Kelompok Kerja Standar Quality Improvement and Patient Safety RSCM/FKUI Menuju Pencapaian Standar Quality Improvement and Patient Safety Nilai Minimal 9 Kelompok Kerja Standar Quality Improvement and Patient Safety

Perubahan Paradigma Proses Akreditasi Sumber data untuk penilaian: UNIT KERJA Sumber data untuk penilaian: KORPORAT Proaktif Reaktif

QPS 1: Individu yang Kompeten KMKK dan PJ Mutu Unit Kerja

Menunggu untuk Bergabung PJ Mutu Unit Kerja Komite Etik Penelitian Kesehatan Komite Etik & Hukum Bagian Teknik Unit K3RS Departemen Ilmu Kesehatan Anak : PTK Departemen Ilmu Bedah : BCH, ULB, CCC Bagian Akuntansi ICU & HCU Bagian Pendidikan & pelatihan Departemen Bedah Syaraf Departemen Mikrobiologi Bidang Pelayanan Medik PJT + ICCU + CICU Instalasi Gizi Belum diperlukan saat ini: Unit Pengendali Gratifikasi Unit Kemitraan bisnis Klinik Raden Saleh Per 7 Maret 2016 Pk. 16.00

Peningkatan Kapasitas Tahun 2015 No. Topik Pelatihan Target 1. Rekam Medik DPJP, Semua Tenaga Kesehatan 2. Orientasi Mahasiswa, PPDS, Trainee, Fellow, CPNS, Non-PNS, Mahasiswa PKL, Rekam Medik, Transporter, Security 3. PIC Pengumpul data Kinerja Korporat, Unit Kerja, Individu (Staf Medik) 4. Penilaian diri – pencapaian standar Champions unit kerja 5. HVA dan FMS Plan Tim FMS 6. Re-edukasi dan Pit Stop Staf dan Peserta Didik 7. Manajemen Risiko (Pembuatan daftar risiko dan FMEA) Seluruh Unit Kerja 8. Penyusunan Indikator Korporat PIC Indikator Korporat 9. Penyusunan Indikator Unit Kerja Seluruh unit kerja dan tim khusus

Peningkatan Kapasitas Tahun 2016 No Nama Pelatihan 1 Workshop Penetapan Indikator dan Pembuatan Package Korporat 11 Road show Pengisian Rekam Medik 2 Pelatihan Pengumpul Data Indikator Korporat 12 Workshop Pembuatan Daftar Risiko, Risk Register dan FMEA 3 Workshop Penetapan Indikator dan Pembuatan Package Unit Kerja 13 RCA dan investigasi sederhana 4 Pelatihan Pengumpul Data Indikator Unit Kerja 14 Manajemen Komplain 5 Workshop Awareness ISO 15 Kepemimpinan 6 Workshop PDSA 16 Service Excellent 7 Pelatihan PIC Pengumpul Data Indikator Penilaian Kualitas Kinerja Staf Medik 17 Standar mutu dan keselamatan pasien 8 Workshop Indikator Kualitas Kinerja Staf Medik (Pembuatan Kamus, Formulir dan Panduan) 18 Pengelolaan performance board 9 Metodologi Telusur 19 Analisis Beban Kerja 10 BHD, APAR 20 Pemanfaatan IT dalam pengumpulan data

Unit Kerja yang Ditunggu Indikator Prioritasnya No. Unit Kerja 1. Komite PPIRS 15. BCH 2. Bagian Perbendaharaan 16. ULB 3. Unit Kemitraan Bisnis 17. CCC 4. Bagian Teknik 18. PTK 5. Unit Layanan Pengadaan 19. PICU 6. Unit Fasilitas Medik 20. Departemen Ilmu Kesehatan Mata 7. Bidang Keteknisian Medik 21. Departemen Ilmu Gizi 8. Departemen Ilmu Bedah 22. Unit Pelayanan Transfusi Darah 9. Instalasi Gawat Darurat 23. UPT HIV 10. Unit Hemodialisis 24. HCU 11. Klinik Raden Saleh 25. Tim Paliatif 12. Tim Nyeri 26. Tim Transplantasi Terpadu Organ dan Jaringan 13. Divisi Hemato Onkologi – IPD 27. Divisi Ginjal Hipertensi – IPD 14. Divisi Geriatri – IPD

QPS 2: Indikator di Seluruh Rumah Sakit (Hospital Wide Measurement)

Capaian HWM AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target IPSG 1 % Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat 98,03% 100% IPSG 2 Penerapan TBaK (Tebak-Baca-Konfirmasi) pada pelaporan nilai kritis (data Closed Medical Record Review) 54,05% IPSG 2.1 Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium Patologi Klinik 75,23% IPSG 2.2 Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam medis sebagai bukti handover 48,69% IPSG 3 Kepatuhan penyimpanan obat high alert 97,64%

