Dr Bambang Tutuko SpAn KIC PENDIDIKAN: Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989 Konsultan Intensive Care , FKUI 1996 ORGANISASI DAN PEKERJAAN: Dokter POLRI 1981 - 2001 Ketua Komite Medis RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013 Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012 - 2015 , 2015 - 2018 Anggota BP2KB PB IDI 2009 - 2012, 2012 - 2015 Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015 Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018 Member of Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of Societies of Anaesthesiologists , 2012 - 2016 Past Chair of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 - 2015 saya sehari2 bekerja sbg praktisi DSpAn, saya berusaha aktif dlm keselamatan pasien krn concern saya thd pts safety yg berkaitan dg para dokter, dan krn pengalaman saya di komite medik

I have been retired , and now Im working in a private hospital Bintaro Premier Hospital , nearby Jakarta, in Tangerang

Analisis Laporan Insiden ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis Laporan Insiden

Herkutanto GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2012 - 2015 Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019 Ketua Tim Penanganan Kasus Sentinel BUPIVACAINE: 2015 : RS. Siloam 2016 : 12 Rumah Sakit Seluruh Indonesia Pendidikan dibidang Kedokteran Pendidikan dibidang Hukum Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, Fakultas Hukum Master of Laws (LL.M) La Trobe University, Australia School of Law Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik - Universitas Indonesia Grad. Dip. Forens.Med. - Monash University, Australia

LATAR BELAKANG Apakah RCA diwajibkan ...? Bagaimana peran RCA dalam keselamatan pasien dan manfaatnya bagi rumah sakit? Bagaimanakah RCA yang benar menurut KARS....?

INSTRUMEN AKREDITASI VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan  Definisi operasional sentinel RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Kejadian dianalisis bila terjadi Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA   Luwiharsih, 2016 luwi 1 sept 2014

Tujuan paparan

SISTIMATIKA PAPARAN BAGIAN I: JUSTIFIKASI MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN DAN ROOT CAUSE ANALYSIS BAGIAN II: TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS INISIASI DAN RUMUSAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

MANAJEMEN RISIKO UNTUK KESELAMATAN PASIEN DAN ROOT CAUSE ANALYSIS

TUJUAN BAGIAN I (JUSTIFIKASI) menjawab mengapa berpikir kritis dengan mencari akar penyebab, menjadi penting dalam manajemen risiko mengarahkan, bahwa “Budaya Keselamatan” adalah yang menjadi fokus utama, bukan sekedar faktor2 teknis mengarahkan, bahwa sasaran utama ditujukan pada Perbaikan Sistem, bukan mencari tersangka meletakkan posisi RCA dalam kerangka pikir besar upaya keselamatan pasien RCA adalah instrumen yang harus dimiliki oleh sebuah rumah sakit yang baik

SESUAI DENGAN TOPIK yang ditugaskan pada saya, yaitu kaitan antara Governance dengan keselamatan pasien, maka slide dari James Rfeason menunjukkan bahwa KTD berakar pada Keputusan pada tingkat organisasional. Disinilah peranan GB nampak jelas kaitannya dengan patient safety contoh: defence barrier pd op App: pemeriksaan lab, ct scan , pre op anestesi dll, unsafe act: langsung tanpa EKG / periksa jantung, error producing condition: OK bisa termina tanpa remua syarat itu, organization: tak ada system yg membuat SOP itu dan implementasinya HERKUTANTO

“ALUR MANAJEMEN RISIKO” Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening Grading risiko 48 jam Investigasi & Analisis risiko or Evaluasi risiko Tidak Kelola risiko Ya Eliminasi risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Hindari risiko Transfer risiko DECISION ?

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA Bahan dan Cara Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt Rumuskan Masalah Laporan Insiden Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis LAPORAN HASIL RCA

SUBSTANSI LAPORAN RCA Didapat dengan teknik Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko Hazard – Barier – Target Analysis 4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report

What Is Root Cause Analysis? root cause analysis: a process for identifying the basic or causal factor(s)underlying variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event. sentinel event: unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury or the risk thereof.

