Tetanus Laporan Kasus Penyaji : Ali Napiah Nasution 127027001 Marlina Rajagukguk 127027005 Pembimbing : Prof.dr.Chairuddin P Lubis,DTM&H,Sp.A(K) Prof.DR.dr.Syahril Pasaribu,DTM&H, MSc(CTM),Sp.A(K) dr.Ayodhia P Pasaribu,M.Ked(Ped), Sp.A, PhD(Clin Tropmed) dr.Inke Nadia Lubis, M.Ked(Ped), DTM&H,Sp.A Dr.Hendri Wijaya,M.Ked(Ped),Sp.A

Tujuan Melaporkan suatu kasus Tetanus pada anak laki-laki berusia 4 tahun 3 bulan  

kasus ♂ , 4 tahun 3 bulan, RS HAM pada 25 September2014 KU : Sulit membuka mulut Hal ini dialami sejak 1 hari yang lalu awalnya mulut terasa kaku. Semakin lama mulut tidak bisa dibuka, orangtua os mengeluh anaknya sulit membuka mulut pada saat os diberi makan malam, os juga mengeluh nyeri pada rahang & tegang/kaku pada leher. Luka bekas terkena kaca dialami 2 minggu yang lalu (menurut orangtua OS dibawa ke klinik & dijahit tapi dan diberi ATS)? Keram pada perut dirasakan pagi tadi, Demam (-), sesak nafas (-), BAK & BAB (normal)

Status presens; CM, T: 37,2 °C, HR: 92 x/i, RR: 20 x/i RPT : Os merupakan rujukan dari RS.Sari Mutiara dengan dx: Aspirasi Pneumonia + Tetanus Anak RPO : Inj Proc.Penicilin 600.000 IU & ATS (Tertulis pada rujukan tapi belum diberikan), Inj Diazepam 4,5 mg/ 3 jam Pemeriksaan Fisik BB : 18 Kg, TB: 103 cm Status presens; CM, T: 37,2 °C, HR: 92 x/i, RR: 20 x/i Anemis (-), ikterik (-,) sianosis (-), dispnu (+), edema (+) Kepala : Mata :refleks cahaya (N), pupil (N), diameter pupil (N) Telinga:diatas batas normal Hidung:diatas batas normal/ NGT terpasang Mulut :diatas batas normal, tenggorokan hiperemis (-), tonsil membesar(-)

Leher : Pembesaran KGB Leher (-), Submandibular (-), kaku kuduk(+) Dada : Simetris, retraksi (-), RR : 20x/mnt, Ronki (-), Stridor (-) HR : 92 x/mnt Desah (-) Pembesaran KGB Ketiak : (-) Perut : Rigid, Peristaltik (N), Hepar; tidak teraba, Limpa; tidak teraba Angg Gerak: pols ; 92 x/mnt, reguler, akral hangat luka pada telapak kaki (plantar pedis sinistra), tertutup perban

Hasil Laboratorium tanggal 26/9/2014 Darah : Hb : 12,6 g/dL Ht : 35,5 % Leukosit: 15530/mm3 Trombosit:434.000/mm3 KGD : 74,1 Fungsi Ginjal : Ureum: 49,6 mg/dl Creatinin : 0,53 mg/dl Elektrolit Na : 138 mEq/L K : 4,8 mEq/L Cl : 107 mEq/L Diftell Eos : 0,5 (1-6) Bas : 0,2 (0-1) Neu: 75,3 (37-80) Lim : 14,7 (20-40) Mon: 9,3 (2-8)

Diagnosis Banding : Tetanus Temporo mandibular disease Diagnosis Kerja : Tata Laksana : O2 nasal kanul 1 l/menit IVFD D5% NaCl 0,45% ATS 40.000 IU, terdiri dari ; 20.000 IU IM (diberikan di IGD) 20.000 IU IV dalam NaCl 0,9% (200 cc) habis dalam 30-45 menit Inj TT 0,5 cc/ IM (diberi di IGD)

Inj.Metronidazole 30 mg/KgBB/hari, selama 7-10 hari, 135 mg/6jam/IV Inj Diazepam 0,3 mg/KgBB 5,4 mg/3 jam/IV, Inj Diazepam utk berantas kejang 10 mg/kali/IV Paracetamol 3 x 200 mg Ruang Isolasi