Capaian HWM AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target IPSG 3.1 Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruangan 0,13% 0% IPSG 4 Ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in 4,43% IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif 98,08% 100% IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik 81,97% 85% IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap 98,41%

Program pendidikan kedokteran Capaian HWM AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target Penelitian (2 indikator) Persentase penelitian operasional yang diterapkan dalam pelayanan 36,36% 50% Persentase Penelitian yang Menyediakan Informasi dan Akses Penelitiannya kepada Subjek Penelitian 42,42% 40% Program pendidikan kedokteran Bukti supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) terhadap Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di rekam medik 81,74% 100% Fasilitas Persentase alat medis dengan pemeliharaan tepat waktu 67,74% 75% Medication Error Persentase perbekalan farmasi kadaluarsa di satelit farmasi 0,0082% 0,01% Infeksi Infeksi Aliran Darah di Perinatologi 8,73‰ <3,5‰ Replacement of JCI LoM Kesesuaian lama rawat pasien Total Hip Replacement (THR) berdasarkan Clinical Pathway 6,4%

QPS 3: Layanan diberikan Berdasarkan Informasi Ilmiah dan Informasi Lainnya terkini

QPS 3: Layanan diberikan Berdasarkan Informasi Ilmiah dan Informasi Lainnya terkini Pedoman penyusunan PPK Daftar PPK terbaru Akses literatur terbaru: internet (ebsco - pemanfaatan) dan perpustakaan (35 unit memiliki perpustakaan – 85,7%)

QPS 4: Pengelolaan Data Korporat dan Unit Kerja

Sesuaikan dengan kamus yang telah disusun Indikator IPSG 1: Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum Pemberian Obat Numerator Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar saat pemberian obat yang diobservasi Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pemberian obat yang diobservasi Target 100% Grafik Analisis: Perawat merasa sudah mengenal pasien  mengingatkan perawat pada saat pre conference atau pertemuan-pertemuan rutin perawat akan pentingnya identifikasi pasien saat pemberian obat. Rekomendasi: Bidang Keperawatan dapat memersiapkan indikator baru yang dapat memenuhi IPSG 1 yang masih menjadi masalah dan prioritas untuk diukur. Sesuaikan dengan kamus yang telah disusun

Melengkapi Performance Board Unit Kerja No. Unit Kerja 1. Komite Medik 10. Unit K3RS 2. Komite Etik dan Hukum 11. Unit Layanan Pengadaan 3. Komite Etik Penelitian 12. Bidang Pelayanan Medik 4. Bagian Perbendaharaan 13. Bidang Keteknisian Medik 5. UMSI 14. Departemen Forensik 6. Bagian Diklat 15. Departemen Farmakologi Klinik 7. Bagian Hukor 16. IBP 8. Bagian Aset 17. RSCM Kiara 9. Bagian Teknik

QPS 5: Impact Analysis

Capaian HWM AREA INDIKATOR TERPILIH Capaian Target QPS 5 Manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock Indikator Primer: Jumlah Item Pembelian Langsung Sebelum dan Setelah Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock Indikator Sekunder: - Nilai Rupiah Pembelian Langsung Sebelum dan Setelah Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock -Selisih Nilai Rupiah Pembelian Langsung dengan Pembelian Kontrak Sebelum dan Setelah Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock

QPS 7: Manajemen Sentinel

Insiden Sentinel Jan – Des 2015 No Insiden Waktu Dilaporkan 1 Pasien apneu saat dilakukan tindakan invasif Maret 2015 2 Pasien tiba-tiba kejang dan meninggal 1 hari sebelum pulang Maret 201 3 Penerimaan hasil PA dari organ Nefroktomi sinistra ternyata lien. April 2015 4 Delay pemberian transfusi darah 09-Jun-15 5 Keterlambatan tatalaksana pasien psikiatri yang mengalami penyakit fisik berat 27/8-2015 6 Medication Error 10/9-2015 7 Terjadi infeksi pada pasien transplantasi ginjal 16/9-2015 8 Pasien mengalami penurunan kesadaran pasca transfer ke ruang rawat 25/11-2015 9 Desaturasi akibat ketidakstabilan O2 inlet 10/12-2015 Bukti pelaksanaan rekomendasi  dasar untuk penjaminan proses berkelanjutan

Daftar Penyebab Insiden Sentinel Jan – Des 2015 No Penyebab Insiden Dari 9 Laporan 1 Komunikasi antara tenaga kesehatan, dengan pasien 6 2 Kekurangan SDM: dokter, perawat, keahlian khusus (transplan), farmasis, pekarya kesehatan 3 Ketersediaan dan ketidakberfungsian alat medik 4 Pengaktifan kode darurat – terutama code blue 5 Kelengkapan dokumen medik Ketidakpatuhan prosedur: proses supervisi DPJP, visit, penerapan keselamatan operasi, pengecekan di farmasi 7 Kemampuan skrining 8 Keterampilan klinis: terapi dan pemantauan 9 Proses persetujuan dan penolakan terapi 10 Ketersediaan ruangan dan tindakan 11 Kelengkapan trolley emergency

