MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN NORMAL

I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS/ BIODATA Nama ibu : Ny I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS/ BIODATA Nama ibu : Ny. F Nama Suami : Tn. R Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS Alamat : Jl. Saudara Alamat : Jl. Saudara Penghasilan : - Penghasilan : Rp.3.500.000 B. ANAMNESA Pada tanggal : 11 juni 2014 pukul : 10. 00 WIB 1. Keluhan utama : Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan.

2. Riwayat kehamilan saat ini G: II P : I AB : - a 2. Riwayat kehamilan saat ini G: II P : I AB : - a. Riwayat menstruasi HPHT : 04 - 09 - 2013 TTP : 11 – 06 - 2014 Lamanya : 7 hari Siklus : ± 30 hari Konsistensinya : Merah encer b. Pergerakan fetus pertama kali : usia kehamilan 4 bulan (Januari 2014) c. ANC : Teratur d. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini Rasa lelah : Ada Mual muntah yang lama : Tidak ada Pening : Tidak ada Nyeri perut : Tidak ada Panas menggigil : Tidak ada

e. Tanda – tanda persalinan Kontraksi : Ada Pukul : 10 e. Tanda – tanda persalinan Kontraksi : Ada Pukul : 10. 00 WIB Frekuensi : 3x / 10 menit Lamanya : 25 detik f. Pengeluaran vagina Darah bercampur lendir : Ada Air ketuban : Belum pecah Darah : Tidak ada Riwayat imunisasi TT1 : dilakukan akhir T2 Maret 2014 TT2 : dilakukan awal T1 April 2014 g. Pola eliminasi BAB : 1 x / hari BAK : 7 x / hari

h. Pola makan dan minum Makan : Teratur Pagi : 1 piring nasi + 1 potong tempe + 1 mangkok kecil sayur + 1 gelas susu Siang : 1 piring nasi +1 potong ikan +1 mangkok kecil sayur + 1 potong/ biji buah Malam : 1 piring nasi +1 potong ayam + 1 mangkok sayur + 1 gelas susu Minum : 7 gelas / hari i. Pola tidur Malam hari : ± 6 jam Siang hari : ± 2 jam

j. Riwayat kehamilan dan nifas masa lalu Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah di derita Penyakit DM : Tidak ada Penyakit Jantung : Tidak ada Penyakit Hipertensi : Tidak ada Penyakit Liver : Tidak ada Penyakit Rubella : Tidak ada Penyakit TBC : Tidak ada Penyakit Epilepsi : Tidak ada Lain – lain : Tidak ada j. Riwayat kehamilan dan nifas masa lalu NO Kehamilan ke Tempat persalinan Jenis Persalinan Tanggal Komplikasi Penolong Bayi Nifas Ibu PB BB JK Keadaan Laktasi 1. Satu Klinik Spontan 01 Mei 2011 - Bidan 50 3200 gr ♀ Baik Lancar 2. H A M I L   N

k. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah di derita Penyakit DM : Tidak ada Penyakit Jantung : Tidak ada Penyakit Hipertensi : Tidak ada Penyakit Liver : Tidak ada Penyakit Rubella : Tidak ada Penyakit TBC : Tidak ada Penyakit Epilepsi : Tidak ada Lain – lain : Tidak ada b. Perilaku Kesehatan Penggunaan alkohol : Tidak ada Obat- obat / jamu : Tidak ada Merokok : Tidak ada Personal hygiene : mandi 2 x sehari, ganti pakaian dalam setiap terasa lembab, ganti pakaian 2x/hari. c. Riwayat sosial ekonomi Status perkawinan : syah Perkawinan : I x Kehamilan yang di harapkan : Ya Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persainan, nifas, yang lalu : - C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran : Baik Keadaan emosional : Stabil

6. Mata 7. Hidung 8. Telinga 9. Mulut 10. Leher 2. Keadaan vital sign TD : 120 / 80 mmHg Pols : 79 x/ i RR : 22 x / i Suhu : 36, 7 0C 3. Tinggi badan : 155 cm 4. Berat badan Sebelum hamil : 55 kg Setelah hamil : 65 kg Kenaikan BB : 10 kg 5. Wajah Oedema : Tidak ada Cloasma gravidarum : Ada Pucat : Tidak ada 6. Mata Oedema palvebra : Tidak ada Konjungtiva : merah mudah Skelera : tidak ikhterus 7. Hidung Polip : Tidak ada Pengeluaran : Tidak ada 8. Telinga Serumen : Tidak ada Pengeluaran : Tidak ada 9. Mulut Lidah : bersih Gigi : tidak ada caries 10. Leher Bekas luka operasi : Tidak ada Kelenjar tiroid : Tidak membesar

