HUBUNGAN ANTARA EKSPRESI Ki-67 DENGAN METASTASIS PADA PENDERITA KARSINOMA KOLOREKTAL DI RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO Oleh : Hervianti Asri Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Pembimbing : Dr. dr. Ronald E Lusikooy,Sp.B.KBD Dr. dr. Arifin Seweng, MPH Hasil Penelitian

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Karsinoma kolorektal (KKR)  keganasan keempat terbanyak di dunia & penyebab kematian kedua terbanyak di Amerika Serikat. Indonesia  12,8 per penduduk usia dewasa, mortalitas 9,5% dari seluruh kasus kanker, (Ahmed et al., 2012; Tica Sedlaret al, 2016)

LATAR BELAKANG Ekspresi Ki-67 digunakan sebagai ukuran pertumbuhan sel dan dengan demikian menjadi penanda agresivitas biologis dari suatu keganasan. (Guzinska et al., 2009; Tica Sedlar et al., 2016; Valera et al., 2005) Ekspresi Ki-67 yang tinggi diketahui meningkat pada karsinoma high-grade dengan atau tanpa invasi (Helpap, 2000).

LATAR BELAKANG Di Makassar, khususnya di Rumah Sakit dr. Wahidin Sudirohusodo belum dijumpai adanya penelitian mengenai ekspresi Ki-67 dan hubungannya dengan metastase penderita KKR.

Apakah ada hubungan antara ekspresi Ki-67 dengan kejadian metastasis pada pasien KKR di Makassar? RUMUSAN MASALAH

Mengetahui hubungan antara ekspresi Ki- 67 dengan metastasis pada pasien KKR di Makassar. UMUM Menentukan ekspresi Ki67 pada penderita KKR dengan metode Imunohistokimia. Menilai hubungan antara Ki-67 dengan kejadian metastasis pada penderita KKR. KHUSUS TUJUAN PENELITIAN

Pendidikan: memberikan informasi mengenai ekspresi Ki-67 pada penderita KKR berdasarkan umur, jenis kelamin, dan metastasis pada penderita KKR. Penelitian : memberikan informasi berupa data biologi molekuler tentang Ki67 dalam hubungannya dengan metastasis pada penderita KKR yang dapat digunakan sebagai dasar penelitian selanjutnya mengenai KKR. MANFAAT PENELITIAN

Pelayanan: meningkatkan kewaspadaan dan pemantauan pada penderita KKR dengan peningkatan ekspresi Ki-67. Sebagai data dasar pertimbangan dalam upaya pengelolaan karsinoma kolorektal sehingga pengelolaan karsinoma kolorektal di masa yang akan datang akan lebih baik dan tepat guna Sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut pada karsinoma kolorektal di bidang biologi molekuler pada penderita KKR, sehingga bisa dijadikan dasar untuk penelitian modalitas terapi kanker yang lebih baik. MANFAAT PENELITIAN

TINJAUAN PUSTAKA

Ki-67 Protein Ki67 atau Kiev67  protein inti non- histon yang ditemukan oleh Gerdes pada tahun 1980 di Universitas Kiel, Jerman  Petanda biologis yang dapat mencerminkan keadaan proliferasi sel ke dalam kategori prognosis yang jelek. (Liwa H. Mahdi, 2015)

EPIDEMIOLOGI Amerika Serikat 1996  kasus baru karsinoma kolon, yaitu pada pria dan pada wanita. Sedangkan kasus baru kanker rektum diperkirakan , pada pria dan wanita (Scopa et al., 2003 ) Swedia pada tahun 1960 pada kasus yang diketemukan ( pria dan wanita) (Zlobec & Lugli, 2008) Insiden di Indonesia  100 per penduduk namun hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. (Lukman et al, 2012) Amerika Serikat 1996  kasus baru karsinoma kolon, yaitu pada pria dan pada wanita. Sedangkan kasus baru kanker rektum diperkirakan , pada pria dan wanita (Scopa et al., 2003 ) Swedia pada tahun 1960 pada kasus yang diketemukan ( pria dan wanita) (Zlobec & Lugli, 2008) Insiden di Indonesia  100 per penduduk namun hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. (Lukman et al, 2012)

FAKTOR RISIKO Polip Idiopathic Inflammatory Bowel Disease Genetik DietGaya hidupUsia

MANIFESTASI KLINIS HISTOPATOLOGI Mucinous adenocarcinoma Signet-ring adenocarcinoma Adenosquamous carcinoma Small cell carcinoma Chorio carcinoma Medullary carcinoma

Lokasi Kanker 2/3 pada kolon kiri. Sebagian besar di rektum (51,6%), kolon sigmoid (18,8%), kolon descendens (8,6%), kolon transversum (8,06%) kolon ascendens (7,8%), dan multifokal (0,28%). (Arnold et al., 2016) 2/3 pada kolon kiri. Sebagian besar di rektum (51,6%), kolon sigmoid (18,8%), kolon descendens (8,6%), kolon transversum (8,06%) kolon ascendens (7,8%), dan multifokal (0,28%). (Arnold et al., 2016)

