Asuhan keperawatan intranatal

Diagnosa dan penanganan persalinan Kala I - Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.  - Penanganan Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.  Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina

- Pemeriksaan Dalam  Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : Warna cairan amnion  Dilatasi serviks  Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan .

Menjaga kebersihan diri Kala II - Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. -  Penanganan  Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu  Menjaga kebersihan diri  Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu  Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu  Mengatur posisi ibu 

Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir Posisi saat meneran  Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas 2. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )   Kemajuan persalinan dalam Kala II  Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:  Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir  Dimulainya fase pengeluaran 

KALA III 1. Manajemen Aktif Kala III  Pemberian oksitosin dengan segera  Pengendalian tarikan tali pusat  Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir 2. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :  Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi  Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :   Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

KALA IV 1. Diagnosis  Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.  2. Penanganan  Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II  Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. 

Diagnosa yg muncul KALA I Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.

KALA II Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif   Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, pemakaian forcep.  Kala III : Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta   Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan  Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). 

Kala IV :  Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.  Fatigue b.d. Proses persalinan.  PK: Perdarahan  Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.  Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahanfisik 

RENCANA KEPERAWATAN KALA I 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional. Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Kriteria: -Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.  -Tidak mengejan sebelum waktunya. a.  Managemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi   Ekspresikan penerimaan tentang nyeri   Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi  b. Manajemen lingkungan  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan   c. Edukasi: prosedur/perawatan  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman 

d. Edukasi : proses nyeri Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri  Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi  e. Manajemen medikasi (jika sangat dibutuhkan)  Berikan analgetik sesuai program   Evaluasi keefektifan analgetik  Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan 

-Menyatakan kecemasan berkurang. Lakukan pengkajian cemas ibu. 2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam kecemasan ibu berkurang. Kriteria:  -Ibu tampak rileks. -Menyatakan kecemasan berkurang. a. Reduksi cemas  Lakukan pengkajian cemas ibu.  Tentukan derajat cemas ibu.  Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.  Jaga hak privasi ibu dalam persalinan. Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.  Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.  Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan.  Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan. 

Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan 3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang. Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan kriteria hasil: Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi. a. Kontrol infeksi  Terapkan pencegahan universal  Berikan hygiene yang baik.  b. Proteksi infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik   Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.  Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan c. Monitor tanda vital Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam d. Managemen lingkungan Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan  f. Managemen eliminasi urine Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.  g. Pendidikan kesehatan  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi  Administrasi medikasi  Berikan antibiotik sesuai program 

KALA II  Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria:  Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.  Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum. Managemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri PQRST.  2)      Ekspresikan penerimaan tentang nyeri  3)      Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi  4)      Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran.  5)      Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu. 

KALA III No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi 1.      Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan  Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria : -Tampak tenang. - Menyatakan dapat menahan nyeri. a.       Managemen nyeri  1)   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi  2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri  3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi   b.      Manajemen lingkungan  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan  c.       Edukasi : prosedur/perawatan 

KALA IV 1.      Fatigue b.d. Proses persalinan. Stelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, ibu mampu melakukan konservasi energy. Kriteria: - Ibu menyatakan rasa lelahnya berkurang.  - Ibu mampu mengatur pola istirahat a.       Konservasi energi  1)      Monitor tingkat kelemahan ibu.  2)      Monitor tanda-tanda vital ibu.  3)      Berikan periode istirahat yang cukup.  4)      Fasilitasi ibu untuk istirahat.  5)      Berikan makanan/nutrisi pada ibu. 

Terimakasih