11. Payudara Mammae : asimetris Areola mammae : hiperpegmentasi Puting susu : menonjol Pengeluaran : ada 12. Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang : Lordosis Pinggang nyeri ketuk : Tidak 13. Ekstreminitas atas Oedema : Tidak ada Kekakuan otot sendi : Tidak ada Kemerehan : Tidak ada 14. Ekstreminitas bawah Oedema : Tidak ada Kekakuan sendi : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada Varises : Tidak ada Reflex patella : (+) 15. Abdomen Pembesaran : Simetris Bekas luka operasi : Tidak ada 16. Pemeriksaaan kebidanan a. Palpasi uteri TFU : 33 cm Kontraksi : Ada Fetus : letak : LBK Posisi : UUK kiri depan TBJ : 3410 gr

d. Ano- genital (inspeksi) - Perenium - Pengeluaran b. Auskultasi DJJ : Ada terdengar Frekuensi : 130 x/i Punktum maximum : PUKA c. Pemeriksaan panggul Distansia spinarum : 25 cm Distansia cristarum : 28 cm Konjunggata eksterna : 20 cm Lingkar panggul : 93 cm d. Ano- genital (inspeksi) - Perenium Luka parut : Tidak ada - Pengeluaran Pervaginam : lendir bercampur darah Jumlah : flek- flek hitam - Anus Hemoroid : Tidak ada e. Pemeriksaan dalam Atas indikasi : persalinan Pukul : 10. 10 WIB oleh : Bidan Pembukaan serviks : 4 cm Posisi porsio : Retro fleksi Konsistensi : lembek Ketuban : Utuh (+) Penurunan kepala : 3/5 (hodge II) Posisi : UUK kiri depan

II. INTERPRETASI DATA DASAR 1 II. INTERPRETASI DATA DASAR 1. Diagnosa : G2 P1 AB0, usia kehamilan 38 minggu, inpartu kala I fase aktif akselerasi. 2. Data Dasar DS : - Nyeri daerah perut menjalar ke pinggang. - ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari kemaluan pukul 09.30 WIB. DO : - pembukaan 4 cm - His 3 x dalam 10 menit lamanya 25 detik - TFU : 33 cm 3. Masalah : - Ibu cemas dengan keadaan bayi nya - Ibu takut menghadapi persalinan - Tidak nyaman - Ibu mengeluh sakit pada perut bagian bawah dan sekitar pinggang D/D : - Ibu cemas - Adanya kontraksi

4. Kebutuhan : - Pemenuhan nutrisi - Pendamping pada saat persalinan - Dukungan dri suami dan keluarga D/D : - Ibu merasa nyeri dari punggung menjalar ke perut. - Memberi cairan dan nutrisi karena ibu membutuhkan tenaga untuk menghadapi persalinan. III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL “ Tidak Ada” IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA “Tidak Ada”

V. PERENCANAAN Beritahu hasil pemerikasaan pada ibu dan keluarga. Berikan dukungan serta rasa nyaman. Meganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri. Anjarkan ibu untuk mengatur nafas saat kontrakski timbul. Berikan asuhan sayang ibu. Pantau kemajuan kehamilan VI. PELAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga KU : baik TTV : - TD: 120/80 mmHg, RR: 24 x/i, pols: 79 x/i, temp: 36,7 0C DJJ : 130 x/i VT : 4 cm 2. Memberikan dukungan moril pada ibu untuk mengurangi rasa cemas dengan menganjurkan ibu untuk berdo’a, menghadirkan suami untuk menemani dan memberi semangat pada ibu untuk menghadapi persalinan. 3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri agar memudahkan kepala janin turun.

