Ns. Mohammad Shodikin, M.Kep,Sp.MB,CWCS GOUT ARTHRITIS Ns. Mohammad Shodikin, M.Kep,Sp.MB,CWCS

Definisi Gout adalah penyakit metabolisme purin yang ditandai oleh peningkatan kadar asam urat (uric acid) dan deposisi urat (umumnya berbentuk kristal) di dalam sendi dan jaringan lainnya. (Nettina,1996) Gout adalah suatu kondisi metabolik dimana terjadi peningkatan uric acid (hyperuricemia) yang seharusnya dikeluarkan melalui ginjal. Beberapa kristal asam urat terdeposisi di dalam sendi dan menimbulkan inflamasi atau sering disebut gouty arthritis (Thompson, J.M., et al.,1986)

Klasifikasi

Klasifikasi Gout primer suatu gangguan metabolik yang tidak diketahui penyebab terhadap terjadinya peningkatan kadar asam urat dalam serum. Gout sekunder adanya peningkatan kadar asam urat terjadi karena: Turnover sel yang berlebihan seperti pada penyakit leukemia dan myeloma Gangguan ekskresi asam urat oleh ginjal yang disebabkan karena penyakit gagal ginjal kronik atau efek obat pada ginjal seperti penggunaan diuretik.

Etiologi Gout merupakan akibat dari akumulasi yang berlebihan asam urat (monosodium urate crystals) yang selanjutnya terdeposisi di dalam tubuh. http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/general_topics/general_gout/general_gout_intro01.jpg

Gout Attack Locations

Risk factors for gout. Ageing Male sex Hyperuricaemia Family history Genetic predisposition Hypertension Central obesity Alcohol consumption Renal insufficiency Trauma

Patofisiologi (1) Akibat deposisi asam urat (monosodium urate crystals) yang mengkristal di dalam sendi. Deposisi asam urat terjadi disebabkan oleh: Peningkatan produksinya (Overproduction of uric acid: 10% kasus) Penurunan eksresi asam urat (Underexcretion of uric acid: 90% kasus)

Overproduction of Uric Acid Patofisiologi (2) Overproduction of Uric Acid Kerusakan enzim yang bersifat diturunkan Kondisi penyakit tertentu: Psoriasis Chemoterapy cancer (leukemia) Penyalahgunaan Alkohol Hemolytic anemia Myleoproliferative disorder (myeloma) Lymphopro-liferative disorder.

Underexcretion of Uric Acid Patofisiologi (3) Underexcretion of Uric Acid Penyakit ginjal Penyakit endokrin Medikasi/zat kimia: Diuretik Ethanol (alkohol) Aspirin Pyrazinamide/obat antituberkulosa.

Patofisiologi (4) Kristal asam urat di dalam sendi mengiritasi  mendorong respon inflamasinyeri arthritis. Kulit disekitar sendi merah dan panas Sendi bengkak dan melunak Kristal asam urat dapat juga terdeposit dalam tulang  membentuk penonjolan seperti kiste (tophi).

4 tahapan gout (Kelley): Manifestasi Klinik 4 tahapan gout (Kelley): Hiperuricemia asimptomatic Artritis gout akut Gout intercritical Gout tophaceous kronik

Hiperuricemia Asimptomatic Kadar asam urat meningkat Tetapi tidak terdapat gejala arthritis Tidak terdapat tophi Tidak terdapat batu (calculi)  5% akan menjadi gouty arthritis Hiperuricemia: asam urat ≥ 7.0 mg/100 mL (pria); ≥ 6.0 mg/100 mL (wanita) Jika ► 7.0 mg/100 mL --resiko bantu ginjal gout attack Gout biasanya terjadi setelah 20-30 tahun hiperuricemia terus-menerus.

Artritis Gout Akut (1) Nyeri hebat arthritis, biasanya monoartikular, dimulai pada malam hari. Nyeri berat/sangat berat terjadi akibat dari respon inflamasi Sendi membengkak, merah dan melunak disekitar sendi Klien tidak tahan terhadap penakanan oleh sprei atau bantal sekalipun Dapat disertai demam

Artritis Gout Akut (2) Durasi serangan mendadak, singkat Gejala dapat hilang sendiri  3-10 hari tanpa pengobatan. 90% pd sendi jari tangan (metatarsophalangeal) Sendi lain: pergelangan kaki (ankle),tarsal, lutut. Serangan akut dapat disebabkan oleh trauma minor, pembedahan atau konsumsi alkohol.

