DEFINISI Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya

Epidemiologi Dua variabel yang paling kuat terkait dengan kejadian kanker payudara adalah jenis kelamin dan usia lanjut. Faktor risiko tambahan meliputi faktor endokrin (misalnya, menarche dini, nulid, usia lanjut saat kelahiran pertama, dan terapi penggantian hormon), faktor genetik (misalnya riwayat keluarga dan pribadi, mutasi gen penekan tumor [BRCA1 dan BRCA2]), dan lingkungan dan faktor gaya hidup (misalnya, paparan radiasi). Sel kanker payudara sering menyebar tanpa terdeteksi oleh persentuhan, saluran getah bening, dan melalui darah di awal perjalanan penyakit, yang mengakibatkan penyakit metastasis setelah terapi lokal. Situs metastasis yang paling umum adalah kelenjar getah bening, kulit, tulang, hati, paru-paru, dan otak. Dua variabel yang paling kuat terkait dengan kejadian kanker payudara adalah jenis kelamin dan usia lanjut. Faktor risiko tambahan meliputi faktor endokrin (misalnya, menarche dini, nulid, usia lanjut saat kelahiran pertama, dan terapi penggantian hormon), faktor genetik (misalnya riwayat keluarga dan pribadi, mutasi gen penekan tumor [BRCA1 dan BRCA2]), dan lingkungan dan faktor gaya hidup (misalnya, paparan radiasi). Sel kanker payudara sering menyebar tanpa terdeteksi oleh persentuhan, saluran getah bening, dan melalui darah di awal perjalanan penyakit, yang mengakibatkan penyakit metastasis setelah terapi lokal. Situs metastasis yang paling umum adalah kelenjar getah bening, kulit, tulang, hati, paru-paru, dan otak.

Faktor Resiko & Manifestasi Klinik Jenis kelamin wanita dengan usia > 50 tahun, Riwayat keluarga dan genetik Riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi) Riwayat menstruasi dini ( 55 tahun) Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui), Hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, riwayat radiasi dinding dada, faktor lingkungan. (Kemenkes) Benjolan tanpa rasa sakit adalah tanda awal kanker payudara pada kebanyakan wanita. Tanda tidak umum adalah nyeri dan perubahan puting. Gejala KMP (Kanker Metastatis Payudara) bergantung pada lokasi metastase tapi mungkin termasuk nyeri tulang, kesulitan bernapas, nyeri atau pembesaran abdominal, dan perubahan status mental. (Dipiro 2015 Hal 619) Faktor ResikoManifestasi Klinik

DIAGNOSIS Tanda awa pada lebih dari 90% wanita dengan kanker payudara adalah benjolan tidak nyeri yang biasanya soliter, unilateral, solid, keras, tidak beraturan dan tidak dapat digerakkan. Tanda awal yang kurang umum adalah nyeri dan perubahan putting. Pada kasus yang lebih lanjut terdapat edema kulit yang terlihat kemerahan, hangat dan pengerasan. Gejala Kanker Metastasis Payudara (KMP) bergantung tempat metastasisnya, namun dapat termasuk nyeri tulang, kesulitan bernafas, nyeri atau pembesaran abdominal, jaundice, dan perubahan status mental. Tanda awa pada lebih dari 90% wanita dengan kanker payudara adalah benjolan tidak nyeri yang biasanya soliter, unilateral, solid, keras, tidak beraturan dan tidak dapat digerakkan. Tanda awal yang kurang umum adalah nyeri dan perubahan putting. Pada kasus yang lebih lanjut terdapat edema kulit yang terlihat kemerahan, hangat dan pengerasan. Gejala Kanker Metastasis Payudara (KMP) bergantung tempat metastasisnya, namun dapat termasuk nyeri tulang, kesulitan bernafas, nyeri atau pembesaran abdominal, jaundice, dan perubahan status mental.

