Bismillahirohmanirohiem

Hematologi dan Onkologi

Review & Overview Anemia Trombositopenia Lekopenia Pansitopenia ___________________________________ Gangguan Myeloproliferatif Kronik Sindrom Myelodisplasia Keganasan Hematologi GANGGUAN PRODUKSI SEKUESTRASI DESTRUKSI

Gangguan Myeloproliferatif Kronik

Definisi Gangguan myeloproliferatif kronik : gangguan akibat abnormalitas clonal hematopoetic stem cell yg didapat (akuisita), mengakibatkan peningkatan selularitas sum2 tulang yg diikuti peningkatan jumlah sel darah perifer gangguan ini berpotensi menjadi lekemia akut _______________________________________ Hematopoetic stem cell : sel primitif sum2 tulang, asal dari seluruh jenis sel darah Clonal/Monoclonal : propagasi sel yang berasal dari sel progenitor tunggal

Gangguan Myeloproliferatif Kronik Polisitemia Vera (PV) : eritrosit ↑ Trombositosis Esensial (TE) : trombosit ↑ Myelofibrosis Idiopatik Kronik : fibrosis sum2 tulang ↑ Chronic Myelocytic Leukemia (CML) : lekosit seri myeloid ↑ CML memiliki abnormalitas kromosom unik (kromosom Philadelphia) yg tidak didapat pd kelainan lain, perjalanan klinis & implikasi terapi berbeda  CML dibicarakan dlm keganasan hematologi

Perbandingan Gangguan Myeloproliferatif MorfologiSDM Platelet HCT Lekosit N N atau ↑ ↑↑ CML AbN Tdk khas N atau ↓ Myelo fibrosis ↑ PV TE

Polisitemia Vera Kenaikan HCT > 54 (♂) dan 51(♀). Evaluasi awal : ↑ massa eritrosit (ml/kg)  DD dgn hemokonsentrasi (polisitemia spuria) Klinis PV :, ↑ massa eritrosit tanpa sebab sekunder Saturasi oksigen arteri normal Kadar eritropoetin (EPO) normal/rendah splenomegali

DD Polisitemia Vera Polisitemia spuria : ↓ cairan tubuh  pemakaian diuretik, sebab lain Polisitemia sekunder : Hipoksia : penyakit jantung, paru, ketinggian HbCO2 : merokok Lesi ginjal Tumor dgn sekresi EPO Hb abnormal

Terapi Polisitemia Vera Terapi pilihan : flebotomi sd HCT < 45 Obat myelosupresan : hydoxyurea, indikasi keperluan flebotomi terlalu sering trombositosis terapi suportif: antitrombotik

Trombositosis Esensial Peningkatan trombosit tanpa sebab lain Massa eritrosit N Kromosom Philadelphia (-)  DD dgn CML Klinis berisiko trombosis, atau justru terjadi perdarahan krn defek platelet kualitatif DD : * Polisitemia Vera * Trombositosis reaktif (pada infeksi, anemia def besi, perdarahan)  Jumlah trombosit pd trombositosis reaktif jarang > 1 juta/mmk

Terapi Trombositosis Esensial Terapi myelosupresan utk mencegah trombosis : hydroxyurea target terapi AT < 500.000/mmk Low dose aspirin, untuk mencegah trombosis  belum disepakati

Myelofibrosis Idiopatik Kronik Adanya proses fibrosis pd sum2 tulang, yg diduga dipicu pelepasan platelet-derived growth factor (PDGF) dan sitokin lain Fibrosis sum2 tulang  hematopoesis ekstra meduler (hepar, splen, dan lnn)  gagal sum2 tulang (bone marrow failure) pd tahap akhir Klinis : splenomegali masif dgn anemia gambaran drh tepi leukoeritroblastik (AL, eritrosit berinti ↑, skistosit) hapusan sum2 tulang : hiperselular sum2 tulang dgn fibrosis retikuler/kolagen Prognosis terburuk di antara gangguan myeloproliferatif

Terapi Idiopatik Myelofibrosis Suportif : mengatasi anemia Thalidomide Transplantasi sum2 tulang allogenik (berasal dari orang lain)

Sindrom Myelodisplasia (MDS)

Definisi Kelainan clonal stem cell akuisita dgn ciri Sitopenia Sum2 tulang hiperselular Adanya abnormalitas sitogenetik dan morfologi sel Kausa : idiopatik, sebagian kasus terjadi pasca kemoterapi sitotoksik Preleukemic state  menjadi AML pd 10-50% kasus Tidak terdapat abnormalitas kromosom spesifik

Sindrom Myelodisplasia (Pembagian WHO) Refractory anemia (RA) RA with ringed sideroblast (RARS) RA with excess blast-1 (RAEB-1) RA with excess blast-2 (RAEB-2) MDS, unclassified MDS with isolated del(5q)