Gout Intercritical Setelah serangan akut gout, 7% klien tidak lagi mengalami episode kedua. Kebanyakan akan terjadi serangan lainnya dalam waktu 1 th/dg interval  10 th Serangan kedua adalah berupa polyarticular dan lebih berat, lebih lama dan disertai demam.

Gout Tophaceous Kronik (1) Jika untreatment dpt berkembang menjadi penyakit polyarticular kronik dan terbentuk tophi Tophi terjadi pada kartilago, membran sinovial, dan jaringan lunak Jika tophi ulserasi akan tampak isinya berupa kapur yang berwarna putih yang merupakan kristal asam urat Manifestasi lain: Disfungsi renal (90%) Albuminuria (permulaan) Batu ginjal (10-15%) Peningkatan kadar trigliserida Hipertensi

Gout Tophaceous Kronik (2) Pada permulaan tidak ada ketidaknormalan pada pemeriksaan rontgen, tetapi pada keadaan lanjut terjadi erosi tulang. Ini dapat membantu membedakan gout dari rheumatoid arthritis. Diagnosis mikroskop:visualisasi kristal asam urat yang teradapat di dalam cairan sinovial dari sendi yang infalamasi Sangat penting kultur cairan sinovial untuk mengetahui adanya infeksi.

The diagnosis of gout is made in the presence of 6 of the 10 criteria Ideally 6 of 10 features will be present of the following: 1. Inflammation reaches a maximum within one day (rapid acceleration of inflammation). 2. Having a history of similar episode of inflammation 3. Attack of arthritis in a single joint. 4. Redness over an involved joint (gout is highly inflammatory) 5. Involvement of the base of the big toe on one side (the most common site for gout) 6. Involvement of the joints at the middle of the foot 7. Uric acid elevation on blood testing 8. X-ray findings of swelling of joints which is not symmetrical 9. Joint fluid is tested for infection and is negative. 10. X-ray shows characteristic changes of gout, including cysts in bone and erosions.

Tatalaksana 1. Obat antigout 2. NSAID 3. Analgesic dan antipiretik 4. Nonfarmakologi

Medications to Prevent Attacks of Gout Allopurinol: to decrease production of  uric acid  Probenecid:  to increase the excretion of uric acid Colchicine: to decrease the ability of uric acid crystals to cause inflammation.

Obat Antigout 1. Colchicin (colsalide) : 0.5-1 mg setiap hari selama serangan akut Dilanjutkan pemberiannya 1 mg per jam sampai pasien mengalami mual, muntah atau diare (stop pemberiannya sebab kadar terapeutik di dalam darah telah dicapai pemberian maksimum adalah 8-10 tablet) 2. Probenecid (benemid) : 0.5 gr per hari, dengan perlahan ditingkatkan sampai mencapai dosis total 2-3 gr per hari.

NSAIDs 1. Indomethacin (indocin) : dosis bervariasi, maksimum 200 mg per hari. 2. Phenylbutazone (butazolidin) : 400-600 mg per hari diberikan dalam dosis terbagi untuk beberapa hari selama serangan akut Kemudian scr bertahap dosis diturunkan setelah 6-8 hari. 3. Allopurinol (zyloprim) : 50-100 mg per hari, menurunkan kadar asam urat serum dengan cara menurunkan pembentukan asam urat; Dosis secara bertahap ditingkatkan dengan kenaikan 100 mg setiap 2-4 minggu sampai total dosis sehari 300-600 mg dan asam urat serum berada pada level normal.

Analgesic & Antipiretik Aspirin 600-1000 mg setiap 4 jam.

Nonfarmakologik 1. Menghindari obesitas 2. Menghidnari alkohol 3. Diet rendah purin 4. Kompres es atau panas untuk menurunkan proses inflamasi 5. Istirahatkan sendi yang terkena 6. Latihan ROM secara hati-hati: apabila serangan akut telah membaik.

