PRINSIP DAN FUNGSI DOKUMEN REKAM KESEHATAN Materi 4 Audit Rekam Medis MIK-smt 7

Definisi Rekam Kesehatan untuk tujuan Legal Saat ini sesuai perkembangan teknologi komputer adanya penjabaran rekam kesehatan sesuai dengan konstitusi hukum sangat diperketat. Rekam kesehatan bentuk berkas menjadi bukti yang sah atau legal untuk menunjukkan jenis pelayanan yang telah diterima pasien Rekam kesehatan elektronik mempunyai bentuk yang kompleks dibandingkan berkas sehingga pelayanan kesehatan perlu menentukan bagian dari EHR yang diperlukan atau tidaknya.

Definisi Rekam Kesehatan untuk tujuan Legal Pada tahun 2005, the American Health Information Mabagement Assosiation (AHIMA) mengenalkan kebutuhan untuk membuat definisi rekam kesehatan legal tanpa memperhatikan petugas atau pemakai (AHIMA e-HIM Work Group 2005b) Prinsip ketika membuat kepastian definisi legal rekam medis yang menyediakan kebutuhan legal dari penyedia atau fasilitas pelayanan

Pengguna Rekam Kesehatan 1. Pengguna kalangan individu = Penyedia pelayanan kesehatan pasien : Dokter, Residen, Perawat dan paramedis, dokter gigi, konsultan gigi, konsultan gizi, laborat, dan lain-lain Konsumer pelayanan kesehatan : pasien, keluarga pasien, perwakilan hukum Pendukung Manajemen kesehatan = Profesional Manajemen Informasi Kesehatan, administrator, akunting dan manajer finansial, profesional kesehatan,

Pengguna Rekam Kesehatan 1. Pengguna kalangan individu = d. Reinbursment pelayanan pasien : manajer, pihak asuransi e. Lain-lain : akreditasi, pembuat kebijakan pemerintahan 2. Pengguna kalangan institusi = a. Pelayanan kesehatan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan : aliansi, asosiasi, pusat pembedahan rawat jalan, organisasi perawatan kesehatan, agensi pelayanan kesehatan rumah, b. Manajemen dan Review kaus : organisasi peer review, perusahaan manajemen mutu

Pengguna Rekam Kesehatan 2. Pengguna kalangan institusi = c. Penelitian : registrasi penyakit, organisasi data kesehatan d. Pendidikan : Program pendidikan, sekolah kedokteran, e. Akreditasi : organisasi akreditasi, agensi perijinan institusional

Elemen-elemen Rekam Kesehatan Legal Elemen Dokumen/data Media Dikeluarkan dari permintaan pertama (Y/N) Nama Pasien Elektronik Riwayat dan fisik Hasil laboratorium Catatan perkembangan Gambar scan Formulir persetujuan pasien

Prinsip Fungsi dari Rekam Kesehatan Rekam kesehatan pada prinsipnya sebagai penyimpanan dari dokumentasi klinis yang berkaitan untuk perawatan dan pegobatan dari pasien. Prinsip fungsi rekam medis berhubungan dengan kegiatan dari penyedia pelayanan kesehatan

Prinsip Fungsi dari Rekam Kesehatan Berisi data demografi dan informasi administratif : registrasi pasien di pendaftaran Informasi pendaftaran dan administrasi : termasuk informasi tetang pelayanan yang tercover asuransi

Prinsip Fungsi dari Rekam Kesehatan Data Demografi pasien : Nama (depan tengah, akhir); alamat; nomor telefon, jenis kelamin, tanggal lahir, tempat lahir; suku atau ras; status pernikahan; nama dan alamat keluarga terdekat; nomor asuransi Data Finansial : nama pasien; asuransi; nama dan alamat pegawai