dr. Bobby Hery Yudhanto,SpU Striktur Urethra dr. Bobby Hery Yudhanto,SpU Email : bobbyurologi@gmail.com

Definisi Terminologi striktur urethra merujuk pada striktur pada urethra anterior atau proses jaringan parut yang mengenai jaringan erektil korpus (spongiofibrosis) Kontraksi akibat jaringan parut ini akan mengurangi lumen urethra

Striktur Urethra Posterior Striktur urethra posterior merupakan proses obliterasi pada urethra posterior yang menimbulkan jaringan fibrosis. Secara umum merupakan efek distraksi yang disebabkan oleh trauma atau operasi radikal prostatektomi

Anatomi uretra Dibagi 2 : A. Anterior : pars bulbosa pars pendulosa fossa naviculare B. Posterior : pars prostatica pars membranacea Epitel pelapis uretra anterior : epitel skuamous uretra posterior : epitel transisional

Anatomi dari urethra anterior A. Urethra pars Bulbosa B. Urethra pars Pendulosa C. Urethra pars coronarius D. Urethra pars fossa naviculare   (A to D, from Jordan GH: Complications of interventional techniques of urethral stricture disease: Direct visual internal urethrotomy, stents and laser. In Carson C, ed: Topics in Clinical Urology: Complications of Interventional Techniques. New York, Igaku-Shoin, 1996:86-94.) Diagrammatic cross sections of the anterior urethra. A, The bulbous urethra. The urethra is eccentrically placed in the corpus spongiosum. Proximally, the corpora cavernosa have split into individual crura, with the urethra lying against the triangular ligament. B, In the shaft of the penis, the urethra is more centrally placed with relation to the corpus spongiosum, and the corpora cavernosa are intimately fused, separated only by septal fibers. C, At the coronal margin, the urethra remains relatively centrally placed, and the corpora cavernosa are fused, again separated by septal fibers. The spongy tissue of the corpus spongiosum has become incorporated as the deep tissues of the glans. D, The fossa navicularis widens somewhat in caliber and is totally surrounded by the spongy erectile tissue of the glans penis. The urethra here is relatively ventrally placed in relation to the body of the corpus spongiosum.  (A to D, from Jordan GH: Complications of interventional techniques of urethral stricture disease: Direct visual internal urethrotomy, stents and laser. In Carson C, ed: Topics in Clinical Urology: Complications of Interventional Techniques. New York, Igaku-Shoin, 1996:86-94.)

Etiologi (1) Setiap proses yang diakibatkan trauma pada epitel urethra atau korpus spongiosum yang menimbulkan jaringan parut dapat menyebabkan terjadinya striktur urethra anterior. Sedangkan terminologi striktur kongenital digunakan untuk mendefinisikan striktur yang penyebabnya tidak diketahui (kelainan kongenital)

Etiologi (2) Infeksi : Trauma : Uretritis GO Infeksi ikutan akibat komplikasi pemakaian kateter menetap Trauma : Iatrogenik : Kateterisasi Kaliberasi reseksi transuretra tindakan-tindakan endourogi lain eksterna : patah tulang panggul straddle injury

Patogenesa Infeksi Trauma Lesi epitel uretra putusnya kontinuitas uretra Proses keradangan Reaksi Fibrosis / kolagen Jaringan fibrotik Penyempitan lumen uretra Penyumbatan lumen uretra

B. Kontriksi iris / iris constriktion C. Fibrosis minimal Gambaran anatomi jenis-jenis striktur urethra anterior : A. Lipatan mukosa / mucosal fold B. Kontriksi iris / iris constriktion C. Fibrosis minimal D. Spongiofibrosis E. Inflamasi dan fibrosis sampai jaringan corpus spongiosum F. Striktur dengan komplikasi fistel. Dapat terbentuk abses, fistel kearah kulit dan rektum  (A to F, from Jordan GH: Management of anterior urethral stricture disease. Probl Urol 1987;1:199-225.)