PEMBAGIAN STADIUM Stadium 0: Karsinoma in situ atau penyakit yang belum menyerang membran basal Stadium I: Tumor invasif primer kecil tanpa keterlibatan kelenjar getah bening Stadium II: Keterlibatan kelenjar getah bening regional Stadium III: Biasanya tumor besar dengan keterlibatan nodus luas dimana nodus atau tumor menempel pada dinding dada; juga termasuk kanker payudara inflamasi, yang cepat progresif Stadium IV: Metastasis pada organ yang jauh dari tumor primer Kanker Payudara Dini Kanker Payudara Yang Berkembang Secara Lokal Kanker payudara stadium lanjut atau metastatik

EVALUASI PATOLOGI Perkembangan keganasan suatu penyakit merupakan suatu proses multistep yang melibatkan fase preinvasive (atau noninvasive) dan invasif. Tujuan pengobatan untuk karsinoma noninvasif adalah untuk mencegah perkembangan penyakit invasif. Evaluasi patologis dari lesi payudara menetapkan diagnosis histologis dan memastikan ada tidaknya faktor prognostik. Kebanyakan karsinoma payudara adalah adenokarsinoma dan diklasifikasikan sebagai duktal atau lobular. Perkembangan keganasan suatu penyakit merupakan suatu proses multistep yang melibatkan fase preinvasive (atau noninvasive) dan invasif. Tujuan pengobatan untuk karsinoma noninvasif adalah untuk mencegah perkembangan penyakit invasif. Evaluasi patologis dari lesi payudara menetapkan diagnosis histologis dan memastikan ada tidaknya faktor prognostik. Kebanyakan karsinoma payudara adalah adenokarsinoma dan diklasifikasikan sebagai duktal atau lobular.

FAKTOR PROGNOSTIK Kemampuan memprediksi prognosis digunakan untuk merancang rekomendasi pengobatan untuk memaksimalkan kuantitas dan kualitas hidup. Usia saat diagnosis dan etnisitas adalah karakteristik pasien yang dapat mempengaruhi prognosis. Ukuran dan kehadiran tumor dan jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat merupakan faktor utama dalam menilai risiko kekambuhan kanker payudara dan penyakit metastasis berikutnya. Karakteristik penyakit lain yang memberikan informasi prognostik adalah subtipe histologis, nuklir atau histologis, invasi limfatik dan vaskular, dan indeks proliferasi. Reseptor hormon [estrogen (ER) dan progesteron (PR)] untuk memprediksi respons terhadap terapi endokrin. Ekspresi berlebihan HER2 / neu (HER2) dikaitkan dengan transmisi sinyal pertumbuhan yang mengendalikan aspek pertumbuhan sel normal dan pembelahan. Ekspresi berlebihan HER2 dikaitkan dengan peningkatan agresivitas tumor, tingkat kekambuhan, dan mortalitas. Alat profil profetik memberikan informasi prognostik tambahan untuk membantu keputusan pengobatan bagi subkelompok pasien dengan fitur prognostik yang menguntungkan. Kemampuan memprediksi prognosis digunakan untuk merancang rekomendasi pengobatan untuk memaksimalkan kuantitas dan kualitas hidup. Usia saat diagnosis dan etnisitas adalah karakteristik pasien yang dapat mempengaruhi prognosis. Ukuran dan kehadiran tumor dan jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat merupakan faktor utama dalam menilai risiko kekambuhan kanker payudara dan penyakit metastasis berikutnya. Karakteristik penyakit lain yang memberikan informasi prognostik adalah subtipe histologis, nuklir atau histologis, invasi limfatik dan vaskular, dan indeks proliferasi. Reseptor hormon [estrogen (ER) dan progesteron (PR)] untuk memprediksi respons terhadap terapi endokrin. Ekspresi berlebihan HER2 / neu (HER2) dikaitkan dengan transmisi sinyal pertumbuhan yang mengendalikan aspek pertumbuhan sel normal dan pembelahan. Ekspresi berlebihan HER2 dikaitkan dengan peningkatan agresivitas tumor, tingkat kekambuhan, dan mortalitas. Alat profil profetik memberikan informasi prognostik tambahan untuk membantu keputusan pengobatan bagi subkelompok pasien dengan fitur prognostik yang menguntungkan.

