TERAPI NUTRISI PADA ANEMIA Dr. Gita Sekar Prihanti MPdKed

Klasifikasi 1. Anemia Nutrisional 2. Anemia Non Nutrisional Anemia defisiensi besi Anemia pada malnutrisi (KKP) Anemia defisiensi vitamin (B12, B6, C, E) Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi copper 2. Anemia Non Nutrisional Anemia sickle sell Anemia pada thalassemia minor Anemia pada Olahraga

Anemia defisiensi besi Intake yang inadekuat - diet yang buruk (seperti pada vegetarian dengan insufisiensi besi) 2. Absorpsi yang inadekuat - akibat dari diare, achlorhydria, penyakit usus, atrophic gastritis, gastrectomy parsial atau total, atau karena pengaruh obat (antasida, cholestyramine, cimetidine, pancreatin, ranitidine, dan tetracycline) asupan vitamin C kurang konsumsi teh atau kopi berlebihan

3. Penggunaan yang inadekuat - sekunder terhadap gangguan gastrointestinal kronis 4. Peningkatan kebutuhan besi - kehamilan, bayi, balita, dewasa, menyusui,manula, 5. Peningkatan ekskresi - menstruasi berlebihan, perdarahan dari trauma, perdarahan kronik dari ulkus, perdarahan hemorrhoid, varises esofagus, enteritis regional, colitis ulseratif, parasit (hookworm), keganasan

TERAPI * Fokus pada penyakit atau penyebab anemia defisiensi besi. * Tujuan utama adalah mengembalikan cadangan besi, bukan hanya mengatasi anemia saja.

SUPLEMENTASI Terapi utama : pemberian besi inorganic secara oral dalam bentuk ferrous (pada umumnya yang digunakan adalah ferrous sulfate). Zat besi diabsorbsi paling baik ketika lambung dalam keadaan kosong iritasi lambung.

Efek samping gastrointestinal tersebut dapat diminimalisir dengan cara : meningkatkan dosis secara perlahan dalam beberapa hari sampai dosis yang dibutuhkan tercapai Memberikan zat besi dalam dosis yang terbagi dalam minimal 3 kali sehari. Penggunaan “chelated form” dari zat besi (diikat oleh asam amino) Sustained release iron preparation **

Vitamin C meningkatkan absorpsi zat besi Dosis zat besi : Efek samping preparat zat besi tergantung dosis dosis kecil dan jangka panjang Vitamin C meningkatkan absorpsi zat besi Dosis zat besi : Dewasa : 50 – 200 mg/hr Anak2 : 6 mg/kg BB/hr

Absorpsi 10-20 mg zat besi per hari dapat meningkatkan produksi sel darah merah hingga 3x normal dan meningkatkan kadar hemoglobin. Peningkatan retikulositosis terlihat dalam 2 hingga 3 hari setelah pemberian preparat zat besi. Sedangkan peningkatan hemoglobin mulai terjadi setelah hari ke 4 terapi.

Terapi zat besi sebaiknya dilanjutkan dalam beberapa bulan walaupun hemoglobin sudah normal dengan tujuan memenuhi cadangan zat besi dalam tubuh. Bila suplementasi zat besi tidak berhasil memperbaiki anemia,maka ada kemungkinan : Pasien tidak mematuhi aturan minum (pada umumnya karena efek samping yang tidak menyenangkan)

Perdarahan terjadi lebih cepat dari produksi sel darah Suplementasi zat besi tidak diabsorpsi, mungkin karena malabsorpsi pada steatorrhea, celiac sprue, atau hemodialisis pemberian parenteral dalam bentuk iron-dextran

INTERVENSI NUTRISI Selain suplementasi zat besi, perlu diperhatikan jumlah zat besi dalam konsumsi makanan. Bioavaibilitas zat besi pada diet lebih penting dari jumlah total zat besi yang dikonsumsi pada diet.

Beberapa faktor yang mempengaruhi bioavailability zat besi : Tingkat absorpsi zat besi tergantung pada status zat besi semakin rendah kadar zat besi, semakin tinggi tingkat absopsi zat besi Bentuk zat besi pada diet : heme iron, yg terdapat pada daging, ikan, dan unggas (MFP : meat, fish, poultry) diabsorpsi lebih baik daripada non heme iron yg jg dapat ditemukan pada MFP, telur, sayuran, buah, biji-bijian Asam askorbat (mengikat zat besi menjadi bentuk komplex yang siap diabsorpsi)