Gejala klinis Kesukaran kencing Harus mengejan Pancaran mengecil Pancaran bercabang Menetes sampai retensi urine Pembengkakan / nanah di perineum Kadang bercak darah di celana dalam Bila sistemik : febris, warna urine keruh

Diagnosis dan Evaluasi Penderita striktur urethra biasanya menunjukkan gejala-gejala obstruksi saat miksi atau infeksi saluran kemih seperti prostatitis dan epididimitis. Sesuatu hal yang penting untuk menentukan lokasi, panjang, kedalaman, dan ketebalan striktur (jaringan spongiofibrosis)

Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesa : Riwayat urethritis, trauma dg kerusakan pada panggul, straddle injury, instrumentasi uretra, pemakaian kateter, kelainan sejak lahir Inspeksi : meatus eksternus yang sempit, pembengkakan serta fistel di daerah penis, skrotum, perineum, suprapubik Palpasi : teraba jaringan parut sepanjang perjalanan uretra anterior pada ventral penis; muara fistel mengeluarkan nanah bila dipijat

Colok dubur Kalibrasi dengan kateter lunak akan ditemukan hambatan Panjang dan lokasi striktur urethra dapat ditentukan melalui pemeriksaan radiografi, ultrasonografi, dan urethroscopy (endoskopi) Dapat ditunjang uroflowmetri (pemeriksaan pancaran kencing) Pada kasus-kasus individual tertentu : dapat dilakukan IVP, USG (pada striktur yang lama, dapat terjadi perubahan sekunder pada kelenjar prostat; batu, perkapuran, abses prostat, epididimitis, fibrosis epididimis

Diagnosis banding Batu uretra dengan / tanpa infiltrat urine Kelainan-kelainan pada kelenjar prostat

Foto Urethrogram Normal

Gambaran Striktur Urethra pada Urethrografi

Penatalaksanaan (1) Tergantung : Dilatasi uretra (periodik) Lokalisasi Panjang / pendeknya striktur Keadaan darurat : retensio urine Dilatasi uretra (periodik) harus dengan halus dan hati-hati kontraindikasi : anak kecil striktur cenderung timbul kembali Uretrotomi interna : visual (sachse) blind (Otis)

Penatalaksanaan (2) Selalu dilakukan uretrotomi lebih dahulu kecuali terdapat fistel uretrokutan atau abses periuretra Follow up : dilatasi uretra hidrolik self catheterization Penyulit follow up : perdarahan false passage infeksi restriktur

Penatalaksanaan (3) Bila dilatasi atau uretrotomi gagal, atau terdapat fistel atau abses periuretra : Rekonstruksi uretra satu tahap bila tak ada inf Rekonstruksi uretra 2 tahap bila ada infeksi 1. eksisi jar. Abses/fistel 2. rekonstruksi uretra Bila striktur o.k. trauma di uretra post : operasi melalui perineum transpubik dg pubektomi Pada kasus yg tak mungkin rekonst: uretroperiostomi permanen sistostomi permanen urine diversion

Penyulit Stasis urine (Retensio urine) Infeksi saluran kemih Terbentuknya divertikel uretra/buli-buli Abses periuretra Batu uretra Fistel uretro-kutan Karsinoma uretra

Prognosis Striktura urethra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Observasi dilakukan selama 1 tahun Kontrol berkala dilakukan dengan melakukan evaluasi pancaran kencing. Untuk mencegah kekambuhan perlu dilakukan (1) dilatasi berkala dengan busi (2) CIC (clean intermitten catheterization) yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih (tidak perlu steril) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktura

Key Note Diagnosa ditegakkan dengan : anamnesa, pemeriksaan fisik, colok dubur, coba kateterisasi Retensi urine : sistostomi , kemudian rujuk Infiltrat urine : sistostomi, insisi multipel, kemudian rujuk bila proses infeksi sudah tenang

Tehnik Urethrografi Antegrade urethrography Technique Isi kandung kemih secara perlahan-lahan dengan cairan kontras secara retrograde dengan bantuan kateter urethra atau kateter sistotomi Dilakukan foto urethra pada saat pasien miksi. Kombinasi injeksi kontras secara retrograde dan antegrade (BVCUG) yang mengisi urethra akan menghasilkan visualisasi seluruh urethra