PENGKAJIAN KEPERAWATAN Oleh Ruthy Ng.

Pengertian Proses sistematis dlm kumpulkan Data Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN Proses sistematis dlm kumpulkan Data Dasar dlm tentukan masalah klien Dilakukan secara terus menerus

Tujuan & Komponen Pengumpulan data Analisa data/ Validitas data Mendapatkan data yang sesuai kondisi klien  SAAT INI & Riwayat KES. SEBELUMNYA Mengidentifikasi masalah kes klien yg HOLISTIK (Fisik, Mental, Sosial, Spiritual dll) Pengumpulan data Analisa data/ Validitas data Penentuan masalah keperwatan (Masalah Keperawatan atau Masalah Kolaborasi)

Beberapa Dasar Konseptual Yg Harus Diperhatikan Dlm Pengkajian 1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL  kebutuhan perkembangan, psikologis, sosial budaya dan kebutuhan fisiologis. 2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg utuh  sejak konsepsi sampai kematian 3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi akan mempengaruhi sistem atau dimensi yang lain

4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA  yg secara terus menerus selalu berinteraksi dg lingkungan internal (sub sistem) & eksternal (suprasistem). 5. Tiap individu mengembangkan pola yang UNIK dalam memenuhi kebutuhannya

6. Semua perilaku individu mempunyai MAKSUD tertentu 7 6. Semua perilaku individu mempunyai MAKSUD tertentu 7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS 8. Kesehatan yang OPTIMAL merupakan keadaan yang ditandai dengan tercapainya potensi kesehatan yang maksimal.

Pengumpulan Data pengumpulan informasi tentang klien dilakukan secara sistematis dan terus menerus untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. PENGUMPULAN DATA

Macam Pengumpulan Data INITIALASSESMENT=Pengkajian Awal. Pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan menggunakan format pengkajian. ONGOINGASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan. Pengumpulan data secara terus menerus selama klien dirawat di RS  untuk memperluas data dasar yg diperoleh saat pengkajian awal RE ASSESMENT: Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data

Tujuan Pengumpulan Data Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien Menilai keadaan kesehatan klien 2. Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 4. Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Dalam Pengumpulan Data Perawat Harus tahu: Tujuan pengumpulan data Data yang diperlukan Sumber-sumber data Cara/ metode pengumpulan data Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang ada

Kriteria dalam pengumpulan data a. KeLengkapan data b. Sistematis c. Format yang digunakan d. Validitas data e. Aktualitas data

Informasi Yang Diperlukan 1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual. 2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari. 3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien.

SUMBER DATA PRIMER: KlIEN SEKUNDER: a. orang terdekat ? e. Hasil Pem. diagnostik b. catatan klien f. Catatan Medis & Tim Kes. lain c. Riwayat penyakit g. Perawat lain d. Konsultasi h. Kepustakaan

JENIS DATA DATA OBYEKTIF Data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang berlaku. JENIS DATA 2. DATA SUBYEKTIF Data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien.

Bs berupa pernyataan keluarga, teman terdekat atau orng yg merawat. DATA SUBYEKTIF Data yang diperoleh berupa PERNYATAAN LISAN dari klien / sumber data langsung Berkaitan dengan persepsi dan sensasi yg dialami klien terhadap masalah kesehatan yang dialami Bs berupa pernyataan keluarga, teman terdekat atau orng yg merawat. Biasanya hanya berupa informasi ttg kondisi klien krn tdk mampu memberikan informasi lisan spt pd: bayi, balita, klien dg kesadaran menurun.

KLIEN MENGATAKAN/ MENGELUH: “ Saya tidak enak badan “ “Kepala saya terasa berputar-putar” Mulut saya terasa pahit saat makan” Badan saya seperti melayang –layang” Perut saya perih” Dll CONTOH DATA SUBYEKTIF

Data yg dpt dilihat, diobservasi, diukur oleh pengumpul data (Perawat) Dieroleh dengan cara mengamati, meraba/ merasakan, mendengr atau mencium Membutuhkan keahlian / kemampuan tertentu DATA OBYEKTIF

