CEDERA KEPALA 1 Refarat Marini Siagian Preseptor: dr. Intan Sahara Z. Sp.S 6 Maret 2017

Latar belakang Cedera kepala ■merupakan masalah kesehatan yang serius di masyarakat ■Salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif khususnya di negara berkembangn yang sebagian besar disebakan oleh kecelakaan lalu lintas ■Penyebab kematian terbesar cedera kepala, kemudian cedera panggul, tungkai dan kaki 2

3

Definisi ■Adalah suatu kerusakan pada kepala (kulit kepala, tulang tengkorak atau otak) ■Bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif ■Disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar ■Dapat disertai atau tanpa disertai perdarahan yang mengakibatkan gangguan fungsi otak ■Dapat menyebabkan penurunan kesadaran  sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik 4

5 SCALP MENINGES

6

7

8

CEDERA KEPALA ■Gaya Fisik yang mencederai otak dapat menyebabkan farktur tengkorak, cedera parenkim, dan cedera vaskular. ■Ketiganya dapat terjadi bersama-sama ■Berdasarkan Patofisiologi: 9 Cedera Kepala Primer (LANGSUNG) : Konkusio, Kontusio, Laserasi LANJUTAN: Hematoma, iskemia, herniasi

10 Tergantung berat ringannya cedera otak yang terjadi, dibagi dalam SIMPLE HEAD INJURY : GCS 15, kesadaran baik, amnesia (-) Cedera Otak Ringan (COR) : GCS 15, atau GCS 14 dengan Amnesia pasca cedera <24 jam Hilang kesadaran < 10 menit Dapat disertai gejala klinik lainnya (mual, muntah, sakit kepala atau vertigo)

11 Cedera Otak Sedang (COS) : GCS 9-13 Hilang kesadaran > 10 menit, < 6 jam Defisit neurologist (+/-) Amnesia pasca cedera ± 7 hari (+/-) Cedera Otak Berat : GCS 5-8 Hilang kesadaran > 6 jam Amnesia pasca cedera > 7 hari Ditemukan defisit Neurologis

Kondisi Kritis ■GCS 3-4 ■hilang kesadaran > 6 jam ■ditemukan defisit neurologist 12

Cedera Parenkim 13 ■Gangguan fungsi neurologik ringan ■Tanpa adanya kerusakan struktur otak akibat cedera kepala ■Hilang kesadaran tidak lebih dari 10 menit (+/-) ■Fungsi neurologik pulih sempurna ■Patogenesis tidak sepenuhnya diketahui ■Pergerakan terhenti oleh suatu permukaan kaku  Kelainan biokimiawi & fisiologik  depolarisasi eksitasi fluks ion menembus membran sel,  ATP mitokondria, perubahan permeabilitas vaskular  penghentian mendadak aktivitas saraf Commotio cerebri (geger otak)

14 Contusio Cerebri (cedera parenkim langsung) Lesi yang disebabkan oleh cedera langsung pada parenkim otak Terjadi oleh cedera langsung melalui transmisi energi kinetik ke otak  memar Puncak girus paling rentan Paling sering mengenai lobus frontal dan temporal Dapat mengalami cedera otak di tempat kontak (cedera coup) atau di permukaan otak diametris besebrangan dengannya ( cedera countrecoup) Pukulan  pergeseran cepat jaringan  kerusakan pembuluh darah diikiuti perdarahan, cedera jaringan dan edema

15

Manifestasi Klinis ■Menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus  otak tidak mendapat input aferen  kehilangan kesadaran, lebih dari 10 menit ■Autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu  Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah ■Gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN ■Gangguan pada batang otak menimbulkan peningkatan tekanan intracranial yang dapat menyebabkan kematian 16

FRACTURE BASIS CRANII ■Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena

18 Anterior : Brill Hematoma atau Racoon’s Eyes Epistaksis Rhinorrhoe Media: Hematom retroaurikuler, Ottorhoe Perdarahan dari teling