Pemantauan tanggal 26 September 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Sens;CM T;37,3°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus 3cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 118 x/i, desah(-) RR; 24 x/i, reg, ronchi(-) Perut;rigid, peristaltik(+) A.Gerak; 118x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½ l/menit IVFD D5% NaCl 0,45% 50gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 3mg/kgbb/hari bagi 8 dosis: 6,75/3jam/hari

Pemantauan tanggal 27 September 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Sens;CM T;37,1°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus 3cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 116 x/i, desah(-) RR; 22 x/i, reg, ronchi(-) Perut;rigid, peristaltik(+) A.Gerak; 118x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½ l/menit IVFD D5% NaCl 0,45% 50gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 3mg/kgbb/hari bagi 8 dosis: 6,75/3jam/hari Hasil Lab: CRP Kualitatif (-) Procalcitonin ; 0,12mg/ml

Pemantauan tanggal 28 September 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Sens;CM T;37,2°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus 3cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 118 x/i, desah(-) RR; 20 x/i, reg, ronchi(-) Perut;rigid, peristaltik(+) A.Gerak; 118x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½ - 1 l/menit IVFD D5% NaCl 0,45% 50gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/IV/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 3mg/kgbb/hari bagi 8 dosis: 6,75/3jam/hari

Pemantauan tanggal 29 September 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Sens;CM T;37,1°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus 3cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 120 x/i, desah(-) RR; 20 x/i, reg, ronchi(-) Perut;supel, peristaltik(+) A.Gerak; 118x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½-1 l/menit IVFD D5% NaCl 0,45% 50gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 3mg/kgbb/hari bagi 8 dosis: 6,75/3jam/hari

Pemantauan tanggal 30 September 2014 Pukul 07.00 wib KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (+), spontan Sens;CM T;37,2°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus 3cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 110 x/i, desah(-) RR; 20 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 110x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½ l/menit IVFD D5% NaCl 0,45% 50gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 0,3mg/kgbb/3 jam; 5,4mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 30 September 2014 Pukul : 16.00 wib KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), riwayat kejang (+) Sens;CM T;37,2°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus 3cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 100 x/i, desah(-) RR; 28 x/i, reg, ronchi(-) Perut;supel, peristaltik(+) A.Gerak; 110x/i, akral hangat Th/ Diteruskan Masukkan diazepam 1,1 cc + aquadest 1,1 cc pada pukul 16.00 wib

Pemantauan tanggal 1 Oktober 2014 Pukul 03.30 wib KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (+), spontan Sens;CM T;38,8°C BB:18 Kg Demam (+) Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+), Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 110 x/i, desah(-) RR; 20 x/i, reg, ronchi(-) Perut;supel, peristaltik(+) A.Gerak; 110x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½ l/menit IVFD D5% NaCl 0,225% Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 0,3mg/kgbb/3 jam; 5,4mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/kejang

Pemantauan tanggal 1 Oktober 2014 Pukul 15.00 wib KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (+), spontan Sens;CM T;37,8°C BB:18 Kg Demam (+) Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+), Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 110 x/i, desah(-) RR; 20 x/i, reg, ronchi(-) Perut;supel, peristaltik(+) A.Gerak; 110x/i, akral hangat Th/ O2 nasal kanul ½ l/menit IVFD D5% NaCl 0,225% Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 0,3mg/kgbb/3 jam; 5,4mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/kejang Inj Diazepam dinaikkan 10 % menjadi 6 mg/3jam

Pemantauan tanggal 2 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (-) Sens;CM T;36,8°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 128 x/i, desah(-) RR; 28 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 110x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 50gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 6mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x Diet BAS 1400 kkal + 36 gr protein