Feces berwarna kehitaman Terdapat pembesaran limpa Tekanan darah 140/90 mm Hg Berat Badan : 51 Kg Feces berwarna kehitaman Terdapat pembesaran limpa Urin output 200 ml/24 jam Nyeri tekan pada abdomen Kuadran kanan bawah Hemoglobin 12 gr/ dl Dll CONTOH DATA OBYEKTIF

Metode Pengumpulan Data a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif)  KOMUNIKASI TERAPEUTIK b. Observasi c. Pemeriksaan Fisik (IAPP)  Head To Toe, ROS, Pola fungsi kes (Gordon,82) d. Studi dokumentasi

Wawancara / Anamnese WAWANCARA/ ANAMNESE Adl Tanya jawab/ komunikasi dengan pasien maupun keluarganya untuk menggali informasi tentang status kesehatan klien. KOMUNIKASI TERAPEUTIK AUTO ANAMNESE: Anamnese langsung kpd klien ALLO ANAMNESE: Anamnese tdk langsung kpd orang lain terkait dengan kondisi klien

PRA INTERAKSI (Persiapan) ORIENTASI (Perkenalan & Penjelasan tujuan dll) KERJA (Melakukan tindakan) TERMINASI (Sementara & Akhir) TAHAP KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Hambatan Wawancara Beda pendapat Penampilan berbeda INTERNAL EKSTERNAL Beda pendapat Penampilan berbeda Kondisi pasien: cemas, nyeri Klien tdk senang perawat, tdk mau mendengar Perawat tdk konsentrasi Perawat terburu-buru, gelisah Kurang privacy Lingkungan gaduh Ruang tdk memadahi untuk wawancara Interupsi

Observasi / Pengamatan Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Cara: dengan menggunakan alat indera - Penglihatan - Penciuman - Pendengaran - Perabaan

Pemeriksaan Fisik Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien  dari ujung rambut sampai kaki. Cara: * Inspeksi (MELIHAT) * Palpasi (MERABA) * Auskultasi (MENDENGARKAN) * Perkusi (MENGEUK)

Fokus pd setiap bagian tubuh: Metode pemeriksaan fisik yg dilakukan dg cara melihat dr kepala s/d kaki Fokus pd setiap bagian tubuh: Ukuran tubuh warna bentuk posisi simetris luka perubahan pd kulit kelainan anatomi dll INSPEKSI

Metode pemeriksaan fisik dengan cara mendengar yg dibantu dengan stetoskop. Tujuan: untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, suara usus, suara pembuluh darah, denyut jantung janin, tekanan darah dll AUSKULTASI

PALPASI Metode pemeriksaan dengan cara perabaan Tangan dan jari adl instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya suatu perubahan yg terjadi pd tubuh. Digunakan untuk kumpulkan data: Temperatur Turgor Bentuk dan ukuran Massa Kelembaban Vibrasi Tekstur dll PALPASI

Metode pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk Tujuan: untuk menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yg ditimbulkan akibat gerakan yg diberikan ke jaringan. Bisa bedakan apa yg ada dibawah jaringan: udara, cairan atau zat padat PERKUSI

Study Dokumentasi Data diperoleh dengan cara melihat dan MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll) dan catatan perkembangan klien dll

Masalah Dlm Pengumpulan Data a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg tepat c. Ketidak mampuan mengorganisir data d. Kehilangan data yg telah terkumpul e. Data yg tidak lengkap d. Data tidak akurat f. Terdapat data yang saling tolak belakang g. Duplikasi data h. Salah interpretasi data i. Kegagalan dalam mengambil data terbaru

Pengkajian Fokus - Pemeriksaan Fisik Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien, keluarga atau berdasar keadaan klien. Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah keperawatan. Cara: - Wawancara - Studi Dokumentasi - Observasi - Pemeriksaan Fisik

Model Keperawatan Dalam Pengkajian 1. MODEL GORDON ( 1982 )  POLA KES. FUNGSIONAL. 2. MODEL ROY”S (1984)  ADAPTASI MODEL 3. MODEL OREM (1985)  SELF CARE 4. MODEL DOENGES & MOORHOUSE(93)  DIVISI DIAGNOSA 5. MODEL FITZPATRIK (1991)  POLA RESPONS MANUSIA