GEJALA Rasa penuhNyeri abdomenPerdarahanAnemia simtomatikSubakut; tidak flatus / BAB, kram perut, perut menegang.Gejala akut: obstruksi & perforasi (Clarke et al, 2016; Glynne-Jones, 2015; Wancata et al., 2016)

Metastase Hepar Cavum peritoneum Paru-paru Kelenjar adrenal OvariumTulang Otak

HISTOPATOLOGI Adenokarsinoma 90 – 95% Mucinous adenokarsinoma 10 – 15 % Signet ring karsinoma 0,1 Leiomyosarcoma< 2% Adeno squamous karsinoma 4% Karsinoma kolon yang tidak diferensiasi (Hilska et al., 2005; Rama et al., 2015; Sali et al., 2016) Adenokarsinoma 90 – 95% Mucinous adenokarsinoma 10 – 15 % Signet ring karsinoma 0,1 Leiomyosarcoma< 2% Adeno squamous karsinoma 4% Karsinoma kolon yang tidak diferensiasi (Hilska et al., 2005; Rama et al., 2015; Sali et al., 2016)

Stadiumx berdasarkan sistem TNM (American Joint Committee of Cancer) tahun 2016 Tumor Primer (T) Tx:tumor primer tidak dapat dinilai To:tidak ada tumor primer yangdapat ditemukan Tis: karsinoma in situ (mukosa), intra epitel atau ditemukan sebatas lapisanmukosasaja. T1:tumor menginvasi submukosa. T2: tumor menginvasi lapisan muskularis propria. T3 :tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa atau jaringan perikolika/perirektal belum mencapai peritoneum. T4 : tumor menginvasi organ atau struktur di sekitarnya atau menginvasi sampai peritoneum visceral. Tumor Primer (T) Tx:tumor primer tidak dapat dinilai To:tidak ada tumor primer yangdapat ditemukan Tis: karsinoma in situ (mukosa), intra epitel atau ditemukan sebatas lapisanmukosasaja. T1:tumor menginvasi submukosa. T2: tumor menginvasi lapisan muskularis propria. T3 :tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa atau jaringan perikolika/perirektal belum mencapai peritoneum. T4 : tumor menginvasi organ atau struktur di sekitarnya atau menginvasi sampai peritoneum visceral.

Stadiumx berdasarkan sistem TNM (American Joint Committee of Cancer) tahun 2016 Metastasis jauh (M) Mx: metastasis tidak dapat dinilai. M0: tidak ada metastasis jauh. M1: ditemukan metastasis jauh. Metastasis jauh (M) Mx: metastasis tidak dapat dinilai. M0: tidak ada metastasis jauh. M1: ditemukan metastasis jauh.

Tabel 1. Pembagian stadium klinik berdasarkan TNM dan Dukes Modifikasi Astler Coller

DIAGNOSIS AnamnesisPemeriksaan Fisik Laboratorium Barium enema Rigid sigmoidoskopi Ultrasound endorektal Radiologi Pemeriksaan Penunjang

KERANGKA TEORI

KERANGKA KONSEP KKR

HIPOTESIS Terdapat hubungan ekspresi Ki- 67 dengan kejadian metastasis pada penderita KKR.

METODE PENELITIAN

Prospektif cross sectional study JENIS sub bagian Bedah Digestif RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar LOKASI Juli-Desember 2016 sampai sampel terpenuhi WAKTU

POPULASI & SAMPEL Populasi  semua penderita KKR Kesalahan type 1 sebesar 5% untuk hipotesis satu arah, Zα = 1,64 Kesalahan type 2 sebesar 10%, maka Zβ = 1,28 Maka n = 47,47 ≈50 n : Besar sampelPerkiraan besar sampel: ռ = { ( Zα+Zβ) 2 } x 3 0,5 In [(1+r) ] (1-r ) n : Besar sampelPerkiraan besar sampel: ռ = { ( Zα+Zβ) 2 } x 3 0,5 In [(1+r) ] (1-r )

KRITERIA Penderita dengan diagnosis KKR yang telah ditentukan secara histopatologis. Penderita KKR yang belum pernah mendapat terapi neoadjuvant sebelumnya. Penderita KKR yang tidak mempunyai riwayat atau penyakit keganasan lainnya INKLUSI Penderita yang mempunyai riwayat penyakit lain yang juga mempengaruhi peningkatan ekspresi Ki-67. Pasien hamil Sampel jaringan tumor tidak adekuat untuk pemeriksaan imunohistokimia. Pasien sudah menjalani terapi sebelumnya baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Pasien atau keluarganya menolak untuk ikut dalam penelitian ini. Penderita KKR yang disertai penyakit keganasan lainnya. Penderita Adenoma Kolorektal. EKSKLUSI

KRITERIA OBJEKTIF Protein Ki67  protein inti non-histon yang merupakan biomarker proliferasi sel. Low Ekspresi Negatif (skor 0) bila sel positif < 5% Positif 1 (skor 1) bila sel positif berjumlah 5-25% Over ekspresi Positif 2 (skor 2) bila sel positif 26-75% Positif 3 (skor 3) bila sel positif > 75%