Pemantauan tanggal 3 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (+), demam (+) Sens;CM T;37,7°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 102 x/i, desah(-) RR; 40 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 102x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 6mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 4 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (+) Sens;CM T;37,2°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 98 x/i, desah(-) RR; 42 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 102x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 6mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 5 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (+) Sens;CM T;37,6°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 124 x/i, desah(-) RR; 28 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 124x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 6mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 6 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (+) Sens;CM T;37,9°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) 2cm Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 120 x/i, desah(-) RR; 24 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 102x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 6mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 7 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam ↑↓ Sens;CM T;37,4°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 99 x/i, desah(-) RR; 22x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 92x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 5mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 8 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (-) Sens;CM T;36,8°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 90 x/i, desah(-) RR; 20 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 102x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 5mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x

Pemantauan tanggal 9 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (-) BAB (-) 2 hari Sens;CM T;36,9°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 92 x/i, desah(-) RR; 22 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 92x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.Metronidazole 135/ 6 jam/hari Inj.ceftriaxone 135mg/12 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 4,5mg/3 jam/IV Berantas kejang; 10 mg/x Dulcolax supp 5 mg

Pemantauan tanggal 10 Oktober 2014 KU: tidak bisa membuka mulut Kejang (-), demam (-) BAB (-) 2 hari Sens;CM T;36,8°C BB:18 Kg Kepala;Rhisus Sardonicus(+) Trismus (+) Leher;kaku kuduk(+), pemb.KGB(-) Dada;SF, retraksi(-) HR; 94 x/i, desah(-) RR; 24 x/i, reg, ronchi(-) Perut;soepel, peristaltik(+) A.Gerak; 90x/i, akral hangat Th/ IVFD D5% NaCl 0,45% 60gtt/menit Inj.ceftriaxone 135mg/6 jam/IV Paracetamol 3x200 mg Inj.Diazepam maintanance 4,5mg/3 jam/IV (tapp of H3) Berantas kejang; 10 mg/x Dulcolax supp 5 mg

Diskusi Tetanus adalah Gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme yang disebabkan oleh tetano spasmin, suatu toksin protein yang kuat, yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani

Epidemiologi Tetanus terjadi secara sporadis menimpa individu (Non imun, dengan imunitas parsial, imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat) Tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia terutama negara beriklim tropis dan negara sedang berkembang

Epidemiologi Umumnya terjadi : Daerah pertanian Daerah pedesaan Daerah iklim hangat Selama musim panas Penduduk pria

Epidemiologi Pada negara tanpa program imunisasi, terutama terjadi pada neonatus dan anak Pada negara dengan program imunisasi baik, jarang terjadi tetanus pada neonatus, lebih sering terjadi pada orang usia tua Terjadi setelah trauma akut, laserasi, abrasi. Trauma dapat terjadi di dalam/luar rumah, luka besar ataupun kecil. Beberapa kasus tidak terdapat luka. Dapat pula merupakan komplikasi penyakit kronis seperti abses, gangren, ulkus maupun luka bakar, infeksi telinga tengah, aborsi dan persalinan

Patogenesis Kontaminasi luka dengan spora C. Tetanus Germinasi spora dan sel vegetatif bertumbuh menghasilkan toksin (dalam keadaan anaerob) Toksin : Tetanolisin secara lokal merusak jaringan sekitar infeksi Tetanospasmin yang menyebabkan gejala klinis Tetanus.

Manifestasi Klinis TETANUS GENERALISATA Bentuk yang paling sering terjadi Karakteristik : Tonus otot meningkat, kejang umum Median onset setelah trauma 7 hari Tanda khas pertama Trismus (Lock Jaw) akibat peningkatan tonus M Masseter diikuti dysphagia, kekakuan dan nyeri otot leher, bahu dan punggung yang menyebabkan opistotonus. Kontraksi otot wajah menghasilkan ekspresi yang khas  Risus Sardonicus. Kemudian terlibat otot abdomen dan proksimal. Anggota gerak bawah, tangan dan kaki relatif jarang terlibat.