Terapi Kanker Payudara Dini / Awal (Stadium 0, Stadium I, Stadium II) Terapi Kanker Payudara Dini / Awal (Stadium 0, Stadium I, Stadium II) Terapi Ragional Lokal Terapi Adjuvan Sistemik Kemoterapi Adjuvan Terapi Adjuvan Biologi Terapi Endokrin Adjuvan

TERAPI RAGIONAL LOKAL Pembedahan saja dapat menyembuhkan kebanyakan pasien dengan kanker in situ dan sekitar satu setengah dari mereka yang menderita kanker stadium II. Breast-conserving therapy (BCT) merupakan terapi utama untuk penyakit stadium I dan II; Terapi Radiasi diberikan ke seluruh payudara selama 4 sampai 6 minggu untuk memberantas penyakit sisa setelah BCT. Mastektomi sederhana atau total melibatkan pengangkatan seluruh payudara tanpa pembedahan otot dibagian bawahnya atau nodus aksilaris. Pembedahan saja dapat menyembuhkan kebanyakan pasien dengan kanker in situ dan sekitar satu setengah dari mereka yang menderita kanker stadium II. Breast-conserving therapy (BCT) merupakan terapi utama untuk penyakit stadium I dan II; Terapi Radiasi diberikan ke seluruh payudara selama 4 sampai 6 minggu untuk memberantas penyakit sisa setelah BCT. Mastektomi sederhana atau total melibatkan pengangkatan seluruh payudara tanpa pembedahan otot dibagian bawahnya atau nodus aksilaris.

TERAPI ADJUVAN SISTEMIK Terapi adjuvan sistemik adalah pemberian terapi sistemik setelah terapi lokal definitif (pembedahan, radiasi, atau keduanya) bila tidak ada bukti penyakit metastasis namun kemungkinan terjadinya kekambuhan penyakit tinggi. Pemberian kemoterapi, terapi endokrin, atau keduanya. Tes genetika divalidasi secara prospektif sebagai alat pendukung keputusan untuk kemoterapi adjuvan pada kanker payudara nodus negatif untuk mengidentifikasi karakteristik tumor primer yang dapat memprediksi kemungkinan kekambuhan dan / atau kematian. Terapi adjuvan sistemik adalah pemberian terapi sistemik setelah terapi lokal definitif (pembedahan, radiasi, atau keduanya) bila tidak ada bukti penyakit metastasis namun kemungkinan terjadinya kekambuhan penyakit tinggi. Pemberian kemoterapi, terapi endokrin, atau keduanya. Tes genetika divalidasi secara prospektif sebagai alat pendukung keputusan untuk kemoterapi adjuvan pada kanker payudara nodus negatif untuk mengidentifikasi karakteristik tumor primer yang dapat memprediksi kemungkinan kekambuhan dan / atau kematian.

