PENANGANAN ABSES LEHER DALAM Oleh : Dr. Tris Sudyartono Sp.THT-KL

PENDAHULUAN Abses leher dalam (Deep Neck Abscess)  terbentuk di dalam ruang potensial Sumber infeksi : gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher Pasien dewasa terbanyak  ruang parafaring (38,4%), submandibula dan retrofaring Anak  ruang retrofaring atau parafaring (43%) RSDK (2000-2009) > 50% abses peritonsil, abses parafaring (35%), abses retrofaring (15%)

Penegakan diagnosis lebih tepat dan akurat dengan pemahaman anatomi-patofisiologi,ditunjang temuan modern di bidang mikrobiologi, hematologi, radiologi Penatalaksanaan intensive dan optimal dengan teknik-tenik operasi yang lebih baik, sehingga dapat menurunkan resiko komplikasi

ANATOMI FASIA DAN SPASIA Fasia pada leher terbagi atas dua fasia utama : Fasial servikal superficial Fasia servikal profunda: Lapisan selubung (Superficial deep cervical fascia, investing Fascia ) Lapisan tengah (Middle deep cervical fascia, viseral fascia ). Dibagi dua yaitu otot dan visceral Lapisan dalam (Deep layer of the deep cervical fascia, prevertebra fascia ). Dibagi dua yaitu prevertebral dan alaris Fasia Carotid Sheath

Gambar penampang sagital spasia leher dalam

Spasia leher dapat dikelompokkan menjadi : Spasia yang terletak di sepanjang leher : spasia retrofaring, spasia bahaya, prevertebra, vaskular viseral Spasia yang terbatas di atas os. Hioid : spasia parafaring, submandibula dan submental, parotis, masticator, peritonsil, temporal Spasia yang terbatas di bawah os. Hioid : spasia pretrakea, suprasternal

ETIOLOGI Infeksi gigi, operasi gigi dan mulut Infeksi atau obstruksi kelenjar saliva Infeksi saluran nafas atas Trauma rongga mulut Intravenous drug abuse Mastoiditis 20% tidak diketahui asal sumbernya Kondisi immunosupresan Mikrobiologi  gabungan kuman anaerob-aerob

PATOFISIOLOGI Perkembangan menjadi proses infeksi rongga leher terjadi beberapa jalur : Penyebaran infeksi melalui jalur sistem limfatik Limfadenopati  supurasi  fokal abses Infeksi melalui jalur hubungan atar rongga Infeksi langsung Tanda dan gejala klinik disebabkan oleh : Efek massa inflamasi yang dikelilingi oleh struktur-struktur leher Keterlibatan secara langsung struktur disekitar

Pola alur penyebaran infeksi melalui spasia-spasia leher dalam

Abses Peritonsil Abses peritonsil  kelanjutan infeksi tonsila palatina  selulitis abses Biasanya lebih banyak terjadi pada dewasa Bakteri penyebab : bakteri aerob dan anaerob Gejala : odinofagia, demam, otalgia, disfagia, mulut bau, bengkak leher, nyeri, hot potato voice, lemah. Pemeriksaan klinik : febris, takikardi, dehidrasi, trismus, drolling, limfadenitis servikal, bengkak tonsil-palatum mole unilateral, fluktuasi, eritema dan eksudat tonsil, pergeseran uvula ke medial

Komplikasi : obstruksi jalan nafas, ruptur spontan dengan pneumonitis aspirasi, trombosis vena jugularis interna, trombus sinus kavernosus, radang selaput otak, abses otak. Pemeriksaan laboratorium : leukositosis. Pemeriksaan radiologi : X foto servikal lateral, CT Scan servikal, Ultrasonografi intraoral, X foto Thorak

Penatalaksanaan pada abses peritonsil Pengawasan jalan nafas rawat inap aspirasi jarum kultur-sensitivitas incisi dan drainase antibiotik intravena Balance cairan dan diet lunak atau cair TKTP Tonsilektomi

Abses Retrofaring Sering pd anak, 3 bl-5 th  kelenjar limfe retrofaring Abses retrofaring pada anak  komplikasi dari ISPA. Dewasa  trauma penetrasi, spondilitis TB Bakteri  aerob dan anaerob, paling sering : SBHGA Anaerob : Bacteroides dan Veilonella Gejala klinik : demam, anak rewel, odinofagia, disfagia, bengkak leher-nyeri, lemah, dehidrasi, riwayat ISPA / trauma  kaku leher, hiperekstensi, nyeri tekan, perubahan suara, hipersalivasi, kesukaran bernafas, nyaman dengan leher ekstensi PF : tampak sakit, irritable, pergerakan leher terbatas, dinding faring menonjol, hiperemis, fluktuasi, limfadenitis

Komplikasi : Pendesakan massa  obstruksi jalan nafas Pecah spontan  aspirasi atau pneumonia Lateral : carotid sheath komplikasi vaskuler Posterior : nyeri tulang servikal, osteomilitis, erosi ligamen, subluxasi, trauma saraf. Inferior : mediastinitis, perikarditis, perikardial tamponade, broncial erosi, abses mediastinum, pleuritis, pyopneumothorax, empyema Sepsis Radiologi : X foto servikal lat CT Scan, MRI