4. Mengajarkan ibu mengatur nafas agar merasa lebih nyaman dan rileks 4. Mengajarkan ibu mengatur nafas agar merasa lebih nyaman dan rileks. 5. Memberikan asuhan sayang ibu dengan menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginan ibu, memberikan makanan dan minuman disela kontraksi dan menganjurkan suami atau keluarga untuk menggosok punggung ibu agar ibu tetap merasa nyaman. 6. Mengobservasi kemajuan persalinan pada pukul 10.00 WIB, pembukaan 4 cm, dan ditafsirkan pembukaan 10 cm pada pukul 13.00 WIB. VII. EVALUASI 1. Pembukaan lengkap pada pukul 13.00 WIB

DATA PERKEMBANGAN KALA II Pukul 13 .10 WIB Subjektif: Ibu merasa ingin meneran Ibu merasa ingin BAK/ BAB Objektif: pembukaan lengkap 10 cm penurunan kepala 0/ 5 5x 10 menit durasi 41 detik Doran, Teknus, Perjol, Vulka Assasment : partus kala II Planning : Dukungan emosional kepada ibu Pemenuhan nutrisi dan cairan Menjaga privasi ibu Menjaga kandung kemih tetap kosong Mengatur posisi ibu Memimpin persalinan Evaluasi : Bayi lahir spontan pukul 16ss.10 WIB dengan jenis kelamin laki- laki, bayi bugar, BB : 3300 gr, PB: 50 cm, kontraksi uterus baik, perdarahan 150 cc, KU: baik.

DATA PERKEMBANGAN KALA III pukul 13.40 WIB Subjektif : Ibu merasa lemas tetapi bahagia dengan kelahiran bayinya Ibu merasa nyeri di perut   Objektif : Tali pusat mulai memanjang Adanya semburan darah TFU setinggi pusat Assasment : partus kala III Planning : Menyuntikan oksitosin 10 U / IM Masase fundus uteri setelah bayi lahir Peregangan Tali pusat Terkendali Memeriksa adanya tanda- tanda apakah plasenta ada tertinggal atau tidak Memeriksa kandung kemih Memeriksa adanya robekan pada serviks atau memperbaiki episiotomi. Evaluasi: Manajemen aktif kala III telah dilakukan, plasenta lahir pukul 13. 40 WIB, plasenta lahir lengkap, jumlah kotiledon lengkap, panjang talipusat 50 cm, selaput ketuban lahir lengkap, TFU 2 jari di bawah pusat.

DATA PERKEMBANGAN KALA IV Pukul: 13.55 WIB Subjektif : ibu merasa lemas dan lelah Objektif : TFU 2 jari bawah pusat Assasment : partus kala IV Planning : Memantau keadaan ibu dan bayi Melakukan IMD Memberikan makanan dan minum pada ibu   Evaluasi : Keadaan umum ibu baik, perdarahan ±150 cc, kontraksi uterus baik. Ibu dapat BAK, TFU 2 jari bawah pusat. Ibu sudah menyusui bayinya, ibu dalam keadaan istirahat, dan bayi dalam keadaan baik.

Data Perkembangan Partograf Ibu datang pukul 10.00 WIB, penurunan kepala 3/5, pembukaan serviks 4 cm, ketuban utuh, DJJ 130 x/i kontraksi 3x10 menit selama 25 detik, pols 79 x/i , TD 120/80 mmHg, temp 36,7 0C. Pukul 10.30 WIB, DJJ 135 x/i, kontraksi 3x10 menit selama 30 detik, pols 80 x/i. Pukul 11.00 WIB, DJJ 135 x/i, kontraksi 3x10 menit selama 30 detik, pols 80 x/i, TD 120/70 mmHg, temp 37 0C. Pukul 11.30 WIB, DJJ 137 x/i, kontraksi 4x10 menit selama 35 detik, pols 80 x/i. Pukul 12.00 WIB, DJJ 140 x/i, kontraksi 4x10 menit selama 35 detik, pols 80 x/i, TD 120/80 mmHg, temp 37 0C. Pukul 12.30 WIB, DJJ 140 x/i, kontraksi 4x10 menit selama 42 detik, pols 82 x/i. Pukul 13.00 WIB, DJJ 140 x/i, kontraksi 5x10 menit selama 45 detik, pols 80 x/i, TD 110/80 mmHg, temp 37 0C, pembukaan serviks 10 cm, penurunan kepala 0/5.

THANKS MIDWIFE