KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Penghargaan Energi 2017 PRATAMA NAMA CALON:.......
Identitas Calon dan Pengusul Jenis Produk/Kegiatan: ........ Lokasi Produk/Kegiatan: ........ Nama dan Alamat Calon: .......... ............... No. Telp/HP: Nama dan Alamat Pengusul: ............ ................
Kegiatan, dan Keaslian Kegiatan serta Produk Fisik ..................... ....................... ......................... Keaslian Produk ................................ ............................... Produk Fisik ..................................... .................................... .................................
Tingkat Keberhasilan Kegiatan/Produk Periode Kegiatan ................... .................. Biaya Teknologi/Alat/Sarana/Prasarana
Tingkat Keberhasilan dan Prospek ................... .................. Prospek
Keterpaduan dan Kemandirian Pemrakarsa/Motivator /Kreativitas Kegiatan dan/atau Produk ................... .................. Organisasi ............................ ...............................
Manfaat dan Dampak Manfaat ................... .................. 1. Sosial Budaya 2. Ekonomi ........................... ............................ 3. Sektor ESDM
Pertimbangan sebagai Pendorong Perubahan (alasan Calon pantas diusulkan) ................... ..............
Data Dukung Foto-Foto Gambar-Gambar Kliping Berita/Koran/Majalah Sertifikat/Penghargaan Link Video Profil: http://www........ Link Profil Slide share: http://www........