- absorpsi zat besi dihambat oleh : karbonat oxalat phosphate phytates faktor yang terdapat dalam serat sayuran (non heme iron) teh (tannin mengikat zat besi menjadi bentuk yang insoluble) EDTA (ethylenediaminetetra-acetic acid) – non heme iron phosvitin

Untuk memaximalkan absorpsi zat besi dan mencegah anemia defisiensi besi, perlu : - Memperbaiki pilihan makanan untuk meningkatkan intake zat besi Memasukkan sumber vitamin C dalam setiap kali makan Bila memungkinkan, memasukkan MFP dalam setiap kali makan Menghindari minum teh atau kopi dalam jumlah berlebihan ketika makan Menghindari EDTA melalui cek label makanan Mengurangi konsumsi susu agar tidak lebih dari 3 gelas per hari dan menggantinya dengan makanan yang mengandung zat besi

FOOD PORTION SIZE IRON (mg) Protein group 3 oz 0,9 Chicken, light meat 1,2 Chicken dark meat 2,0 Turkey, dark meat 0,7 Pork chop 1,3 Tenderloin steak 3,0 Liver, beef 5,8 Liver, chicken 7,2 Liver, pork 15,2 Tuna, fish 0,6

Sword fish 3 oz 1,1 Tofu, raw 4,0 Black beans ½ cup 1,8 Chick peas ½ cups 2,4 Kidney beans 2,6 Egg 1 whole 0,6 Cashew nuts 1 oz 1,7 Sunflower seeds 1 1,9 DAIRY GROUP Milk 1 cup 0,1 Ricotta, part-skim

Fruit group Apricot 3 raw 0,6 Apple,dried 10 rings 0,9 Peaches,dried 5 halves 2,6 Raisins ½ cup 1,5 Strawberries 1 cup, frozen 1,2 Vegetable groups Baked, potato 1 medium 2,7 Brocolli 1 medium stalk 2,1 Green pepper Lima beans spinach 1 cup

Grain group Pasta (enriched) 1 cup 2,0 Rice (enriched) 1,8 Whole wheat bread 1 slice 1,0 Bagel 1 Cereals Grapenuts ½ cup 18,0 Wheat germ 1 oz (1/4 cup) 2,6 Cream of wheat, instant ¾ cup 8,2 Oatmeal, plain, instant 1 packet 6,7 Other Brown sugar 4,8

ANEMIA MEGALOBLASTIK ANEMIA PERNISIOSA (DEFISIENSI VIT B12) Primer karena intake yang inadekuat Pada umumnya sekunder karena kekurangan Intrinsik Factor (IF), yaitu glikoprotein pada cairan lambung yang diperlukan untuk absorpsi vitamin B12 Vit B12+salivary R binder – pancreatic trypsin into the proximal small intestine destroy R binder – IF mengikat vit B12 pada pH alkaline – ileum (Ca++ dan pH>6) – ileal cell – attach to holotranscobalamin II (holo TC II) – vena porta

Terapi Injeksi 100 μg vit B12 im atau sc 1x/minggu Maintenance : injeksi 100 μg vit B12 /bulan Dosis oral :1000 μg /hr Dosis initial ditingkatkan bila ada komplikasi (infeksi, penyakit liver, uremia, koma, disorientasi berat, kerusakan neurologis) Respon terapi : perbaikan selera makan, kesadaran, kooperatif, diikuti dengan perbaikan hematologis (retikulositosis)

Intervensi nutrisi Diet tinggi protein (1,5 g/kg BB) untuk fungsi liver dan regenerasi sel darah Sayuran hijau (mengandung asam folat dan zat besi) Liver hewani (mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat dan nutrisi lain) Daging (sapi dan unggas), telur, susu dan produk susu

Sumber vitamin B12 FOOD PORTION SIZE VITAMIN B12(Μg) Protein group Chicken/turkey 3 oz 0,3 Hamburger 8,0 Pork chop 0,9 Tenderloin steak 0,5 Liver, chicken 16,5 Liver, pork 15,8 Kidney, pork 6,6 Swordfish 1,7 Sardines 7,7 Salmon 5,8 egg 1 whole

FOOD PORTION SIZE VITAMIN B12(Μg) Dairy group Milk 1 cup 0,9 Yogurt 1,4 Cottage cheese ½ cup 0,6 Cheese 1 0z mozarella 0,2 ricotta/provolone 0,4 swiss 0,5

ANEMIA MEGALOBLASTIK ANEMIA DEFISIENSI ASAM FOLAT Paling banyak terjadi pada wanita hamil, bayi yang lahir dari ibu yang mengalami defisiensi asam folat Absorpsi folat terjadi di usus halus Folate conjugase merubah polyglutamat menjadi dihidrofolate dan tetrahidrofolate (THFA) menuju sirkulasi Tanpa vit B12, 5 methyl THFA yang merupakan bentuk cadangan dan bentuk asam folat dalam sirkulasi, masih dalam keadaan inaktif Defisiensi vit B12 dapat menyebabkan defisiensi asam folat