Terapi MDS Suportif

Keganasan Hematologi

Keganasan Hematologi Leukemia Akut Leukemia Kronik Limfoma Maligna CML (chronic myeloid leukemia) CLL (chronic lymphocytic leukemia) Limfoma Maligna Hodgkin’s Lymphoma Non Hodgkin’s Lymphoma (NHL) Keganasan Sel Plasma Multiple Myeloma (MM)

Leukemia Akut Malignansi sel progenitor hematopoetik seri myeloid (acute myeloid leukemia /AML) atau limfosit (acute lympoblastic leukemia/ALL) Sel2 imatur tidak mampu berdiferensiasi, berproliferasi tak terkendali Penggantian struktur normal sum2 tulang  bone marrow failure Infiltrasi organ  kulit, GIT, meninges (lebih jarang) Klinis : durasi gejala pendek  fatique, demam, perdarahan, dengan Sitopenia / pansitopenia > 20% blast di sum2 tulang Blast (+) di darah perifer Lekemia akut : TANDA2 BONE MARROW FAILURE + CIRCULATING BLAST

Pembagian AML Berdasar Histologi & Biokimia M0 : Acute Undifferentiated Leukemia M1 : Acute Myeloblastic Leukemia M2 : Acute Myeloblastic Leukemia with Differentiation M3 : Acute Promyelocytic Leukemia M4 : Acute Myelomonocytic Leukemia M5 : Acute Monoblastic Leukemia M6 : Erythroleukemia M7 : Megakaryoblastic Leukemia

AML M3 : APL Penelitian sitogenetik pada AML M3 : acute promyelocytic leukemia : pola khas, translokasi kromosom t(15;17)  fusion gene baru PML-RARα PML-RARα  perubahan reseptor retinoic acid pasien  blokade diferensiasi sel Dosis farmakologis retinoic acid dapat dicoba untuk mengatasi perubahan ini

Pembagian ALL Berdasarkan Immunophenotype Common Early B Lineage T Cell

Epidemiologi Lekemia Akut ALL merupakan 80% lekemia akut pd anak, puncak insiden usia 3 – 7 tahun AML terutama terjadi pd dewasa, median usia pasien 60 tahun, insidensi meningkat dgn bertambah usia

Terapi Leukemia Akut Tujuan terapi : kuratif, terutama untuk pasien muda  target awal remisi komplet Kemoterapi induksi : Daunorubicin - cytarabine (remisi : 70-80%) AML M3 (acute promyelocytic leukemia) diterapi dgn kemoterapi plus all-trans-retinoic acid (ATRA) (remisi : 90-95%) Post remisi : Kemoterapi, transplantasi sum2 tulang alogenik /autologus

CML Gangguan myeloproliferatif, produksi berlebihan sel seri myeloid dgn kemampuan berdiferensiasi yg masih baik. Sum2 tulang berfungsi normal, terutama pd fase awal Abnormalitas spesifik : kromosom Philadelphia, hasil translokasi resiprok lengan panjang kromosom 9 dan 22  fusion gen baru Bcr-Abl  mencetuskan proliferasi tak terkendali sel dgn membentuk tyrosine kinase Klinis : usia pertengahan, splenomegali, lekositosis (> 50.000/mmk) Fase kronik : stabil, 3-6 tahun, respon terapi (+) Fase akselerasi : sitopenia memburuk, respon terapi (-) Krisis blastik : lekemia akut, tidak respon terapi

Terapi CML Mei 2001 : imatinib mesylate (Gleevec) - inhibitor spesifik tyrosine kinase Bcr-Abl : hasil terapi pd pasien yg gagal dgn terapi standar : 95% respon hematologik 76% respon sitogenetik (kromosom Philadelphia - ) Terapi standar lain Hydroxiurea Interferon alfa Transplantasi sum2 tulang alogenik

CLL Malignansi clonal limfosit B yg matur, tapi secara imunologis inkompeten  tidak respon thd stimulasi antigen Perjalanan indolen, proliferasi limfosit B berjalan progresif lambat  Mayoritas pasien asimtomatik saat diagnosis Tahap lanjut : supresi imun, bone marrow failure, infiltrasi organ oleh sel B Sering dgn anemia / trombositopenia autoimun Klinis : usia tua, dgn isolated lymphocytosis

Staging CLL (Rai System) Stage 0 : limfositosis Stage I : limfositosis+limfadenopati Stage II : organomegali Stage III : anemia Stage IV : trombositopenia

Terapi CLL Observasi pd kasus awal Indikasi terapi : simptomatis, atau stage II ke atas Terapi terbaru : kombinasi kemoterapi (fludarabin) dan monoclonal antibody (rituximab)

Alhamdulillahi robbil alamien