What Is Root Cause Analysis? analisis akar penyebab: suatu proses identifikasi faktor dasar atau faktor penyebab yg mendasari suatu variasi dalam unjuk kerja / hasil, termasuk kekerapan atau kemungkinan terjadinya suatu kejadian sentinel. kejadian sentinel: suatu peristiwa yg tidak terduga yg menyangkut kematian, atau cedera fisik atau cedera psikologis yg serius, atau risiko dari padanya. analysis akar penyebab : suatu proses identifikasi faktor dasar atau faktor penyebab yg mendasari suatu variasi dalam unjuk kerja / hasil, termasuk kekerapan atau kemungkinan terjadinya suatu kejadian sentinel. kejadian sentinel : suatu peristiwa yg tidak terduga yg menyangkut kematian, atau cedera fisik atau cedera psikologis yg serius, atau risiko dari padanya.

One who watches or guards Definition An unexpected occurrence resulting in death or serious physical or psychological injuries, or the risk there off “Sentinel “ One who watches or guards An event is sentinel because it involves an unexpected variation in a process or an outcome and demands notice. Organizations must watch their care processes and guard against such an event Result from errors (commission & omission) PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2005

Purpose NOT to find out who must be blame PROBLEM SOLVING ….. !! Untuk apa RCA ? PROBLEM SOLVING ….. !! NOT to find out who must be blame

KAPAN MEMULAI RCA ? Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT Didasarkan pada laporan insiden Didasarkan pada Risk Matrix Grading Lalu bagaimana dengan kasus2 non-sentinel? Dilakukan analisis sederhana dengan cepat, tetapi tetap memenuhi kaidah2 RCA

Penentuan Sentinel: Risk Grading Matrix Frekuensi/ Likelihood Potential Concequences Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) High Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn) Mungkin terjadi (1-2 thn/x) Low Jarang terjadi (2-5 thn/x) Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Dapat teratasi dengan perbaikan prosedur Manajer tingkat harus menilai konsekuensi perihal biaya untuk mengendalikan risiko tersebut Review terinci dan & tindakan segera harus diambil oleh manajer senior Review terinci dan & tindakan segera perlu dilakukan pada tingkat Direksi

PROBABILITY x SEVERITY RISK = BARIER

TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS

21 STEPS of RCA 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results Joint Commission International, Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010

Tetap menggunakan rincian komponen JCI yang sama 21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4 1: Organize a Team 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes 3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results Tetap menggunakan rincian komponen JCI yang sama

Materi Yang dilatihkan 21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4 1: Organize a Team 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes 3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results Materi Yang dilatihkan

SUBSTANSI LAPORAN RCA Didapat dengan teknik Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko Hazard – Barier – Target Analysis 4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report

1 1: Organize a Team 2: Define the Problem INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 1 1: Organize a Team 2: Define the Problem

Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden Tersusunnya Tim RCA Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden Pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan Langkah 1

Telah memahami teknik RCA Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya kemudian Langkah 1

JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI APA YANG TERJADI …. ? BILAMANA ….. ? Langkah 1

PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP definisikan / rumuskan masalah dan significancy dalam 1 - 2 kalimat. rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa WHY: WHO - WHAT - WHERE - WHEN dan HOW sekaligus SIGNIFICANCYnya jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu jangan gunakan WHY SUBSTANSI APA YG TERJADI : PASIEN JATUH OBAT TERTUKAR CLUE 5 KOMPONEN WHAT WHERE WHEN WHO HOW KALAU WHY JD BLAMING CONTOH PS MED CEK UP MENGALAMI LUKA BAKAR AKIBAT KASUR BERISI O2 YG DIPOMPA PRWT MELEDAK SAAT PS AKAN MEROKOK DI RG TUNGGU SAAT MENUNGGU DOKTER , WHO PS DAN PERAWAT SIGNIFICANCY KEJADIAN TSB AKAN MENGGANGGU KREDIBILITAS RS

nilai relative dari dampak yang menimpa organisasi 4.SIGNIFICANCE nilai relative dari dampak yang menimpa organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS. Langkah 1

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam Cont….. Langkah 1

Tiga Jenis Informasi Utama Pengumpulan Data Fokus pada upaya pengumpulan data Mengkaji Rumusan Masalah Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah) Tiga Jenis Informasi Utama Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera Dokumentasikan bukti2 Langkah 1

