HNP FATIA AYU RAMADHANA 1320221142

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. MA Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : Tidak bersekolah Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jambu Kidul, Kab. Semarang MRS : 24 Agustus­ 2015, 11.47 WIB Bangsal Perawatan : Asoka Nomor RM : 0109xx

ANAMNESIS (Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 Agustus 2015 pukul 14.00)   Keluhan Utama Nyeri pada pinggang bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan BAK & BAB (-), demam (-), baal (-), kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-). trauma/terjatuh (-). tumor (-), BB turun (-). penggunaan obat/jamu (-). Riwayat Penyakit Sekarang Konsumsi jamu untuk pegal linu. Keluhan dirasakan sedikit berkurang. NPS 4-5. 3 hari SMRS 5 hari SMRS Nyeri pinggang bawah kiri dirasakan seperti tersetrum, menjalar hingga ke bokong dan paha bawah. NPS 5-6. Dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk, memberat saat pasien bersin dan mengejan, berkurang saat tidur tengkurap. Keluhan mulai mengganggu aktivitasnya sehari-hari, masih bisa berjalan sendiri, masih bisa tidur di malam hari. 1 hari SMRS Nyeri pinggang lebih berat dari hari-hari sebelumnya, walaupun telah konsumsi jamu. Merasa kesakitan saat merubah posisi dari berbaring menjadi duduk. NPS 7-8. Karena keluhannya dirasakan semakin berat dan mengganggu aktivitasnya sehari-hari, keesokan harinya pasien berobat ke Poliklinik Saraf RSUD Ambarawa.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat trauma/terjatuh : disangkal Riwayat tumor : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat penyakit lain : gangguan pendengaran bilateral

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai kuli bangunan sejak usia 20 tahun hingga usia 50 tahun. Setelah itu, pasien tidak bekerja dan sehari-hari hanya beraktivitas di rumah.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : nyeri pinggang kiri (+) menjalar hingga ke bokong dan paha bawah Sistem integumen : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan

DISKUSI I Nyeri: suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri pinggang bawah (low back pain, LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta sampai lumbosakral atau sakroiliakal. LBP kronik: >3 bulan LBP akut: <6 minggu

Nyeri menjalar hingga ke bokong dan paha bawah. Viserogenik Kolik renal Appendisitis Tumor retroperitoneal Vaskulogenik Gangguan vaskular Spondilogenik Spondilolistesis Sacro-iliacal joint disorder Spondilosis Neurogenik HNP Stenosis kanalis spinalis Sindrom piriformis Neoplasma Radikulopati lumbosakral Nyeri menjalar hingga ke bokong dan paha bawah.

Nyeri berkurang dengan beristirahat LBP Viserogenik Vaskulogenik Neurogenik Spondilogenik Psikogenik LBP spondilogenik yang terjadi akibat gangguan struktur tulang juga dapat menimbulkan LBP neurogenik Nyeri berkurang dengan beristirahat Hanya bila tidak ditemukan sebab organik Nyeri tidak memberat saat berjalan

Kelainan vertebrae sejak lahir Spondilolistesis Kissing spine Penyebab lain LBP Kelainan vertebrae sejak lahir Spondilolistesis Kissing spine Sakralisasi L5 Trauma dan gangguan mekanis Perubahan sendi sakro-iliaka Perubahan sendi lumbo-sakral Perubahan jaringan OA (spondilosis deformans) Pengaruh gaya berat

Tidak ditemukan pada pasien Tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Tidak ditemukan pada pasien

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) menjalar hingga ke bokong dan paha bawah Diagnosis topis : kolumna vertebralis dd/ radiks n. ischiadicus dd/ artikulasio sakro-iliaka dd/ renal dd/ vaskularisasi pelvis Diagnosis etiologis : (lihat selanjutnya) Diagnosis tambahan : tuli dd/ sensorineural dd/ konduktif

Sacro-iliacal joint disorder Neurogenik Ischialgia HNP LBP akut Spondilogenik Spondilolistesis Sacro-iliacal joint disorder Neurogenik Ischialgia HNP Stenosis kanalis spinalis Sindrom piriformis Neoplasma Radikulopati lumbosakral Viserogenik Kolik renal Vaskulogenik Gangguan vaskular Psikogenik

PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 pukul 14.15) Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6 Tanda vital Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 72 x/menit Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36.3 oC

Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ Leher : pembesaran KGB (-), Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) Pinggang : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status neurologis Urogenital : tidak diperiksa Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status neurologis Status Neurologis Sikap tubuh : lurus dan simetris Gerakan abnormal : tidak ada

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N. II Optikus Daya penglihatan Penglihatan warna Lapang pandang N. III Okulomotorius Ptosis - Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. V Trigeminus Sensibilitas muka N Refleks kornea Trismus - N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen N. VII Fasialis Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Simetris Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan N. VIII Vestibulo-kokhlearis Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne, Swabach, Weber Tidak dilakukan (keterbatasan alat)