DNA sintesis thymidylate deoxyuridylate 5,10-methyl THFA (coenzym form) methionine THFA aktif B12 methyl THFA accumulates a methyl from rxns with other compound homocysteine 5-methyl THFA inaktif B6 cystein

Terapi Asupan asam folat dapat memperbaiki anemia megaloblastik karena kekurangan folat atau vit B12 tapi menutupi kerusakan syaraf akibat defisiensi vit B12

Dosis : 1mg / hr dalam 2-3 minggu (oral) Dosis maintenance: 50-100 μg/hr Vitamin prenatal : 400-1000 μg/tablet Dosis pada keadaan dengan akibat dari alkohol atau disertai keadaan lain yang mensupresi hematopoiesis,peningkatan kebutuhan folat, atau penurunan absorpsi folat : dimulai pada dosis 500 – 1000 mg/hr

Perbaikan hematologis memerlukan waktu sebulan, sedangkan perbaikan selera makan, kesadaran dalam waktu 24-48 jam setelah pemberian Setelah anemia terkoreksi, sebaiknya pasien makan minimal satu jenis buah atau sayuran yang fresh dan mentah atau minum segelas jus setiap hari.

SUMBER ASAM FOLAT Protein group Chicken, light meat Chicken dark meat FOOD PORTION SIZE FOLATE (μg) Protein group Chicken, light meat 3 oz 3,0 Chicken dark meat 7,2 Turkey, dark meat 7,9 Pork chop 5,2 Tenderloin steak 5,0 Liver, chicken 654,0 Liver, pork 139,0 Tuna, fish 3,5 Sardines (tomato sauces) 21,0 Salmon 13,0 Tofu, raw ½ cup 37,0 Egg 1 23,0

Black beans Kidney beans Lentil beans Soybean nuts Cashew nuts FOOD PORTION SIZE FOLATE (μg) Black beans ½ cup 128,0 Kidney beans 18,0 Lentil beans 36,0 Soybean nuts 1/2 cup 122,0 Cashew nuts 1 oz 19,6 Dairy group Milk 1 cup 13,0 Yogurt 28,0 Cottage cheese 10,5 Fruit group Apricots 3 raws 9,1 Orange Orange juice 1 40,0 136,0 Strawberry, frozen 9,7 banana 22,0

Vegetable group Baked potato Sweet potato Broccoli Brussel sprouts FOOD PORTION SIZE FOLATE (μg) Vegetable group Baked potato 1 medium 22,0 Sweet potato 26,0 Broccoli 1 cup 62,0 Brussel sprouts ½ cup 47,0 Endive 36,0 Spinach 108,0 Grain group Barley 13,0 Whole wheat bread 1 slice 14,0 Wheat germ 1/4 cup 99,0 Grapenuts cereal 101,0

Anemia defisiensi Copper Ceruloplasmin, copper yang mengandung protein, dibutuhkan untuk mobilisasi besi dari tempat penyimpanan ke plasma. Pada keadaan defisiensi copper, zat besi tidak dapat dilepaskan sehingga kadar serum iron dan hB rendah walaupun cadangan/kadar besi normal.

Protein copper juga dibutuhkan untuk proses penggunaan besi ketika membentuk eritrosit dan untuk mengoptimalkan fungsi membran eritrosit Dapat terjadi pada : bayi yang minum susu sapi/formula yang memiliki kadar copper rendah. Anak-anak atau dewasa dengan sindrom malabsorpsi atau nutrisi parenteral jangka panjang

Anemia pada malnutrisi Berkurangnya massa sel mengakibatkan berkurangnya kebutuhan jaringan terhadap oksigen. Kecepatan pembentukan sel darah tidak sama dengan kecepatan penurunan massa sel Merupakan komplikasi dari defisiensi besi, infeksi parasit, dan malabsorpsi

Anemia sideroblastik (pyridoxin responsive) Anemi sideroblastik yang didapat seperti akibat obat (isoniazid, chloramphenicol), def copper, alkoholism – tidak responsif dengan B6 Iron overload Terapi : 50-200 mg/hr vit B6 (piridoksin/piridoksin sulfat)

Anemia sickle cell Terapi : Protein (nabati) Zinc (meningkatkan afinitas oksigen tetapi bersaing dengan copper) Folat 400-600 μg/hr