Pola Penatalaksanaan kes/ Persepsi sehat Pola Nutrisi – Metabolik Pola Eliminasi Pola Aktifitas – Latihan Pola Tidur – Istirahat Pola Kognitif – Perseptual Pola Persepsi diri – Konsep diri Pola Peran – Tanggung Jawab Pola Seksual – Reproduksi Pola Koping – Toleransi Stress Pola Nilai - Keyakinan MODEL GORDON

Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pemenuhan Kebutuhan Cairan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Keseimabnagn aktifitas & Istirahat Pencegahan Promosi MODEL OREM

Kebutuhan Fisiologi (aktifitas, nutrisi, eliminasi, cairan elektrolit, oksigen, proteksi, pengaturan suhu, pengaturan sistem endokrin) Konsep diri Fungsi Peran Fungsi Interdependen MODEL ROY

Penyuluhan / Pembelajaran Aktifitas – Istirahat Surkulasi Integritas Ego Eliminasi Makanan – Cairan Hygiene Neuro sensori Nyeri / Ketidaknyaman Pernafasan Keamanan Seksualitas Interaksi sosial Penyuluhan / Pembelajaran MODEL DOENGES

Memilih Berkomunikasi Bertukaran Merasakan Mengetahui Bergerak Mempersepsikan Berhubungan Menilai MODEL FITZ PATRIK

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA Pengkajian yang sudah dilakukan dengan berbagai cara HASILNYA kemudian didokumentasikan pada FORMAT yang telah ditentukan. DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA

Analisa Data 1. PENGERTIAN ADL kemampuan kognitif dlm pengembang an daya berfikir & penalaran yg dipengaruhi oleh latar belakang ilmu & penget, pengalamn & pengertian keperawatan Kemampuan mengkaitkan data dg konsep, teori & prinsip yg relevan u/ membuat kesimpulan dlm tentukan masalah ` keperawatan.

Mengolah data Mengidentifikasi KESENJANGAN data Merumuskan masalah (Masalah keperawatan dan masalah kolaborasi)

Dpt mengidentifikasi data kes & kep klien. Sbg proses pengambilan keputusan tentang masalah keperawatan klien. FUNGSI ANALISA DATA

- Patofisiologi penyakit - Mikrobiologi & parasitologi - Farmakologi Anatomi & fisiologi - Patofisiologi penyakit - Mikrobiologi & parasitologi - Farmakologi - Ilmu perilaku - Konsep manusia , sehat sakit, strees adaptasi, etika kep. - Tindakan & prosedur keperawatan DASAR ANALISA DATA

ANALISA DATA BELUM DPRIORITASKAN Validasi data meneliti kembali data yg terkumpul b. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio- psiko-sosial- spiritual c. Membandingkan dg standar d. Membuat kesimpulan ttg kesenjangan (mslh Kep.) yg ditemukan. CARA ANALISA DATA ANALISA DATA BELUM DPRIORITASKAN

SBG DASAR SUSUN DIAGNOSA KEPERAWATAN Form Analisa Data Tgl/No Pengelompokan Data (DS,DO)/ S-S Masalah (Problem) Penyebab ( Etiologi ) 1. 2. Dst DS: ………….. DO:………….. DS:………….. DO:…………. PAKAI ISTILAH NANDA Dg NANDA Atau: PSMM. P=Patofisiologi S=Situasional M=Medication M=Maturasional SBG DASAR SUSUN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Latihan Pengkajian KASUS: Nyonya Gendulik datang ke RS tgl 9 Nov 2013 pukul 19.00 memeriksakan anaknya, Blewah (1 tahun) Yng tampak kurus, pucat dan tampak lemah. Ny. Gendulik mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer. Anaknya tidak mau makan minum, hanya menangis terus. Ny. Gendulik tampak sangat kawatir dan bingung. Suaminya tidak ikut ke RS krn sedang bekerja Dokter mengatakan Blewah harus dirawat di RS Ny. Gendulik tampak sangat cemas saat anaknya dipasang infus Blewah mengalami kemerahan pada daerah bokong dan anus.

BAHAN DISKUSI: Data mana yang termasuk data subyektif Data mana yang termasuk data obyektif Pertanyaan apa yang masih perlu ditanyakan pada Ny. Gendulik terkait dengan penyakit anaknya untuk mendapat data yg lebih lengkap Lakukan analisa data