ANALISIS INFORMASI RCA4.

Tools untuk Identifikasi Proximate & 6. ANALISIS INFORMASI Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause 5 Why Change Analysis Barrier Analysis Fish bone Flow chart Cause and Effect analysis Fault tree Analysis

5 WHY Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

Kapan menggunakan teknik ini? Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : Gejala (Symptom), Proximate cause Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau Akar masalah (root cause). 2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30 Why ? Proximate Causes Kegagalan Dlm Observasi pasien Bed alarm rusak Nurse Call rusak Pasien tidak Tahu penggunaan Nurse call Kesalahan mencampur dosis racikan obat penenang Kesalahan Cara pemberian obat penenang Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Sistem di Farmasi Sist Monitoring Sarana / Prasarana SOP Training Ketenagaan Root Cause

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal. Kapan digunakan ? Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat. Analisis komparativ Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Analisis perubahan / change analysis baseline comparison Reality differences Ideal impact Membandingkan Reality dengan idealnya Membandingkan teori dengan praktek

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS Langkah2 Analisis Perubahan : Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1) Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2) Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi : Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden Mengapa penghalang gagal ? Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ? Ada 4 tipe penghalang ; Penghalang Fisik Penghalang Natural Penghalang Tindakan manusia Penghalang Administrasi

Penangguhan pemeliharaan Pengalihan perhatian

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS Target Hazard harm Sumber potensial menyebabkan harm / kerugian Pasien Melindungi target dari hazard

ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI Tiap masalah (care management problem= CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden. Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll. Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP

FISH BONE Faktor org & manajemen Faktor Pasien Faktor Petugas Faktor Tim CMP Faktor komunikasi Faktor eksternal / di luar RS Faktor Tugas Faktor Lingkungan kerja

7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement Akar Masalah /Fktr. Kontribusi Tindakan Tkt Rekomendasi (individu, Tim, Direktorat, RS) Penanggung jawab Waktu Sumber daya yg dibutuhkan Bukti Penyelesaian Tanda Tangan

Root Causes of Sentinel Events (All categories; 1995-2005) Percent of 3548 events

AFTER ROOT CAUSES, THEN WHAT? Take a SYSTEMS PERSPECTIVE to think about : How Policies, Practices & People have CREATED the root causes How Policies, Practices & People can be used to ELIMINATE the root causes

EXAMPLE RCA TEMPLATE Division : Directorate : Date of Incident : Report Completed by : RCA Code : A Full statement should be attached by the reporter How did the Incident happen ? (Immediate cause / Proximate cause) Why did it happen ? (Underlying / root cause (s) What preventive action was taken or proposed? What impact did have ? What factors did or could have minimized the impact of the incident ? What were recommendations for action ?

KEY TAKE HOME MESSAGE Investigasi Komprehensiv / AAM/ RCA Tim Kumpul data & Identifikasi masalah /CMP Pemetaan Informasi (Tools) Analisa informasi (Tools) Insiden Rekomendasi & Action Plan Investigasi Sederhana : Penyebab langsung Penyebab melatar belakangi

Team Work ? Thank you