DOKUMENTASI NANDA Oleh : Risa Nurhayati

Nurse are diagnosticians As foundation of nursing care. 2 basics development need of competencies to diagnose : Requires intelectual, interpersonal, technical Personal strength of tolerance for ambiguity (flexibel) and reflective practice (belajar dari pengalaman)

Critical Thinking (CT) Thinking (CT) processes can be improved Stimulate to use Expect use Validate appropriate use Demonstrate support & confidence in abilities CT abilities -essential for accuracy of diagnoses & use of NOC & NIC The Good News, also based on research findings from educational psychology and other disciplines, is that thinking processes can be improved. Currently, in nursing, we equate thinking with critical thinking, so, from now on, I will use the term critical thinking. Many nursing studies have shown that critical thinking abilities in nursing vary widely and that CT can be improved with education and effort. The way we can do this is by: Stimulating students to use thinking processes, not just receive knowledge Expecting students to think, not just to memorize knowledge Validating students’ thinking processes, tell them it is good Demonstrating support & confidence in students’ abilities to think I am proposing that CT abilities are essential to achieve accurate interpretations of patient data and appropriate selection of the concepts in NOC and NIC, so helping students with their thinking needs to be a high priority.

5 THING about NURSING DIAGNOSE

DiagNoSa Keperawatan TERSTANDAR Menggunakan NANDA KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan TERTENTU Berdasarkan definisi karakteristik dan label diagnosis ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

DiagNoSa Keperawatan TIDAK NGAWUR Tidak dikaranf berdasar perasaan TIDAK BERDASAR “FEELING” / “KAYAKNYA”

DiagNoSa Keperawatan TIDAK DIBUAT SENDIRI Ada saat berpikir kritis..tapi bukan dengan membuat aturan baru SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

DiagNoSa Keperawatan IDENTITAS Inilah profesi anda!!!! NDX : respon manusia, KDM, berubah sesuai keadaan klien, mengarah pada tindakan mandiri perawat, saling melengkapi dg Dx dokter TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian TIDAK ADA pengkajian  TIDAK ADA diagnosa Pengkajian TIDAK LENGKAP  diagnosa SALAH Pengkajian LENGKAP  BELUM TENTU diagnosa BENAR

Definisi Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya.

Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan Bahasa yang sama dalam memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan. Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang telah mereka lakukan sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain. Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan. Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.

Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan : Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi. Spesifik dan akurat (pasti) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan. Dapat dilaksanakan oleh perawat. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

Mengapa Penulisan Diagnosa Keperawatan itu perlu ??? Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan : Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi. Menciptakan standar praktik keperawatan. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

Keuntungan Diagnosa Keperawatan Keterbatasan Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan memfasilitasi komunikasi. Diagnosa keperawatan juga digunakan untuk pencatatan dalam catatan perkembangan, menuliskan rujukan, dan memberikan transisi perawatan yang efektif dari satu unit ke unit lainnya. Diagnosa keperawatan dapat berfungsi sebagai fokus untuk perbaikan kualitas (Gordon,1994). Keterbatasan Diagnosa Keperawatan bahasa digunakan kadang bertele- tele dan mengandung selingkun ( Jargon).

Sumber Kesalahan Diagnostik Dalam proses diagnostik, perawat mengandalkan 4 bidang. Pertama,harus ada data pengkajian dasar. kedua,perawat menganalisis dan menginterpretasi data. Ketiga, data di kelompokan kedalam kelompok yang mempunyai makna. Terakhir, perwat mengidentifikasi masalah klien yang menghasilkan identifikasi label diagnostik. Masing_masing dari ke 4 bidang ini adalah sumber potensial kesalahan diagnostik, yang dapat mengubah hasil kesehatan klien.

