FARMASETIKA TERAPAN I KADEK BAGIANA, M.Sc., Apt

Silabi mata kuliah..... Uraian pendahuluan tentang obat, eksipient, dan makanan serta mineral yang berpengaruh pada obat lain Interaksi obat pada metabolisme Interaksi sediaan obat dalam saluran cerna, selama transport dan yang berhubungan dengan metabolisme Interaksi sediaan obat yang berhubungan dengan ekskresi renal Pengaruh makanan pada abs.obat dalam bentuk sediaannya. Masuknya obat dari ibu ke bayi melalui ASI Obat yang menyebabkan malnutrisi, terapi obat, dan diet. Nutriceutical KB

Perjalanan obat ABSORPSI EKSKRESI Obat bebas TEMPAT KERJA (RESEPTOR) Terikat Bebas DEPOT JARINGAN Terikat Bebas SIRKULASI SISTEMIK Obat bebas Obat terikat ABSORPSI EKSKRESI Metabolit METABOLISME/ BIOTRANSFORMASI

KARAKTERISTIK MOLEKUL OBAT Absorpsi Obat KARAKTERISTIK MOLEKUL OBAT absorpsi Lambung Obat Asam lemah absorpsi Usus Obat basa lemah ??? Handersen Haselbach INTERAKSI PADA PROSES ABSORPSI

Distribusi Obat Obat Saluran Cerna Kecepatan Aliran darah Sirkulasi Sistemik Kecepatan Aliran darah Ikatan protein darah

METABOLISME Aktivitas enzim metabolisme Jumlah enzim metabolisme Kompetisi

CYP 3A4 SUBTRAT PENGHAMBAT PENGINDUKSI Terfanadin, lidokain, astemizol, kuinidin, diltiazem, verapamil, simvastatin, atorvastatin, midazolam, triazolam, karbamazepin, siklosporin, eritromisin, kortisol, deksametason, estrogen, tamoksifen, ritonavir, nefinavir, cisaprid, dapson, sidenafil, finasterid Ketokenazol, itrakonazol, eritromisin, klaritromisisn, nefazodon, flovoksamin, ritonavir, nelfinavir, diltiazem, verapamil, semitidin, grafefruit. Fenobarbital, fenitoin, rifampin, deksametason

CYP 2D8 SUBTRAT PENGHAMBAT PENGINDUKSI Amitriptilin, impiramin, fuoksetin, paroksetin, fluvoksamin, sertralin, trazodon, nefazodon, halopuridol, flifenazin, morfin, kodein, tramadol, dektrometorfan, metoprolol, karvedilol Kuinidin, semetidin, paroksetin, fluoksetin, halopuridol, flufenasin. Relatif resisten terhadap induksi.

CYP 2C8 CYP 2C9 SUBTRAT PENGHAMBAT PENGINDUKSI Amodiakuin, klorokuin, paklitaksel, amiodaron, ibuprofen, diklofenak, repaglinid, rosiglitazon Terimetroprim, gemfibrozil, ketokenazol Rifampin, deksametason, fenobarbital. CYP 2C9 SUBTRAT PENGHAMBAT PENGINDUKSI S-warfarin, fenitoin, tolbutamid, glipizid, losartan, irbesartan, diklofenak, ibuprofen, fluvastatin Fluvastatin, fluoksetin, flikonazol, fluvastatin, simetidin, fenilbutazon. Barbiturat, fenitoin, rifampin.

CYP 1A2 SUBTRAT PENGHAMBAT PENGINDUKSI Teofilin, kafein, parasetamol, antipirin, R-warfarin, takrin, klozapin, haloperidol, fluvoksamin Fluvoksamin, siprofoksasin, ofliksasin, simetidin, ketokenazol, eritomisin, klaritromisin Asap rokok, daging panggang arang, kubis, kembang kol, brokoli, rifampin, omeprazol, fenobarbital, fenitoin

Interaksi Obat – Makanan Pengaruh makanan terhadap efek obat sering tidak diperhatikan  dapat menimbulkan efek merugikan  efek samping atau berkurangnya efek. Secara umum makanan dapat berinteraksi dengan : obat, lemak, karbohidrat, protein, asam, alkohol, dsb. Makanan dapat mempengaruhi obat pada tahap ADME. Kekurangan protein  berpengaruh pada biotransformasi dan toksisitas obat

Interaksi Obat – Makanan Beberapa obat yang strukturnya mirip asam amino  berkompetisi pada absorpsi gastrointestinal Makanan berlemak  meningkatkan absorpsi obat yang larut dalam lemak Makanan yang bersifat asam  menguraikan obat yang tidak tahan asam Obat analeptik dapat meningkat efeknya dengan minum kopi.

Interaksi Obat – Makanan Beberapa obat (glikosida jantung, antihistamin, alkaloid, logam )  mengendap oleh tanin Konsumsi alkohol, kangkung  meningkatkan efek sedatif dan depresan SSP.

