KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENDAHULUAN Penderita yang oleh suatu penyebab Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal Time saving is life saving = waktu adalah nyawa Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan: Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
Prinsip Umum AsKep Gadar Cepat dan tepat: a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....) Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
Triase Lapangan (Bencana) Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
SISTEMATIKA DALAM PPGD Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif
TRIASE TRIASE Terapi definitif Survei primer dan resusitasi / rujukan RS. lain Kamar Operasi I C U (Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi
TRIASE Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure
TRIASE & TRIASE SKENARIO MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat Tidak melebihi kemampuan RS Melebihi kemampuan RS PRIORITAS PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma Kemungkinan survival yang terbesar
TRIASE SKENARIO 1. + 1 2. - 3 3. 2 4. 4 5. Dst A B C D E Kasus Airway Emergency A B C D E Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas 1. + 1 2. - 3 3. 2 4. 4 5. Dst
KATAGORI TRIASE MERAH darurat, mengancam jiwa KUNING gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU tidak gawat, cedera ringan HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.
Triase di UGD Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Prioritas Kegawatan MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit) Prioritas Kegawatan… KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit) Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat Hitam: DOA (death on arrival) Prioritas Kegawatan… HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit ) Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit) Meningal
Admini- strasi Forensik/ Km Jenazah Hitam Terminal Care Ambulan Standard Gadar Triase Pra-RS HCU Merah ICU R. Resus. Orange ICCU Admini- strasi PICU/ Perina ReTriase / Triase RS Pasien UGD R. OK IW R. Tindak / Monitor Kuning Kebidanan R.Rawat Dewasa Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar R. Rawat anak Hijau Pulang R. Tunggu 17
PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure
TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA Mencegah kematian dan kecacatan Kata Kunci : Waktu
Selalu pakai alat proteksi diri Langkah 1 Selalu pakai alat proteksi diri Sarung tangan Kaca-mata
A (AIRWAY) Nilai Airway (assess) Bila ada kelainan atasi
Cara menilai Airway : Sadar Masih dapat berbicara Airway baik Tanpa suara tambahan, seperti Gurgling (bunyi kumur-kumur) Cairan Snoring (mengorok) Lidah Stridor Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway : Tidak Sadar Look, listen and feel
Obstruksi Jalan nafas Total Partial
Obstruksi Jalan nafas Total Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher
Pertolongan…. Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL Mengeluh sesak (pasien sadar) Peningkatan frekuensi pernafasan Retraksi dinding dada Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL Cairan (gurgling) fingger swab
Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
Breathing Nilai Breathing (assess) Oksigenasi Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
Gejala gangguan breathing Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel
Penanganan 1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
Frekuensi ventilasi tambahan Dewasa 10 - 12 kali / menit Anak 20 kali / menit Bayi 20 kali / menit
C (Circulation) Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar Kontrol Perdarahan Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung Dewasa 60 - 80 Anak 60 - 140 Bayi 85 - 200 Dewasa- tachycardia bila > 100
41
Tanda syok 1. Gelisah 2. Sering menguap 3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok Stop perdarahan Perbaikan volume
evaluasi Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB
Disability 1. Tingkat kesadaran A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive 2. Pupil / tanda lateralisasi lain Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya
Exposure 1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...) Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko Cedera Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan KOLABORASI : Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll
EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit
Model Dokumentasi keperawatan di IGD Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Terima kasih