QPS 8 dan 9: Pelaporan Insiden

Insiden yang Wajib Dilaporkan No. Insiden Sumber Data 1. Reaksi transfusi Semua unit penyelenggara layanan transfusi 2. Kejadian serius akibat efek samping obat Semua unit layanan 3. Medication error 4. Perbedaan besar antar diagnosis pra operasi dan diagnosa pasca operasi Departemen penyelenggara layanan operasi 5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi Departemen penyelenggara layanan sedasi dan anestesi 6. Kejadian infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular 7. Layanan transplan Tim transplan 8. Layanan Implant Semua unit penyelenggara layanan implan

QPS 10: Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Total PDSA 2015  87 PDSA dari 38 Departemen/ Unit Kerja Rekapitulasi PDSA 2015 No. Nama Unit Kerja PDSA 1 Farmasi 2 Kencana 3 Komite Keperawatan 4 Depr. Ilmu Bedah 5 Dept. Gigi dan Mulut 6 Dept. Ilmu Kesehatan Jiwa 7 Dept. Ilmu Gizi 8 URJT 9 PKRS 10 Dept. Bedah Syaraf 11 Dept. Forensik 12 Dept. Patologi Klinik 13 Bag. Pemasaran 14 ICTEC 15 SPI 16 Dept. Mikrobiologi 17 ODC + IBP 18 Bidang Pelayanan Medik 19 Dept. Patologi Anatomi 20 Bagian Diklat No. Nama Unit Kerja PDSA 21 Bidang Keteknisian Medik 1 22 Bagian Penelitian 2 23 Bidang Keperawatan 24 Unit Admisi 4 25 Departemen Radioterapi 26 Dept. Rehabilitasi Medik 27 ISP 28 Rekam Medik 29 Departemen Radiologi 30 UMSI 7 31 HUKOR 32 Bagian Perencanaan 33 IAL 34 PPIRS 35 Instalasi Gizi 36 Dept. Orthopedi dan Traumatologi 37 USL 38 Dept. Kulit dan Kelamin Total 87 Total PDSA 2015  87 PDSA dari 38 Departemen/ Unit Kerja

Total PDSA 2014  41 PDSA dari 17 Departemen/ Unit Kerja Rekapitulasi PDSA 2015 Kendala : Belum berdasarkan prioritas masalah Tidak cukup waktu uji coba dan perbaikan Waktu evaluasi yang lebih lama di KMKK jika dikirim di TW4 Jika membutuhkan coaching, waktu lebih padat dan lebih sulit Jika harus mengganti topik dan sistem tidak cukup waktu di TW4 Total PDSA 2014  41 PDSA dari 17 Departemen/ Unit Kerja

QPS 11: Manajemen Risiko

Daftar Risiko dan FMEA Tahun 2015 NO UNIT KERJA 1 Departemen Rehabilitasi Medik 13 Gedung A 2 Departemen Kesehatan Jiwa 14 URJT 3 Departemen Bedah Saraf 15 Bagian Hukor 4 Departemen THT 16 Bagian Perencanaan 5 Departemen Akupunktur 17 Bagian Anggaran 6 Departemen Obsgin 18 Bagian Penelitian 7 Departemen IKA/ UPK Perinatologi 19 Unit CEEBM 8 SPI 20 Unit Pelayanan Jantung Terpadu 9 Komite PPIRS 21 Bagian Pemasaran 10 Instalasi Farmasi 22 Departemen Kulit Kelamin 11 Instalasi Sterilisasi Pusat 23 Bidang Keperawatan 12 UPT HIV 24 Bidang Pelayanan Medik

DAFTAR RISIKO Tahun 2016 Dibuat oleh seluruh unit kerja, pengumpulan tanggal 11 Maret 2016 Unit yang sudah menyerahkan daftar risiko tahun 2016: Departemen Gigi dan Mulut

Topik FMEA Korporat Tahun 2016 No. Kategori Risiko Topik FMEA PIC 1. Lingkungan dan Properti Jumlah kuman di kamar operasi Komite PPIRS 2. Pelayanan Penyebab langsung kematian akibat syok sepsis BYM – KMKK Waktu insisi di kamar operasi – pukul 08.30 IBP – KMKK 3. Finansial Kekosongan obat dan alat medik karena sistem perencanaan yang belum memadai Instalasi Farmasi 4. SDM Pemenuhan/alokasi jumlah SDM yang belum memadai terutama tenaga-tenaga khusus

UNIT KERJA RSCM/FKUI BISA… Mari Menabung Nilai Minimal 9 untuk Akreditasi Paripurna Lulus Langsung JCI 2016 dan Organisasi yang Berorientasi Peningkatan Mutu Berkelanjutan Kini dan Selalu UNIT KERJA RSCM/FKUI BISA…