Interaksi Obat – Makanan Umumnya interaksi obat-makanan berupa turunnya derajat absorpsi  melalui pembentukan kompleks, perubahan pH, perubahan motilitas, perubahan fungsi mukosa dan perubahan mekanisme transport. Pencegahan  gunakan obat saat lambung kosong (kecuali obat yang mengiritasi lambung  gunakan saat lambung isi)

Contoh interaksi obat-makanan Makanan mengandung tiramin (keju tua, ekstrak yeast, daging asap, bir, alpukat, anggur merah, minuman berkafein, yogurt, coklat, kecap)  berinteraksi dengan obat MAOI (mono amin oksidase inhibitor). Tiramin adalah asam amino yang ditemukan dalam bermacam makanan di atas, yang merupakan senyawa simpatomimetik tak langsung  dapat menyebabkan hipertensi pada pasien yang menerima MAOI.

Kasus klinis Seorang farmasis mendapati istrinya yang minum Parstelin (tranilsipromin +trifluoperazin), setelah makan keju tua segera wajahnya memerah, kepala & jantung berdenyut cepat & nafas tersengal-sengal, berulang kali muntah  palpitasi Banyak kasus lain terjadi pada pemakai MAOi lain (fenelzin, mebenazin, paargilin) yang mengkonsumsi ekstrak ragi, saus kedelai, ikan kaleng, hati ayam, hati sapi, anggur tua, dsb

Mekanisme Tiramin terbentuk dalam berbagai makanan di atas melalui degradasi susu atau protein oleh bakteri, mula-mula menjadi tirosin dan asam amino lain (interaksi tidak terjadi pada makanan segar). Tiramin adalah suatu amin simpatomimetik tak langsung yang dapat melepaskan NE dari neuron adrenergik  vasokonstriksi  TD >>

Contoh interaksi obat-makanan Jeruk  dikonsumsi bersama antasid yang mengandung Al  meningkatkan absorpsi Al Bila dengan antibiotik  keasamannya menurunkan efektivitas antibiotik. Susu  bila dikonsumsi bersama bisakodil (laksatif)  meningkatkan efek laksatif. Serat oatmeal & sereal berserat tinggi  menurunkan absorpsi digoxin. Sayuran hijau kaya vit. K  menurunkan efektivitas antikoagulan oral.

Antibiotik Sefalosporin, penisilin  minum saat lambung kosong untuk mempercepat absorpsi Eritromisin  jangan minum bersama jus buah atau anggur  menurunkan efektivitas obat Tetrasiklin  produk susu menurunkan efektivitas obat. Linkomisin  makanan menurunkan kadar plasma  hindari

Isoniazid Pasien yang minum INH bersama makanan seperti keju dan berbagai jenis ikan (tuna, makarel, salmon) yang tidak segar  resiko toksisitas histamin (sakit kepala hebat, gatal & kemerahan pada kulit, nyeri abdomen, takikardi, mata kabur, sesak nafas, diare, muntah , dsb) Mekanisme : makanan di atas kaya akan histidin, pada penyimpanan diubah menjadi histamin oleh bakteri. Pada kondisi normal histamin diuraikan di tubuh oleh histaminase, tapi pada peminum INH (suatu inhibitor enzim)  aktivitas enzim dihambat  kadar histamin tinggi

Antidepresan Litium  Diet rendah garam meningkatkan resiko toksisitas Litium. Konsumsi garam berlebih mengurangi efektivitas obat. MAO Inhibitor  Makanan kaya tiramin (keju tua, daging olahan, anggur, bir, dll)  resiko krisis hipertensi. Trisiklik  Beberapa makanan terutama daging, ikan dan makanan kaya vit. C  menurunkan absorpsi obat.

Obat kardiovaskuler ACE inhibitor  diminum saat lambung kosong untuk meningkatkan absorpsi obat Alfa-bloker  minum bersama cairan atau makanan untuk menghindari turunnya TD yang berlebihan. Antiaritmia  Hindari kafein yang akan meningkatan resiko detak jantung tak normal Beta-bloker  Minum saat perut kosong. Makanan terutama daging  meningkatkan efek obat & dapat menyebabkan rendahnya TD.

Obat kardiovaskular Digitalis  Hindari diminum bersama susu dan makanan berserat tinggi karena akan mengurangi absorpsi obat & meningkatkan terbuangnya K. Diuretik  peningkatan resiko defisiensi vit.K Diuretik hemat K  jangan minum bersama suplemen K  dpt menyebabkan kelebihan K. Furosemid  makanan menurunkan bioavaolabilitas & efek diuretik Diuretik tiazid  peningkatan reaksi terhadap MSG

Obat –obat asma Pseudoefedrin  hindari kafein karena akan meningkatkan cemas dan nervous. Teofilin  Diet kaya aprotein akan mengurangi absorpsi obat. Kafein meningkatkan resiko toksisitas obat

Obat antikolesterol Kolestiramin  meningkatkan ekskresi asam folat, dan vitamin A, D, E, K. Gemfibrozil  hindari makanan berlemak karena akan menurunkan efektivitas obat.