Arthritis erosif dan deformitas Renal disease Complications of gout. Disability Tophi Arthritis erosif dan deformitas Renal disease Uric acid calculi (10–15%) Chronic urate nephropathy Acute uric acid nephropathy (usually secondary to chemotherapy) Avascular necrosis of the femoral head

1. Riwayat Kesehatan 2. Pemeriksaan Fisik 3. Diagnostik Pengkajian 1. Riwayat Kesehatan 2. Pemeriksaan Fisik 3. Diagnostik

Riwayat Kesehatan Keluhan utama: nyeri berat pada sendi Kaji faktor predisposisi: Obesitas Hipertensi Alkoholik Kebiasaan diet Keluhan psikososial : kehilangan interaksi sosial karena nyeri dan imobilitas

Pemeriksaan Fisik Edema Eritema Lunak sendi terkena (jari tangan/ metatarso-phalangeal (podagra), pergelangan kaki (ankle), tarsal, lutut. Demam. Tophi

http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/general_topics/general_gout/general_gout_anat01.jpg

Diagnostic Peningkatan kadar asam urat (hiperuricemia) Pria : 7.0 mg/100 mL atau lebih Wanita : 6.0 mg/100 mL atau lebih. Pada pemeriksaan Rontgen Tahap awal tidak terdapat kelainan Tahap lanjut: erosi tulang terdpt kristal asam urat dalam cairan sinovial Kultur cairan sinovial—identifikasi infeksi. Albuminuria ▲Kadar trigliserida. WBC: 2000-100.000/mm3 Batu ginjal (10-15%)

Diagnosa 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri yang berhubungan dengan arthritis akut 2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan arthritis 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, dan penanganannya berhunbungan dengan kurang informasi.

Intervensi

Meningkatkan Kenyamanan (1) Istirahatkan sendi yang terkena Cegah klien berdiri dengan tumpuan berat badan pada sendi yang terkena Kompres es untuk menurunkan inflamasi

Meningkatkan Kenyamanan (2) Kolaborasi pemberian medikasi : Indomethacin (indocin) : dosis bervariasi, maksimum 200 mg per hari. Phenylbutazone (butazolidin) : 400-600 mg per hari diberikan dalam dosis terbagi untuk beberapa hari selama serangan akut Kemudian scr bertahap dosis diturunkan setelah 6-8 hari.

3. Allopurinol (zyloprim) : 50-100 mg per hari, menurunkan kadar asam urat serum dengan cara menurunkan pembentukan asam urat; Dosis secara bertahap ditingkatkan dengan kenaikan 100 mg setiap 2-4 minggu sampai total dosis sehari 300-600 mg dan asam urat serum berada pada level normal. 4. Analgetik-antipiretik: aspirin 600-1000 mg tiap 4 jam

Meningkatkan Mobilitas Fisik Bertahap Tinggikan dan lindungi sendi yang terkena selama serangan akut Bantu aktivitas sehari-hari klien Lakukan latihan ROM hati-hati setelah nyeri akut sembuh. Anjurkan ambulasi apabila nyeri telah hilang Dorong untuk melakukan aktivitas seperti normal.

Meningkatkan Pengetahuan: Penyakit Dan Penanganannya (1) Ajarkan klien dan keluarga tentang : Sifat/karakteristik penyakit gout Pentingnya untuk : Meningkatkan intake cairan  untuk cegah batu ginjal Menurunkan berat badan

Meningkatkan Pengetahuan: Penyakit Dan Penanganannya (2) Menghindari makanan tinggi purin (jeroan, sarden, ikan teri, kerang; jagung, strawberi, buah/puding krem) jika sedang dianjurkan diet rendah purin. Menghindari konsumsi alkohol Memakan makanan seperti: susu, sayuran, buah-buahan Menghindari obat yang dapat meningkatkan kadar asam urat Efek samping pengobatan serta tanda dan gejalanya.

References Kneisel, C.R., Ames, S.W. (1986). Adult health nursing a biopsychosocial approach. Massachusetts: Addison-Wesley Publishing Company. p.p. 1722-1724. Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed.). Lippincott: Lippincott-Raven Publisher. p.p. 833-834. Thompson, J.M., et al. (1986). Clinical nursing practice. St. Louis: The C.V. Mosby Co. p.p. 452-453. Gout: Risk Factors, Diagnosis and Treatment, diperoleh pada 1 Mei 2009 dari http://knol.google.com/k/theodore-fields/gout/

Wassalamualaikum. Wr. Wb Sekian Wassalamualaikum. Wr. Wb