2 3: Study the Problem 4: Determine What Happened INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 2 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors

Memperoleh fakta2 dilapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta2 dilapangan Langkah 2

TEMPORO SPATIAL PROPERTIES Unsur waktu Unsur tempat Langkah 2

Ketersediaan Informasi Kecukupan dukungan teknologi Proses Identifikasi Pasien Jenjeang para Staf RS Orientasi dan pelatihan staf Penilaian Kemampuan / Pelatihan Supervisi Staf Komunikasi antrar staf Ketersediaan Informasi Kecukupan dukungan teknologi Pengelolaan / pemeliharaan peralatan Lingkungan Fisik Pengendalian Farmasi: penyimpanan & akses Pelabelan Obat2 pasien Langkah 2

STRATEGY OF PROBING WHAT WHY WHEN WHO HOW What else What if … Why not Why that time Who can proof Why him How could he …. How much How long Langkah 2

laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling) laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan Manusia (who) Benda (what) Kerangka waktu linier (when) Tempat (where) Contoh: Incident report Langkah 2

Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu “urutan kejadian” dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan statement2 yang tersirat) Langkah 2

Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical event) Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti percabangan sebab akibat Rawan kesalahan berpikir: kejadian masa lampau adalah penyebab kejadian kini Mengikuti logika yang sehat dan bebas dari kesalahanberpikir

Incident KTD Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek: Contoh: Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien Monitor tidak berfungsi Langkah 2

3 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 3 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes

Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical event) Langkah 3

PRIMARY EFFECT Langkah 3

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE Langkah 3

Dalam setting RCA: Dalam setting klinis: PE disebut sebagai “Critical Event” Lambang: Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) CRITICAL EVENT Langkah 3

PRIMARY EFFECT adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont….. Langkah 1

PRIMARY EFFECT 1. Terikat dalam suatu TEMPORO-SPATIAL properties: WHEN merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh ) WHERE lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont… Langkah 1

Incident KTD KENYATAANNYA PE PERBEDAAN GAP SEHARUSNYA Langkah 3

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal. Analisis komparatif Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

4 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 4 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah Langkah 4

AKSI AKIBAT metode biasanya adalah 5 why dalam hubungan linier seperti domino, seperti A menyebabkan B, B menyebabkan C , C menyebabkan D seringa akhirnya didapat satu penyebab yg merupakan awal dan ini disebut sbg akan masalah. Tembaga tidak bisa dg sendirinya menjadi patung. Diperlukan suatu kondisi yi adanya tembaga, dan suatu aksi dari penciptanya. KONDISI Langkah 4

UJUNG PAHAT YANG MANA YANG HARUS DISALAHKAN ? Langkah 4

Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes ) suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasif Langkah 4

penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan” Kondisi : Aksi : penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan” Kondisi : penyebab yang diluar pengetahuan kita dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar ) Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator Langkah 4

Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary effect Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi Hubungkan setiap penyebab dengan kata2 “disebabkan oleh” Dukung setiap penyebab dengan bukti2 (evidences)

Penyebab yang bersifat bukti2 PRIMARY EFFECT Disebabkan oleh Penyebab yang bersifat A K S I K O N D I S I Waktu & tempat Waktu & tempat bukti2

Penyebab Ganda Korek api Dipantik Sumber Letikan Api KASUR TERBAKAR AKSI Sumber Letikan Api KASUR TERBAKAR Disebab kan oleh KONDISI Bahan Mudah Terbakar KONDISI Oksigen Di Udara KONDISI Langkah 4

5 why Root Cause Analysis Langkah 4

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh PRIMARY EFFECT Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Langkah 4