DEFISINI OPERASIONAL malignansi atau keganasan pada usus besar (kolon) dan rektum yang dipastikan melalui pemeriksaan histopatologi. KKR protein inti non-histon yang merupakan biomarker proliferasi sel. Level ekspresi Ki67 digolongkan menjadi 2 yaitu low ekspresi dan over ekspresi. Protein Ki67 atau Kiev67 berdasarkan temuan radiologis dari hasil pemeriksaan foto thorax menunjukkan nodul paru untuk tanda metastase paru, hasil pemeriksaan usg abdomen atau ct scan abdomen untuk tanda metastase hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis dan foto polos untuk tanda metastase tulang. Metastase

DEFISINI OPERASIONAL Letak tumor primer yang ditemukan berdasarkan hasil pemeriksaan colonoscopy. Lokasi tumor berdasarkan KTP atau usia yang tercantum pada rekam medik pasien. Usia pasien berdasarkan KTP atau yang tertera pada rekam medik pasien Jenis kelamin

CARA KERJA Inform consent untuk mengikuti penelitian, dijelaskan manfaat dan prosedur penelitian, apabila pasien setuju, maka diikutkan dalam penelitian. Anamnesis untuk melengkapi pencatatan identitas serta hasil pemeriksaan sesuai dengan formulir penelitian yang telah disiapkan. Pengambilan bahan operasi/biopsi jaringan dari penderita dalam keadaan steril, kemudian dimasukkan ke dalam botol yang berisi larutan buffer formalin selanjutnya dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

ALUR PENELITIAN

ANALISIS DATA Analisis diskriptif bertujuan untuk memperoleh gambaran umum tentang variable penelitian. Metode statistik yang digunakan adalah perhitungan nilai mean (rerata),standar deviasi (SD) dan perhitungan sebaran frekuensi. Uji statistik bivariat menggunakan metode uji Chi- square bertujuan untuk menilai hubungan antara indeks proliferasi Ki67 dengan risiko kejadian metastasis pada penderita KKR.

HASIL & PEMBAHASAN

Grafik 1. Distribusi KKR berdasarkan kelompok Usia Pada penderita KKR Periode Juli-Desember 2016 di RSWS Makassar Usia rata-rata di atas 50 tahun. (Hamilton et al.,2009).Usia rata-rata di atas 50 tahun. (Hamilton et al.,2009). Usia rerata  62 tahun (US) (Rosai, 2001).Usia rerata  62 tahun (US) (Rosai, 2001). laki-laki> Perempuan. (17 = 14) kasus.  KKR lebih tinggi 20% pada laki-laki. (Hamilton et al., 2009).laki-laki> Perempuan. (17 = 14) kasus.  KKR lebih tinggi 20% pada laki-laki. (Hamilton et al., 2009). NMinimumMaximummean Standart deviation Umur

Grafik 2. Distribusi KKR berdasarkan Jenis Kelamin Pada Penderita KKR Periode Juli-Desember 2016 di RSWS Makassar Laki-laki> Perempuan. (17 = 14) kasus.  KKR lebih tinggi 20% pada laki-laki. (Hamilton et al., 2009).Laki-laki> Perempuan. (17 = 14) kasus.  KKR lebih tinggi 20% pada laki-laki. (Hamilton et al., 2009). Di Makassar  laki-laki menderita KKR 57.8% (92/159) dan perempuan 42.2% (67/159) dengan perbandingan 1,8 : 1. (Lusikooy, 2013)

Grafik 3. Distribusi KKR berdasarkan Kejadian Metastase Pada penderita KKR periode Juli-Desember 2016 di RSWS Makassar Kejadian metastase sebanyak 28.0% (14/50), dan non-metastase sebanyak 72.0 % (36/50) (Grafik 5) jenis histopatologi = jenis adenokarsinoma 78.0% (39/50)  adenokarsinoma musinosum 16.0% (8/50)  karsinoma signet ring cell 6.0% (3/50) Kejadian metastase sebanyak 28.0% (14/50), dan non-metastase sebanyak 72.0 % (36/50) (Grafik 5) jenis histopatologi = jenis adenokarsinoma 78.0% (39/50)  adenokarsinoma musinosum 16.0% (8/50)  karsinoma signet ring cell 6.0% (3/50)

Grafik 4. Distribusi KKR berdasarkan Ekspresi Ki67 Pada penderita KKR Periode Juli-Desember 2016 di RSWS Makassar Resiko terjadinya metastasis pada KKR meningkat bersamaan dengan meningkatnya ekspresi dari Ki-67  overekspresi Ki-67 lebih tinggi pada penderita KKR dengan kejadian metastasis.

Grafik 5. Hubungan indeks Proliferasi Ki67 dengan kejadian Metastase pada Penderita KKR Ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara ekspresi Ki67 dengan kejadian metastase pada penderita KKR p = (p < 0.05). korelasi ekspresi Ki-67 sebagai marker proliferasi dengan grading tumor serta metastasis jauh dari sarkoma jaringan lunak. (Tateishi et al., 2003)

TERIMA KASIH