Penatalaksanaan : Rawat inap. Monitoring ABC Antibiotik parenteral secara adekuat sesuai hasil kultur dan sensitivitas. Diberikan antibiotik secara empiris dengan spektrum luas. Pilihan antibiotik : klindamicin, eritromisin, cefazolin, gentamicin, oxacicilin Aspirasi abses  penegakan diagnostik Intervensi bedah : insisi dan drainase intraoral. Insisi vertikal pada pembengkakan yang paling menonjol secara transoral, posisi trendelenberg, kepala ekstensi (mencegah aspirasi)

Abses yang luas  insisi transoral-external Melibatkan mediastinum insisi dan drainase terbuka, thoracotomy. Pengawasan post operasi sebaiknya di ICU untuk monitoring jalan nafas. Obstruksi jalan nafaskrikotiroidotomi atau trakeostomi. Diet pada awal post tindakan  dilakukan parenteral

Abses Parafaring Sumber : tonsil, faring, gigi, mastoid dan ruang potensial lainnya secara limfogen, hematogen dan perkontinuitatum Kuman aerob dan anaerob. Kuman aerob gram (+) : S. viridans, S. aureus, gram (-) : Kliebsella sp., E. coli, Haemophyllus dan P. aeruginosa. Kuman anaerob : Peptostreptococcus, Bacteroides, dan Fusobacter. Perluasan : pembuluh darah, mediastinum, intrakranial Gambaran klinik : demam, odinofagia, anoreksia, sakit kepala, otalgia, disfagia serta bengkak dan kaku leher. Tanda : trismus, bengkak dan indurasi di post angulus mandibula / glandula parotis, prolaps tonsil dan fosa tonsilaris ke medial.

Laboratorium  leukositosis. Radiolog : X foto servikal AP dan lateral, X foto thorax, CT Scan servikal Komplikasi  menyebar ke retrofaring yang akhirnya ke mediastinum sehingga terjadi mediastinitis, abses paru, komplikasi vaskular, aspirasi pneumonia. Kematian  perdarahan, sepsis

Penatalaksanaan : rawat inap Aspirasi, insisi drainase transfaringeal. Transervikal (metode Mosher) dengan cara insisi sejajar angulus mandibula, dilanjutkan insisi ke bawah tegak lurus ( irisan T) antibiotik intravena sesuai kultur (penisillin G kristal atau gentamisin metronidazol atau klindamisin)

Angina Ludwig Selulitis/phlegmon pada ruang suprahioid dengan tanda khas pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses, keras pada perabaan submandibula. Etiologi : infeksi gigi ( M2, M3 rahang bawah) Bakteri : bakteri aerob dan anaerob Gejala-tanda : odinofagi, trismus, drolling, hot potato voice, limfadenitis, riwayat infeksi gigi rahang bawah / penyabutan gigi, kebersihan mulut PF : demam, pembengkakan daerah submandibula seperti papan-nyeri, lidah terangkat ke atas-belakang  edema laring obstruksi jalan nafas

Komplikasi : sumbatan jalan nafas, penjalaran abses ke spasia lain, septikemia. Radiologi : x foto servikal AP-lat, ct scan servikal, x foto panoramik Penatalaksanaan : Pengawasan jalan nafas sesering mungkin Antibiotik sesuai hasil kultur dan sensitivitas. Eksplorasi pada ruang submandibula. Insisi dilakukan dengan pendekatan eksternal melalui irisan pada daerah submandibula sampai menembus ruang submandibula Penyebab fokal infeksi diatasi Irigasi, debridemen dan dipasang drain perawatan drain

KESIMPULAN Abses leher bagian dalam berkembang dalam ruang-ruang potensial leher Penegakan diagnosis : anamnesis, pemeriksaan fisik, radiologi, laboratorium dan aspirasi jarum, Radiologi : X foto servikal AP-lateral, foto panoramik, X foto thorax, CT Scan dengan kontras, MRI, ultrasound, arteriography. Komplikasi : obstruksi jalan nafas, aspirasi dari ruptur spontan/trauma ET, komplikasi vaskular ( trombosis vena jugularis interna, erosi dan ruptur arteri karotis), gangguan neurologis, septik emboli,syok septik, osteomyelitis, komplikasi mediastinum dan paru

Penatalaksanaan : jalan nafas (intubasi, krikotirotomi atau trakeotomi Kultur dan sensitivitas antibiotik (spesimen kultur dari aspirasi jarum pada lokasi abses, leher dan darah Rawat inap untuk resusitasi volume dan metabolik Antibiotik intravena sesuai hasil kultur atau secara empirik yang meliputi kuman aerob dan anaerob Terapi bedah : aspirasi jarum (diagnostik-terapeutik) Insisi dan drainase dapat dilakukan jika kondisi jalan nafas stabil (transervikal dan transoral)