PENCATATAN DAN PELAYANAN

5. Pencatatan dan pelayanan A. PENGERTIAN Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang artinya bahan pustaka baik berupa tulisan atau rekaman. Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. (menurut manajemen kebidanan, 1995). Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi kebidanan merupakan bukti catatan dalam pelaporan yang dimiliki bidan dalam melakukan catatan asuhan yang berguna untuk kepentingan klein, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.

B. TUJUAN DOKUMENTASI 1. Sebagai sarana komunikasi 2 B. TUJUAN DOKUMENTASI 1. Sebagai sarana komunikasi 2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat 3. Sebagai informasi statistik 4. Sebagai sarana pendidikan 5. Sebagai sumber data penelitian 6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan 7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan

C. PRINSIP – PRINSIP PENCATATAN / DOKKUMENTASI Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pecatatan. a. Isi pencatatan 1. Mengandung nilai administratif 2. Mengandung nilai hukum 3. Mengandung nilai keuangan 4. Mengandung nilai riset 5. Mengandung nilai edukasi

b. Teknik pencatatan 1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan 2. Mudah dibaca 3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4. Ringkas 5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau. 6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus” . validitas pemcatatan akan rusak jika ada penghapusan. 7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

D. JENIS – JENIS PENCATATAN Ada dua jenis pencatatan : 1. Catatan pasien secara tradisional 2. catatan berorientasi pada masalah Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama“Problem Oriented Method” (POR). Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah – masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian yaitu : a. Data dasar b. Daftar masalah c. Rencana d. Catatan perkembangan pasien.

E. POLA PENYAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN 1. Rekam Medik Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas anamnesa, penetuan fisik laboratoruim, diagnosa segala kebidanan dan rindakan medik yang diberikan kepada pasien Tujuan Rekam Medis Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit, tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar.

Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang di tuangkan dalam bentuk kode. b. Indexing Pembuatan indexs diantaranya indexs rawat jalan, inap, bedah penyakit, semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik rumah sakit.

4. Penyimpanan rekam medis Terdapat dua cara penyimpanan : a. Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik. b. Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.

C. POLA PENYAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP 1. Pengertian SOAP ® Catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. 2. Identifikasi langkah manajemen kebidanan yang berorientasi pada SOAP a. S = Subjective Data = Data Subjektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa. b. O = Objective Data = Objektif Data Menggambarka pendokumentasian dari hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dala fokus untuk mendukung Assesment.

c. A = Assesment = Pengkajian ulang = Kesimpulan dari data S dan O Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dari interpretasi data subjektif dan data objektif dalam suatu identifikasi. d. P = Perencanaan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan asuhan secara menyeluruh dalam melaksanakannya secara efisien serta mengevaluasi efektivitas asuhan yang diberikan.

TERIMAKASIH

SOAL !!! BUATLAH SATU BUAH CONTOH ASUHAN KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAP ! KELOMPOK 1 : KEHAMILAN KELOMPOK 2 : PERSALINAN KELOMPOK 3 : NIFAS KELOMPOK 4 : BBL SELAMAT BEKERJA !!!