Risus Sardonicus Opistotonus

2. TETANUS NEONATORUM Bentuk generalisata, FATAL Terjadi pada bayi dari ibu yang imunisasinya tidak adekuat, perawatan tali pusat tidak steril Onset : 2 minggu pertama kehidupan Khas : Rigiditas, sulit menelan, iritabilitas, kejang

3. TETANUS LOKAL Jarang Rigiditas otot sekitar luka Kebanyakan berkembang menjadi generalisata 4. TETANUS SEFALIK Terjadi akibat trauma kepala atau OMP Gejala : Trismus, tamda keterlibatan satu atau lebih syaraf kranial

Diagnosis Diagnosa Klinis : Kadang tidak ditemui port d’entre Riwayat luka Gejala tetanus Kadang tidak ditemui port d’entre Isolasi kuman dari luka bukan merupakan diagnosa tanpa klinis yg khas. Lab: Bisa leukositosis,CSF normal.enzim otot meningkat. EMG : impuls unit motorik kontinu tanpa atau dengan pemendekan interval tenang.

Diferensial Diagnosis Abses di rongga mulut. Keracunan striknin. Reaksi obat : - Fenotiazin Metoklopramid. Meningitis/Ensefalitis. Rabies. Hipokalsemik tetanus. Kelainan intra adominal akut  rigid abdomen

Penatalaksanaan Penatalaksanan umum Ruangan : tenang,gelap  mengurangi rangsang kejang Pemberian cairan yang cukup Tidak dapat menelan pasang NGT. Luka dibersihkan dg hati hati,debridemen secara menyeluruh Netralisasi toksin - Pemberian HumanTetanus immunoglobulin(TIG)  3000-6000 u/IM dosis terbagi - ATS (equine)  10.000 unit IM dosis tunggal ( ATS terapeutik) di AS tidak dipakai lagi. Di tempat lain masih di gunakan, sering menyebabkan reaksi hipersensitivitas.

Alternatif antibiotik lain : Pemberian Antibiotik Obat Pilihan : Mertonidazol 500 mg/6 jam atau 1 g/12 jam. Obat alternatif : Penisilin HCl 10-12 jt u/h./ infus  diberikan 10 hari. Alternatif antibiotik lain : Klindamisin,Eritromisin,Tetrasiklin,Klorampenikol

Penatalaksanaan kejang dan rigiditas Benzodiazepin: Diazepam  d/100-200 mg/hr oral /IV. Midazolam Lorazepam Barbiturat,klorpromazin merupakan obat pilihan ke dua.

Paralisis Terapi dan Ventilasi Mekanik dilakukan bila kejang tidak respons terhadap obat obatan Paralisis terapi : Vekuronium, cisatrakurium merupakan pilihan krn efek kardiovaskular minimal Obat lain : propofol, dantrolen, baklofen intratekal, suksinil kolin,magnesium sulfas dapat dipakai.

Penatalaksanaan Pernafasan Intubasi atau Trakeostomi bila : Laringospasme. Hipoventilasi krn oversedasi. Pengeluaran sekret yg banyak  mencegah aspirasi

Penatalaksanaan disfungsi otonomik Manifestasi tersering takikardi & hipertensi : Terapi lini pertama : Morpin d/20-180 mg/h IV/IM  menghambat efek simpatis thd vasokonstriksi dan menginduksi vasodilatasi arteri perifer. B bloker short ating : esmolol berhasil baik. Hipotensi : Kepala direndahkan, pemberian obat inotropik. Brady arythmia  beri atropin.

Pencegahan Imunisasi Aktif Dewasa : 3 dosis 0, 4-8 mggu, 6-12 bln I II III Booster setiap 10 tahun, tidak perlu lebih 5x Ibu hamil : vaksinasi minimal 2x pd kehamilan (pd ibu yang belum pernah vaksinasi) Setelah itu : setiap 5 tahun.

Dewasa : booster pada hamil I atau pelayanan Anak/bayi WHO : 5 dosis 0 bulan 3 bulan 9 bulan 4-7 thn 12-17 thn Dewasa : booster pada hamil I atau pelayanan militer

Pencegahan Penatalaksanaan Luka Imunisasi pasif proteksi : 4-6 mggu Luka bersih kecil, tetanus toxoid >= 3x  tak perlu imunisasi Toxoid < 3x  pasif (-) aktif (+) Luka kotor besar, toxoid >= 3x  tak perlu imunisasi Toxoid < 3x  pasif (+) aktif (+) Imunisasi pasif proteksi : 4-6 mggu Dosis : TIG : 250 unit High risk : 500 unit ATS : 1500 unit

Terimakasih