Antikoagulan Efek antikoagulan dapat dikurangi oleh makanan yang kaya vitamin K (brokoli, kobis, kacang hijau, selada, hati sapi, bayam, dsb) Mekanisme : antikoagulan oral berkompetisi dengan suplai normal vit.K untuk mengurangi sintesis faktor pembekuan darah oleh hati. Jika asupan vit K tinggi  sintesis faktor pembekuan normal  penurunan efek antikoagulan. Tingkatkan dosis antikoagulan atau kurangi asupan vit K.

Obat tukak lambung Antasida  mengganggu absorpsi berbagai mineral  minum 1 jam sesudah makan. Simetidin, famotidin, sukralfat  Hindari makanan kaya protein, kafein dan makanan lain yang dapat meningkatkan keasaman lambung.

Hormon Kontrasepsi oral  Makanan asin meningkatkan retensi cairan tubuh. Obat ini mengurangi absorpsi asam folat, vit. B6 dan zat gizi lain. Konsumsi makanan dengan kadar zat-zat ini yang cukup tinggi untuk menghindari defisiensi. Steroid  Makanan asin meningkatkan retensi cairan. Perbanyak konsumsi makanan kaya Ca, vit. K, K dan protein untuk menghindari defisiensi. Obat-obat thiroid  Makanan kaya iodium akan menurunkan efektivitas obat.

Analgesik Asetosal dan NSAID kuat lain  jika diminum bersama makanan untuk mengurangi resiko iritasi saluran cerna. Tapi jika diminum bersama dapat mengurangi absorpsi  jika diinginkan efek cepat ? Jangan dikonsumsi bersama alkohol  dapat meningkatkan resiko perdarahan. Pemakaian sering obat-obat ini  menurunkan absorpsi asam folat dan vit. C. Kodein  perbanyak asupan serat dan air untuk menghindari konstipasi.

Mercaptopurin Makanan menunda dan mengurangi absorpsi merkaptopurin  minum saat perut kosong untuk memaksimalkan absorpsinya

INTERAKSI OBAT - JAMU Persepsi banyak orang bahwa jamu / obat tradisional  aman, tanpa efek samping salah ! Jamu bisa berinteraksi dengan obat yang diminum bersama  selalu informasikan jamu yang diminum pada dokter Perhatian terutama untuk pasien dengan resiko tinggi seperti pasien geriatri, diabetes, hipertensi, depresi, kolesterol tinggi, gagal jantung, dsb.

Gingseng Dapat meningkatkan tekanan darah  berbahaya bila digunakan oleh penderita hipertensi. Hati-hati bila digunakan bersama obat anti koagulan  resiko perdarahan. Gingseng merupakan stimulansia  bila digunakan bersama kafein dapat menyebabkan insomnia. Mengganggu siklus menstruasi. Tidak direkomendasikan untuk wanita hamil & menyusui.

Garlic Bila dikonsumsi penderita DM  penurunan kadar gula yang berbahaya. Pada konsumen yang sensitif dapat terjadi tukak lambung. Mempunyai efek anti-koagulan  hati-hati bila diberikan bersama anti koagulan oral.

Ginkgo biloba Aktivitas farmakologi Ginkgo biloba didasarkan pada kemampuannya sebagai antioksidan dan inhibitor agregasi platelet  digunakan untuk meningkatkan fungsi kognitif dan aliran darah. Dilaporkan ada efek samping perdarahan spontan karena pemakaian ginkgo biloba  hati-hati interaksi dengan antikoagulan. Kasus : pasien pria 70 th mengalami perdarahan pada mata 1 mgg setelah mengkonsumsi ekstrak ginkgo biloba 40 mg 2x sehari. Riwayat penyakit : bedah bypass arteri koroner3 th sebelumnya. Obat yang dikonsumsi adalah asetosal 325 mg/hari sejak operasi bypass. Setelah kejadian perdarahan ia menghentikan konsumsi ginko biloba tapi tetap minum asetosal. Setelah 3 bulan tidak terjadi lagi perdarahan

Ginkgo biloba Kasus lain : wanita 33 th didiagnosa bilateral subdural hematomas setelah hampir 2 th mengkonsumsi Ginkgo biloba 60 mg 2x sehari. Selain itu dia juga kadang-kadang mengkonsumsi acetaminofen dan preparat ergotamine-caffeine preparation. Selama mengkonsumsi Ginkgo biloba, waktu pembekuan darahnya 15 dan 9.5 menit. Dalam waktu 35 hr setelah ia menghentikan minum produk ginkgo, waktu pembekuan darahnya kembali normal )3-9 menit)

Ginkgo biloba Pasien yang mengkonsumsi garlic, vitamin E, warfarin, asetosal atau obat-obat lain dengan efek antiplatelet atau antikoagulan  hati-hati terhadap potensi interaksi dengan produk ginkgo. Pasien yang mengkonsumsi ginkgo harus menginformasikan pada dokter bila terjadi perdarahan yang tidak biasa, sakit kepala yang tiba-tiba atau gangguan penglihatan.