Metode lain mencari penyebab adalah dg mengkategorisasi penyebab , baik dalam kotak2 yg sudah ditentukan terlebih dahulu atau dg pohon penyebab atau suatu penyebab hirarkis, a.l. metode tulang ikan. Tulång ikan mengkategorisasi dalam SDM, mesin, material, metode dan lingungan, yg kemudian di sub- kategorisasi 2 lagi, sehingga diperoleh akar penyebabnya. Bila ditemukan korelasi maka akan ditentukan faktor penyebab mana yg menjadi akar masalahnya, jadi merupakan proses skrutinisasi. Proses ini dapat memberikan struktur pemecahan masalah dan daftar kemungkinan faktor penyebab, yg dapat membantu kita menemukan hal2 yg kita tidak tahu. Tetapi cara ini dapat melewatkan hal sederhana yg menjadi penyebab yg nyata, seperti: baik atau buruk bila seekor singa memangsa seekor kijang. Langkah 4

Langkah 4

Contributory Factors to Suicide What could happen? Langkah 4

Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya Hubungan kausal tidak linier Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan Metode lain mencari penyebab adalah dg mengkategorisasi penyebab , baik dalam kotak2 yg sudah ditentukan terlebih dahulu atau dg pohon penyebab atau suatu penyebab hirarkis, a.l. metode tulang ikan. Tulång ikan mengkategorisasi dalam SDM, mesin, material, metode dan lingungan, yg kemudian di sub- kategorisasi 2 lagi, sehingga diperoleh akar penyebabnya. Bila ditemukan korelasi maka akan ditentukan faktor penyebab mana yg menjadi akar masalahnya, jadi merupakan proses skrutinisasi. Proses ini dapat memberikan struktur pemecahan masalah dan daftar kemungkinan faktor penyebab, yg dapat membantu kita menemukan hal2 yg kita tidak tahu. Tetapi cara ini dapat melewatkan hal sederhana yg menjadi penyebab yg nyata, seperti: baik atau buruk bila seekor singa memangsa seekor kijang. Langkah 4

5 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 5 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions

Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar masalah tidak terjadi Langkah 5

utk bisa terjadi ada 2 hal defences (barrier) dan latent failure

Langkah 5

Hazard, Barrier, Target Analysis Dog Child High Fence Langkah 5

BARRIER Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan Langkah 5

ANALISIS PENGHALANG/ Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi : Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden Mengapa penghalang gagal ? Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ? Ada 4 tipe penghalang: Penghalang Fisik Penghalang Natural Penghalang Tindakan manusia Penghalang Administrasi Langkah 5

KAPAN DIGUNAKAN BARRIER ANALYSIS STAND ALONE SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA Akar penyebab = HAZARD SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6) Skala 1: paling tidak efektif Skala 6: paling efektif Langkah 5

IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN DIPASANG Hazard Barrier Target Dog Child … Langkah 5

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil HAZARD TARGET BARRIER Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil Langkah 5

Barrier Target Hazard Dog Child … LAPORAN RCA PADA DIREKSI ROOT CAUSE USULAN UPAYA PENCEGAHAN CRITICAL EVENT PRIMARY EFFECT LAPORAN RCA PADA DIREKSI Langkah 5

KASUS PERUMUSAN MASALAH Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi Barrier Hazard Target Child Dog … USULAN UPAYA PENCEGAHAN CRITICAL EVENT PRIMARY EFFECT ROOT CAUSE LAPORAN RCA PADA DIREKSI

APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE) Target: Anak Kecil No. BARRIER (penghalang agar risiko tidak terjadi) RATING (1-6) 1 Anjing diikat 2-3 2 Anjing di berangus 3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar Rating: angka 1 – Paling tidak efektif angka 6 – Paling efektif Langkah 5

Full hazard analysis Hazard Top Event (Incident) Proactive Controls Asset Damage People Environment Reputation Threat Barrier Recovery Measures Escalation controls Proactive Controls Reactive Controls

SUBSTANSI LAPORAN RCA Didapat dengan teknik Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko Hazard – Barier – Target Analysis 4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report

6 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 6 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan

Memilih upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk menanggulangi risiko

RCA wajib dilakukan rumah sakit dan merupakan bagian dari Reporting and Learning System Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA kepada Direksi RS dengan komponen tertentu Penyusunan diagram kausalitas BUKAN linier, tetapi mengikuti logika sehat

7 17: Implement the Improvement Plan INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 7 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results

Penerapan hasil uji coba lapangan Monitor dan evaluasi

Terima Kasih HERKUTANTO