19

20

CEDERA VASKULAR TRAUMATIK 21

Hematoma Epidural ■Hematoma epidural ialah perdarahan yang terjadi diantara periosteum dan duramater ■Paling sering terjadi di daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea media ■Pecahnya pembuluh darah,akumulasi darah menyebabkan terpisahnya dura dari dalam permukaan tengkorak dan menekanpermukaan otak 22

23

24

■Penurunan kesadaran terjadi pada 22-56% pasien. Gejala klasik epidural hematoma meliputi: ■Riwayat kehilangan kesadaran ■Lucid interval terjadi pada 25-50% kasus (diantara waktu terjadinya trauma kapitis dan waktu terjadinya koma terdapat waktu dimana kesadaran penderita adalah baik) ■Tanda herniasi : dilatasi pupil ipsilateral, hemiparesis kontralateral ■Foto Roentgen : garis fraktur yang jalannya melintang dengan jalan arteri meningea media atau salah satu cabangnya ■CT Scan: lesi hiperdens berbentuk bikonvex 25

26

Hematoma Subdural ■Kumpulan darah terdapat di ruangan antara duramater dan arakhnoid ■Terjadi akibat robeknya vena penghubung (Bridging Veins), yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater ■Organisasi hematom subdura terjadi : –Mencairnya bekuan (sekitar 1minggu) –Pertumbuhan fibroblas dari permukaan dura ke dalam hematom (2 minggu) –Awal pembentukan jaringan ikat berhialin (1-3 bulan) 27

28

29

30

■Akut : terjadi pada trauma berat, 24 jam sampai 48 jam setelah cedera Gejala-gejala timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma Gejala lucid interval jarang terjadi Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi Gangguan neurologic progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit 31

32

Subakut ■menyebabkan defisit neurologik yang bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tapi kurang dari dua minggu setelah cedera ■adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran  perbaikan status neurologic yang perlahan-lahan ■Namun, setelah jangka waktu  memburuk Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam, dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma. 33

Kronik ■trauma otak yang menjadi penyebab sangat ringan  terlupakan. ■Gejala-gejala tertunda, timbul lebih dari 10 hari hingga beberapa bulan setelah trauma ■Kumpulan cairan yang berasal dari perdarahan Bridging veins sebelumnya ■Perdarahan berulang  kumpulan cairan membesar perlahan dan bukan diabsorpsi ■Manifestasi ditimbulkan oleh tekanan jaringan otak di bawahnya ■Gambaran CT Scan untuk hematom subdural kronik ialah kompleks perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang disebabkan oleh bermacam-macam perubahan, oleh karena itu tidak ada pola tertentu ■jika hematoma telah mencair (lebih dari14 hari), gambaran lesi isodens dan hipodens 34

35

Hematoma Subaraknoid (SAH) ■Sebagian besar terjadi di daerah permukaan oksipital dan parietal sehingga sering tidak dijumpai tanda-tanda rangsang meningeal ■Adanya darah di dalam cairan otak  penguncupan arteri- arteri di dalam rongga subaraknoidea ■Gejala klinis yang didapatkan berupa nyeri kepala hebat, pusing, nyeri daerah orbita, diplopia, gangguang penglihatan dan Penurunan kesadaran ■Pada CT Scan, perdarahan subarachnoid tampak sebagai lesi hiperdens pada daerah sulkus serebri serta sisterna subarachnoid. Lesi hiperdens pada fossa interpeduncular merupakan tanda perdarahan subarachnoid ■ Perdarahan subarahnoid dapat menyebabkan gangguan absorpsi LCS  hidrocefalus kommunikan 36

37

38

39

Hematoma intraserebral ■Terjadi pada 8% pasien dengan trauma kepala dan 13-35% pada trauma kepala berat ■ Sering terjadi multiple dengan lokasi terbanyak pada lobus frontal and temporal, namun dapat pula terjadi pada kedua hemisfer ■Mekanisme terjadinya akibat proses akselerasi deselerasi pada kepala saat terjadi trauma  pergeseran cerebral pada tulang yang prominen (temporal, frontal, dan occipital ■Gejala klinis akut perdarahan intraserebral hampir sama dengan gejala perdarahan intracranial lainnya ■Sekitar 7% pasien datang dengan penurunan kesadaran serta cidera kepala berat 40