KEMOTERAPI ADJUVAN Pemberian kemoterapi kombinasi secara dini meningkatkan kemungkinan penyembuhan dan meminimalkan munculnya klon sel tumor drugresistant. Regimen kombinasi secara historis lebih efektif daripada kemoterapi agen tunggal. Regimen antracycline yang mengandung (misalnya, doksorubisin dan epirubisin) mengurangi tingkat kekambuhan dan kematian dibandingkan dengan rejimen yang mengandung siklofosfamid, metotreksat, dan fluorourasil. Penambahan taxane, docetaxel dan paclitaxel, ke rejimen ajuvan yang terdiri dari obat- obatan yang tercantum di atas mengakibatkan berkurangnya risiko kekambuhan dan angka kematian keseluruhan dibandingkan dengan rejimen nontaxane pada pasien kanker payudara nodus positif. Penggunaan rejimen yang mengandung kapur pada pasien nodus negatif tetap kontroversial. Kemoterapi dimulai dalam 3 minggu setelah operasi pengangkatan tumor primer. Durasi optimal penanganan adalah sekitar 12 hingga 24 minggu. Pemberian kemoterapi kombinasi secara dini meningkatkan kemungkinan penyembuhan dan meminimalkan munculnya klon sel tumor drugresistant. Regimen kombinasi secara historis lebih efektif daripada kemoterapi agen tunggal. Regimen antracycline yang mengandung (misalnya, doksorubisin dan epirubisin) mengurangi tingkat kekambuhan dan kematian dibandingkan dengan rejimen yang mengandung siklofosfamid, metotreksat, dan fluorourasil. Penambahan taxane, docetaxel dan paclitaxel, ke rejimen ajuvan yang terdiri dari obat- obatan yang tercantum di atas mengakibatkan berkurangnya risiko kekambuhan dan angka kematian keseluruhan dibandingkan dengan rejimen nontaxane pada pasien kanker payudara nodus positif. Penggunaan rejimen yang mengandung kapur pada pasien nodus negatif tetap kontroversial. Kemoterapi dimulai dalam 3 minggu setelah operasi pengangkatan tumor primer. Durasi optimal penanganan adalah sekitar 12 hingga 24 minggu.

REGIMEN KEMOTERAPI UMUM UNTUK KANKER PAYUDARA

CMF Interval 3-4 minggu, 6 siklus Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 ) Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8 CAF Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 Doxorubin 50 mg/m2, hari 1 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 CEF Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 Epirubicin 70 mg/m2, hari 1 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 AC Interval 3-4 minggu, 4 siklus Adriamicin 80 mg/m2,hari 1 Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1 TA (Kombinasi Taxane-Doxorubicin) Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1 Doxorubin 90 mg/m2, hari 1 atau Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 Doxorubin 90 mg/m2, hari 1 TC Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1 Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 KEMENKES-KPKI

TERAPI ADJUVAN BIOLOGI Trastuzumab dalam kombinasi dengan kemoterapi adjuvan ditunjukkan pada pasien dengan stadium awal, kanker payudara positif HER2. Risiko kekambuhan berkurang hingga 50% dalam uji klinis.

TERAPI ENDOKRIN ADJUVAN Tamoxifen, toremifene, ooforektomi, iradiasi ovarium, agonis LHRH, dan aromatase inhibitor (AI) adalah terapi hormonal yang digunakan dalam pengobatan kanker payudara primer atau tahap awal. Perempuan premenopause di utungkan dari penghilangan ovaria dengan agonis LHRH (Contohnya Goserelin) Pilihan untuk terapi hormonal adjuvan pada perempuan postmenopause termasuk inhibitor aromatase (Contohnya anastrozol, letrozole, dan exemestane) Efek samping dengan AI termasuk keropos tulang / osteoporosis, hot flashes, myalgia /arthralgia, kekeringan / atrofi vagina, sakit kepala ringan, dan diare. Tamoxifen, toremifene, ooforektomi, iradiasi ovarium, agonis LHRH, dan aromatase inhibitor (AI) adalah terapi hormonal yang digunakan dalam pengobatan kanker payudara primer atau tahap awal. Perempuan premenopause di utungkan dari penghilangan ovaria dengan agonis LHRH (Contohnya Goserelin) Pilihan untuk terapi hormonal adjuvan pada perempuan postmenopause termasuk inhibitor aromatase (Contohnya anastrozol, letrozole, dan exemestane) Efek samping dengan AI termasuk keropos tulang / osteoporosis, hot flashes, myalgia /arthralgia, kekeringan / atrofi vagina, sakit kepala ringan, dan diare.

