Referat VARIKOKEL Pembimbing : dr. Hengkinarso Subekti Sp.U Oleh. Dyane vatricia 1102010085

1. anatomi organ berbentuk oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira- kira 10-12 gram, panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen (hormon seks pria).

Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh : membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis.

Tunika albuginea  jar konektif halus membagi kavum internal menjadi 250 lobulus  tubulus seminiferus Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma

Testis diperdarahi oleh Aliran vena testis melalui arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri renal. Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior. terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis Vena testikularis kanan  bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, vena testikularis sinistra  mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.

Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus beranastomose dengan vas deverens pada spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster).

Definisi Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada plexus pampiriformis yang membentuk benjolan skrotum yang terasa seperti “kantong cacing” akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Epidemiologi Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Penyebab infertilitas pada pria  21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.

Etiologi varikokel sebelah kiri lenih sering dijumpai daripada sebelah kanan , alasannya: vena spermatika Interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang vena renalis kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainan pada rongga peritonial (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan atau adanya situs inversus.`

varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.

Patofisiologi Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan berikut ini: vena testikular kiri lebih panjang; vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle (tegak lurus) arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra; distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular sinistra.

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui berbagai cara, antara lain: Terjadi stagnansi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spematika interna ke testis. Adanya anastomosis antara pleksus pampiriformis kiri dan kanan Peningkatan suhu testis

Manifestasi klinis Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, Pasien mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, mengeluh adanya benjolan diatas testis yang terasa nyeri Perasaan berat atau menyeret dalam kantung testis Pelebaran pembuluh darah di kantung testis yang dapat diraba terasa urat menonjol, (bag of worms) Testis lebih kecil di sisi tempat pembuluh darah melebar adalah (karena perbedaan dalam aliran darah).

varikokel ekstratestikular , Manifestasi klinis umum : teraba benjolan asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. varikokel intratestikular , gejala umum: adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava  inspeksi dan palpasi Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba, Dibagi menjadi 3 derajat menurut klasifikasi Dubin and Amelar. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis Kelainan analisis semen, Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan varikokel

Pemeriksaan posisi supinasi, Pemeriksaan dalam posisi tegak , dilakukan diruangan yang hangat  manuver valsava (mengedan) Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bags of worms”, Pada beberapa kasus didapatkan asimetri atau penebalan dinding vena. Pemeriksaan posisi supinasi, untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, Pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer  Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Pemeriksaan Penunjang 1. USG Pemeriksaan pilihan pertama Color Doppler  Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free Pasien posisi tegak  refluks vena ; statis (gr 1), intermiten (gr 2), kontinu (gr 3) Menurut Hamm, dkk : sensitifitas (92,2%); spesifitas (100 %) akurasi (92,%) 2. MRI tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. 3, CT scan Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa berdilatasi menyangat. 4. Angiografi Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah skrotum. Mendemonstrasikan refliks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ISV dan pleksus pampiriformis.

dilatasi vena testikular VENOGRAM COLOR DOPPLER USG dilatasi vena testikular Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis

Diagnosis Banding Spermatokel Ektasia tubular teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa.  obstruksi duktus eferen Ektasia tubular transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.

Tatalaksana Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: Varikokel secara klinis teraba; pasangan dengan infertilitas; istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; paling tidak satu parameter semen abnormal.

Tatalaksana Teknik retroperitoneal (PALOMO) keuntungan : mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Kekurangan : sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi bekas pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi

2. Teknil inguinal ( teknik ivanissevich) Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis Fasia M. Eksternal oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian dilitigasi dengan benang nonabsorbable Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. Obliqus eksternus ditutup dengan benang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

3. Teknik laparoskopik Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, Indikasi dilakukan operasi: Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran tesis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyaman dari varikokel yang besar Komplikasi: Perdarahan Infeksi Atrofi testis atau hilangnya tetsis Kegagalan mengoreksi varikokel Apabila varikokal berhasil dikoreksi; tidak terabanya palpasi setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia dan oligospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy ( marmar-goldstein) Meningokokel subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasI varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk memudahkan penglihatan dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6 kali hingga 25 kali, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

4. Microsurgical varicocelectomy ( marmar-goldstei

5. Teknik embolisasi Embolisasi dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. Kateter dimasukkan dengan guiding fluroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat pada sisi kiri) dan kontras venogram Kateter kecil dimasukkan ke vena femoralis dekstra -> vena cava inferior -> vena renalis sinistra -> vena spermatika interna sinistra -> pleksus pampiniverus under the guidance of X-ray imaging Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-liek embolization coils Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setetlah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini dapat mencapai 95%.

Tatalaksana Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain; bertambahnya volume testis perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) pasangan itu menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50 % pasangan menjadi hamil.

I. Komplikasi J. Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan. J. Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : bonam

DAFTAR PUSTAKA Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung Seto:2007. h143-52. James A. Daitch and Anthony J. Thomas. In: Resnick, Martin I. ,Andrew C. Novick. 2003. Varicocele. Urology Secrets. 3rd Ed. Hanley&Belfus Inc:2003 p 223-6 Wim De Jong.Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi ke @. EGC 2005 Kandell, Fouad R.Male Reproductive Disfungtion, Pathopdhysiologuand Treatment.CRC Press.2007 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery.Lipincott Williams and Wilkens.2009