72 x/menit, reguler, kuat angkat Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. IX Glossofaringeus Arkus faring Simetris Daya kecap lidah 1/3 belakang N Refleks muntah Sengau - Tersedak N. X Vagus Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkat Bersuara Menelan N. XI Aksessorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor, trofi otot, fasikulasi lidah Menjulurkan lidah

Sensibilitas : baik Vegetatif : dalam batas normal 5 Tn N Tr Eu RF + RP - Cl - Sensibilitas : baik Vegetatif : dalam batas normal Tes Patrick : -/- Tes Contrapatrick : -/- Tes Laseque : -/+ Tes Sicard : -/+ Tes Bragard : -/+ Tes Valsava : -/+ Tes Door-Bell : -/+ Tes Bonnet : -/+ Tes Spurling : -/+ Tes Naffziger : -/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 25 Agustus 2015 pukul 04.24) PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12.3 g/dl 13.5 – 17.5 Leukosit 7.6 ribu 4 – 10 Eritrosit 3.87 juta 4.5 – 5.8 Hematokrit 36.3 % 40 – 50 Trombosit 280 ribu 150 – 400

<200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Kimia Klinik Glukosa puasa 77 mg/dl 82 – 115 Glukosa 2 jam pp 71 mg/dl <120 SGOT 17 U/L 0 – 50 SGPT 18 IU/L Ureum 24.5 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0.66 mg/dl 0.62 – 1.1 Asam urat 5.06 mg/dl 2 – 7 Kolesterol 222 mg/dl <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi HDL-kolesterol 48 mg/dl 26 – 63 LDL-kolesterol 136.4 mg/dl <150 Trigliserida 193 mg/dl 70 – 140

Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral (Dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 pukul 12.35) Kesan: Alignment kurang lordotik Spondilosis lumbalis Penyempitan pada diskus intervertebralis L3-L4

DISKUSI II Patrick test Contra-patrick test (evaluasi sacro-iliacal joint) Laseque Bragard Naffziger Valsava Door-bell Bonnet Spurling Tes Provokasi N. Ischiadicus ISCHIALGIA

Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral digunakan untuk menentukan penyebab LBP, dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri.  Tidak terdapat kesan listesis, stenosis, maupun neoplasma, sehingga kemungkinan penyebab lain selain HNP bisa disingkirkan. Penyempitan pada diskus intervertebralis L3-L4 dapat menimbulkan keluhan nyeri sesuai dengan dermatom persarafannya.

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis klinis : ischialgia, penyempitan diskus intervertebralis L3-L4 Diagnosis topis : kolumna vertebralis, radiks n. ischiadicus Diagnosis etiologis : LBP akut ec suspek HNP Diagnosis tambahan : tuli dd/ sensorineural dd/ konduktif hiperlipidemia

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tetes/menit Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Diazepam 2 x 2 mg Simvastatin 1 x 10 mg PO PLANNING MRI vertebrae lumbal EMG vertebrae lumbal Edukasi Konsultasi dr. spesialis rehab medik Program rehab medik (fisioterapi): Positioning Alih baring TENS Mobilisasi bertahap Pemasangan korset Edukasi pasien dan keluarga

DISKUSI III Nyeri akut yang berat,  analgesik dan sedatif, yaitu ketorolac yang merupakan golongan NSAID dan bekerja dengan cara menghambat aktivitas enzim COX-2, dan diazepam yang merupakan golongan benzodiazepine yang bekerja berdasarkan potensiasi inhibisi neuron dengan GABA sebagai mediator. Gastroprotektor  ranitidine yang merupakan antagonis reseptor H2 dimana menghambat sekresi sel parietal gaster. Metilcobalamin  homolog vitamin B12 dan bekerja dengan memperbaiki jaringan saraf yang rusak.

PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : bonam

TERIMA KASIH

Tumor medulla spinalisspinalis Spondilosis Stenosis canalis spinalis Karakteristik HNP Tumor medulla spinalisspinalis Spondilosis Stenosis canalis spinalis Predileksi L4-L5;L5-S1 Thorakal (50%) lumbal (25%) cervical (20%) kauda ekuina (5%) Cervikal ? Sifat Nyeri Radikuler Radikuler, nyeri pada malam hari menetap Radikuler, nyeri timbul pagi hari Radikuler, lokal Perjalanan Akut Kronis progresif Kronis Gangguan sensibilitas + Demam - Gangguan motorik Trauma Yang memberatkan nyeri Mengangkat Membungkuk Batuk, bersing, gerakan leher valsava (gerakan) Mengejan, batuk, bersin Berjalan, kadang nyeri menetap saat istirahat