KANKER PAYUDARA YANG BERKEMBANG SECARA LOKAL (Stadium III) Kemoterapi neoadjuvan atau primer merupakan pilihan penanganan awal. Keuntungan terapi ini mengubah tumor yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat diangkat dan meningkatkan angka BCT. Ketoterapi primer dengan suatu regimen yang mengandung antrasiklin atau taksan direkomendasikan. Pengguanaan Traztuzumab dengan kemoterapi sesuai untuk pasien dengan tumor positif-HER. Operasi yang diikuti dengan kemoterapi dan terapi radiasi adjuvan sebaiknya diberikan untuk meminimalisasi kekambuhan lokal. Kemoterapi neoadjuvan atau primer merupakan pilihan penanganan awal. Keuntungan terapi ini mengubah tumor yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat diangkat dan meningkatkan angka BCT. Ketoterapi primer dengan suatu regimen yang mengandung antrasiklin atau taksan direkomendasikan. Pengguanaan Traztuzumab dengan kemoterapi sesuai untuk pasien dengan tumor positif-HER. Operasi yang diikuti dengan kemoterapi dan terapi radiasi adjuvan sebaiknya diberikan untuk meminimalisasi kekambuhan lokal.

Terapi Kanker Payudara Metastasis (Stadium IV) Terapi Endokrin Kemoterapi Terapi Biologi Terapi Radiasi

TERAPI ENDOKRIN Terapi endokrin adalah pengobatan pilihan bagi pasien yang memiliki metastase reseptor hormon positif pada jaringan lunak, tulang, pleura, atau jika asimtomatik. Dibandingkan dengan kemoterapi, terapi endokrin memiliki probabilitas respon yang sebanding dan profil keamanan yang lebih baik.

TERAPI ENDOKRIN UNTUK KANKER PAYUDARA METASTATIK (STADIUM IV)

Lanjutan…

REGIMEN KEMOTERAPI KANKER PAYUDARA METASTATIK

TERAPI BIOLOGI Tersedia tiga agen anti-HER2: trastuzumab, lapatinib, dan pertuzumab. Mayoritas data yang mendukung peran agen ini di MBC berfokus pada trastuzumab. Trastuzumab menghasilkan tingkat respons 15% sampai 20% bila digunakan sebagai agen tunggal dan meningkatkan tingkat respons, waktu untuk progresi. Trastuzumab dapat ditoleransi dengan baik, namun risiko kardiotoksisitas adalah 5% dengan trastuzumab agen tunggal dan kombinasi dengan anthracycline. Lapatinib adalah penghambat tirosin kinase oral yang menargetkan HER2 dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal. Ini menunjukkan respons yang ditingkatkan dan waktu untuk kemajuan dalam kombinasi dengan capecitabine, dibandingkan dengan capecitabine saja, pada pasien yang sebelumnya diobati dengan anthracycline, taxane, dan trastuzumab. Efek samping yang paling umum adalah ruam dan diare. Pertuzumab adalah antibodi monoklonal yang mengikat domain HER2 yang berbeda dibandingkan dengan trastuzumab. Tersedia tiga agen anti-HER2: trastuzumab, lapatinib, dan pertuzumab. Mayoritas data yang mendukung peran agen ini di MBC berfokus pada trastuzumab. Trastuzumab menghasilkan tingkat respons 15% sampai 20% bila digunakan sebagai agen tunggal dan meningkatkan tingkat respons, waktu untuk progresi. Trastuzumab dapat ditoleransi dengan baik, namun risiko kardiotoksisitas adalah 5% dengan trastuzumab agen tunggal dan kombinasi dengan anthracycline. Lapatinib adalah penghambat tirosin kinase oral yang menargetkan HER2 dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal. Ini menunjukkan respons yang ditingkatkan dan waktu untuk kemajuan dalam kombinasi dengan capecitabine, dibandingkan dengan capecitabine saja, pada pasien yang sebelumnya diobati dengan anthracycline, taxane, dan trastuzumab. Efek samping yang paling umum adalah ruam dan diare. Pertuzumab adalah antibodi monoklonal yang mengikat domain HER2 yang berbeda dibandingkan dengan trastuzumab.

TERAPI RADIASI Radiasi umumnya digunakan untuk menangani nyeri tulang metastasis atau tempat penyakit yang terlokalisasi lainnya termasuk lesi otak dan spinal kordota.