Pada gambaran CT Scan tampak sebagai lesi hiperdens dengan edema minimal atau tanpa edema di sekeliling lesi 41

TATALAKSANA ■Prinsip Tatalaksana Cedera Otak yaitu : penanganan cedera otak primer, mencegah dan menangani cedera otak sekunder, optimalisasi metabolisme otak, rehabilitasi. 42

43

Pasien harus dirawat jika terdapat: ■Penurunan kesadaran ■Fraktur kranium ■Tanda neurologis fokal Cedera kepala ringan dapat ditangani hanya dengan obaservasi neurologis, dan membersihkan atau menjahit luka/laserasi kulit kepala. Untuk cedera kepala yang lebih berat, tatalaksana spesialis bedah saraf diperlukan setelah resusitasi dilakukan 44

Tatalaksana Cedera Kepala Tergantung derajat beratnya cedera : 45 Minimal tirah baring, kepala ditinggikan sekitar 30 derajat - istirahat dirumah kembali ke RS bila ada tanda tanda perdarahan epidural, seperti orangnya mulai terlihat mengantuk (kesadaran mulai turun-gejala lucid interval) Cedera Otak Ringan (Komosio Serebri) - tirah baring, kepala ditinggikan sekitar 30 derajat - observasi di RS 2 hari - keluhan hilang, mobilisasi - simptomatis : anti vertigo, anti emetik, analgetika - antibiotika (atas indikasi)

Cedera Otak Sedang dan Berat (Kontusio Serebri) a. Terapi Umum Untuk kesadaran menurun ■Lakukan Resusitasi ■Bebaskan jalan nafas (Airway), jaga fungsi pernafasan (Breathing), Circulation (tidak boleh terjadi hipotensi, sistolik sama dengan atau lebih dari 90 mmHg), nadi, suhu (tidak boleh sampai terjadi pireksia) ■Keseimbangan cairan dan elektrolit dan nutrisi yang cukup, dengan kalori 50% lebih dari normal ■Jaga keseimbangan gas darah ■Jaga kebersihan kandung kemih, kalau perlu pasang kateter ■Jaga kebersihan dan kelancaran jalur intravena ■ Rubah rubah posisi untuk cegah dekubitus ■Posisi kepala ditinggikan 30 derajat ■Pasang selang nasogastrik pada hari ke 2, kecuali kontra indikasi yaitu pada fraktur basis kranii ■Infus cairan isotonis ■Berikan Oksigen sesuai indikasi 46

Terapi Khusus 1. Medikamentosa ■Mengatasi tekanan tinggi intrakranial, berikan Manitol 20% ■Simptomatis : analgetik, anti emetik, antipiretik ■Antiepilepsi diberikan bila terjadi bangkitan epilepsi pasca cidera ■Antibiotika diberikan atas indikasi ■Anti stress ulcer diberikan bila ada perdarahan lambung 2. Operasi bila terdapat indikasi 47

Pemeriksaan Foto Polos Kepala ■Indikasi pemeriksaan foto polos kepala : ■Kehilangan kesadaran, amnesia ■Nyeri kepala menetap ■Gejala neurologis fokal ■Jejas pada kulit kepala ■Kecurigaan luka tembus ■Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga ■Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba ■Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, anak ■Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko: benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasienusia > 50 TAHUN 48

Pemeriksaan CT Scan : Merupakan standar baku Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera kepala : ■GCS< 13 setelah resusitasi. ■Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang ■Nyeri kepala, muntah yang menetap ■Terdapat tanda fokal neurologis ■Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur ■Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus ■Evaluasi pasca operasi ■pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ ) ■Indikasi sosial 49

Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala Kriteria pasien cedera kepala dapat dipulangkan dengan pesan : ■Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan ■Tidak ada gejala neurologis ■Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang ■Tak ada fraktur kepala atau basis kranii ■Ada yang mengawasi di rumah ■Tempat tinggal dalam kota 50

51