Kesalahan dalam Pengumpulan Data Tipe kesalahan ini terjadi selama psoses pengkajian. Jika data dikumpulan secara tidak lengkap,dikurangi, salah interpretasi, maka diagnostik ini tidak benar. Jika pengumpulan data terorganisasi,maka proses diagnostik akan jelas. Kesalahan dalam Interpretasi dan Analisis Data Setelah pengkajian perawat menelaah data dasar, selama penelaahan ini perawat menentukan apakah data sudah akurat dan lengkap. Perawat menelaah data untuk memvalidasi bahwa data subjektif telah didukung oleh temuan fisik objektif jika diperlukan.

Kesalahan dalam Pengelompokan Data Setelah data di interpretasi dan dianalisis, maka terjadi pengelompokan data. Kesalahan dalam pengelompokan data jika data dikelompokan secara prematur, tidak tepat, atau tidak sama sekali, (Gordon, 1982, 1994). Pengelompokan tidak tepat terjadi ketika perawat mencoba untuk membuat diagnosa keperawatan sesuai dengan tanda dan gejala yang didapat. Kesalahan dalam Pernyataan Diagnostik Tipe kesalahan terakhir yang dapat terjadi adalah dimana cara diagnosa keperawatan dinyatakan.

Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis Diagnosa keperawatan berfokus pada dan mendefinisikan kebutuhan keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan tingkat kesehatan atau respon terhadap penyakit atau proses patologis, status emosional, fenomena sosio kultural, atau tahap perkembangan. Sasaran diagnosa keperawatan adalah untuk mengembangkan rencana asuhan yang bersifat individual sehingga klien dan keluarganya mampu mengatasi perubahan dan untuk menghadapi tantangan yang di akibatkan dari masalah kesehatan.

Diagnosa Medis Diagnosa medis secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah diagnosis dan pegobatan terhadap penyakit. Tujuan diagnosis medis adalah untuk mengidentifikasi dan untuk merancang rencana pengobatan untuk menyembuhkan penyakit atau proses patologis. Sasaran dari diagnosis medis adalah untuk meresepkan pengobatan.

Kategori Diagnosa Keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan Aktual Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. 2. Diagnosa Keperawatan Risiko atau Risiko Tinggi Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

3. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko. 4. Diagnosa Keperawatan Sejahtera Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

5. Diagnosa Keperawatan Sindrom Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan 1 Klasifikasi dan Analisis Data 2 Mengidentifikasi Masalah 3 Memvalidasi Diagnosis Keperawatan 4 Menyusun Diagnosis Keperawatan Sesuai dengan prioritasnya

1. Klasifikasi & Analisis Data Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data- data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. 2. Mengidentifikasi Masalah Klien Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.

Menentukan Kelebihan Klien Menentukan Masalah Klien Menentukan Masalah yang Pernah di alami oleh Klien Penentuan Keputusan Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) Masalah kemungkinan (possible problem) Masalah aktual, resiko, atau sindrom Masalah kolaboratif

3. Memvalidasi diagnosis keperawatan Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat. 4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya Tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.  

Komponen Diagnosis Keperawatan Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk masalah risiko. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA,atau lainnya. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan. Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan. Gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian , perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Perencanaan Perawatan Diagnosa keperawatan dirumuskan memberi arahan untuk proses perencanaan dan pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang diinginkan. Rencana asuhan adalah suatu mekanisme untuk menunjukkan pertanggunggugatan ( Carlson,1991; Carpenito, 1993). Selain itu, diagnosa keperawatan dan rencana asuhan yang mengikutinya membantu dalam mengomunikasikan pada profesional lain masalah yang berpusat pada klien melalui rencan asuhan keperawatan, konsultasi,perencanaan pemulangan, dan konferensi perawatan klien.

PENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS      Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segara dilakukan dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya : 1)      Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa) Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar belakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah. ·         Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.contoh diagnosa..................

Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa.................. ·         Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik ·         seperti masalah keuangan atau lainnya

Berdasarkan kebutuhan maslow Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut: Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya : 1)      Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi. 2)      Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.

3)      Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia. 4)      Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri. 5)      Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.

TO BE CONTINUE …..