiko dan FMEA

Resume Jadwal …(perhatian) Senin Frekuensi Keterangan Riview dokumen 1 SPG p 50 Individual Patient 3 Med Prof Ed Leadership Int Selasa Daily briefing SPG p 54 5 MMU + interview Rajal & Ranap Organ & Tissue Transpl

Rabu Kamis Frekuensi Keterangan Daily briefing Individual patient tracer 6 Undetermined survey 3 Medical student & trainee interview 1 Staff & med prof education (nursing) Staff & med prof education (Phycisian) Kamis CMMR 2 7 5 Supply chain Staf med ed qual

Jumat Total: Individual patient tracer : 21 kali Frekuensi Keterangan Individual patient tracer 5 Leadership QPS Total: Individual patient tracer : 21 kali Undetermined survey : 8 kali

Strategi No Permintaan Persiapan (H-7) *Keterlibatan PIC 1 Daftar pasien baru di ranap-Unit-Diagnosis “DPJP” cek pasien masuk Rajal Emergensi (Regular, Kencana, Kirana, PJT) Bu Ayu Per profesi (koyanmas) Kencana: Ainun-Ka Cluster + UMSI 2 Jadwal tindakan prosedur invasif Cek: DPJP, Diagnosis, Tindakan, Kelengkapan MR Fasilitas, sistem PESC, IPD, URJT, URM, HD, Kemoterapi (ranap & rajal), Radiologi, Radioterapi, PJT, CCC Admisi Pj dari departemen Kencana: Pak Yandi-Cluster

3 Jadwal Tindakan Operasi Cek: DPJP, Diagnosis, Tindakan, Kelengkapan MR IBP Kencana Kirana PJT CCC IGD Admisi-Pj unit pelyanan operasi-koyanmas departemen Bu Ainun, Elly

No Permintaan Persiapan Keterlibatan PIC 5 Jadwal tindakan endoskopi Cek: DPJP, Diagnosis, Tindakan, Kelengkapan MR PESC THT IKA RPT Admisi-Pj dari unit Pak Yandi-Cluster 6 Jadwal prosedur radiologi intervensi/ MRI/ CT dengan sedasi Radiologi IBP PJT Radioterapi Bedah Saraf Dr Benny-Dr Aries-departemen/ unit terkait

No Permintaan Persiapan Keterlibatan PIC 7 Jadwal semua prosedur di luar kamar operasi Cek: DPJP, Diagnosis, Tindakan, Kelengkapan MR Ruang resusitasi ICU, ICCU, NICU, PICU Yasmin Gimul Radioterapi IKA THT Mata URM HD ESWL ULB Kemo (rajal & ranap) RPT Kencana IKA-ranap & rajal Admisi-Pj penjadwalan lokal-koyanmas departemen

Departemen: DPJP, Peserta Didik, PPK, CP, SPO Cek: Keterlibatan: Pokja DSSG Unit pelayanan Departemen: DPJP, Peserta Didik, PPK, CP, SPO Cek: Fasilitas SDM: berbagai profesi & penunjang Sistem: kebijakan, SPO, IK, Pedoman

Simulasi no 1-7 Sebelumnya latihan: Selasa 3 Mei bersurat ke departemen yang punya pasien, Senin 9 Mei kumpulkan diagnosis & prosedur, DPJP Rabu 11 Mei simulasi (mulai gladi kotor)  perbaikan 16 Mei mulai gladi bersih agar terbiasa menjelang 30 Mei H-7: gladi bersih

T E L U S U R  PERBAIKAN (EFEKTIF & EFISIEN) Departemen & Unit bersiap Memastikan setiap standar terimplementasi: Di setiap titik alur proses Personal  mapping T E L U S U R  PERBAIKAN (EFEKTIF & EFISIEN) SIMULASIKAN di masing-masing unit pelayanan

TERIMA KASIH