Dosen dr. M. Ardiansyah, M

Pendahuluan WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun global,yang berlangsung dengan cepat,berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian,tanpa ditemukannya penyebab selain dari gangguan vaskular

Anatomi Sistem Serebrovaskular Sistem vertebralis Sistem karotis Vaskularisasi otak

Fisiologi Sistem Serebrovaskular Otak membutuhkan suplai tak terputus dari glukosa dan oksigen dalam 24 jam Dalam keadaan istirahat.. ▫Kontraksi jantung membawa 70 ml darah menuju aorta asendens  10-15ml dialokasikan ke otak ▫Tiap menit :  ± 350 ml darah mengalir melalui tiap arteri karotis interna  ± ml darah mengalir melalui sistem vertebrobasiler  Menyediakan total aliran darah otak normal yaitu 50ml/menit/100gram otak

STROKE WHO  tanda klinis dari gangguan fungsi serebral yang berkembang dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, dapat menyebabkan kematian dan hanya disebabkan oleh gangguan pembuluh darah. Jika defisit neurologis berlangsung kurang dari 24 jam, maka hal ini dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA) PSA PIS Emboli Trombosis Stroke Hemoragik Stroke ischemic Klasifikasi

Klasifikasi lain stroke Berdasarkan waktu terjadinya Transient Ischemic Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke Completed stroke Berdasarkan lokasi lesi vaskuler Sistem karotis Motorik : hemiparese kontralateral, disartria Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amaurosisfugaks Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia Sistem vertebrobasiler Motorik : hemiparese alternans, disartria Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Resiko Umur Hipertensi Gender Riwayat keluarga Diabetes Penyakit jantung Merokok Peningkatan hematokrit Peningkatan fibrinogen dan kelainan pembekuan darah Penyalah gunaan obat Hiperlipidemia Kontrasepsi oral Diet Infeksi

Manifestasi Klinis Gejala fokal ▫Hemiparesis/hemiplegia ▫Hemianestesia ▫Hemianopia, diplopia ▫Disarti, afasia ▫Ataxia, vertigo, nistagmus Pada stroke hemoragik, dapat disertai dengan: ▫Nyeri kepala hebat ▫Mual, muntah ▫Penurunan kesadaran ▫Kaku kuduk (SAH)

Perdarahan intraserebral (PIS) Penyebab tersering: hipertensi (80%) Lokasi berdekatan dengan arteri-arteri dalam Angka kematian mendekati 50%

Hipertensi kronik  perubahan patologis pada pembuluh darah otak  robekan pada tunika intima  perdarahan  masuk ke jaringan otak Jika volume perdarahan besar  destruksi massa otak, ↑ TIK atau bahkan herniasi otak pada falk serebri atau foramen magnum Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak PATOFISIOLOGI

 Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan Luessenhop et al.

Perdarahan subarakhoid (PSA) 5% dari semua kejadian stroke Penyebab tersering: aneurisma (70-75%) Angka kematian 50% Skala Hunt dan Hess untuk penentuan derajat PSA DerajatStatus Neurologik IAsimtomatik atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringan II Nyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologik kecuali kelumpuhan saraf kranialis IIIMengantuk, defisit neurologik minimal IV Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, mungkin rigiditas desebrasi dini dan gangguan vegetatif VKoma dalam, rigiditas desebrasi, penampakan parah

Akibat suatu gangguan perkembangan kongenital/trauma  terjadi kelemahan pada dinding tunika intima arteri  terbentuk aneurisma. Aneurisma merupakan suatu lokus minoris resistensiae. Akibat lonjakan tekanan darah atau tekanan intraabdominal  aneurisma pecah Perdarahan akibat pecahnya aneurisma masuk ke dalam ruang subarachnoid  timbul gejala atau tanda rangsangan meningeal PATOFISIOLOGI

Penyebab stroke iskemik Trombus Aterosklerosis (tersering) Vaskulitis: arteritis temporalis, poliartritis nodosa Robeknya arteri: trauma Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati Emboli Sumber utama jantung: fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium, penyakit jantung rematik.

Pembentukkan Trombus

Pembentukkan Emboli

Penyumbatan Arteri Serebri Media Penyumbatan arteri serebri media 1. Kelemahan otot 2. Spastisitas kontralateral 3. Kerusakan girus lateral precentralis dan postcentralis 1. Deviasi okular 2. Hemianopsia 3. Gangguan bicara motorik dan sensorik 4. Gangguan persepsi spasial 5. Apraksia

Penyumbatan Arteri Serebri Anterior Hemiparesis dan defisit sensoris kontralateral Kesulitan berbicara Apraksia pada lengan kiri Penyumbatan arteri serebri anterior Kerusakan sistem limbic  apatis Penyumbatan bilateral arteri serebri anterior

Penyumbatan Arteri Serebri Posterior Hemianopsia kontralateral Penyumbatan a. serebri posterior Kebutaan Penyumbatan bilateral

Penyumbatan Arteri Basilaris Hemiplegia kontralateral Tetraplegia Paralisis Ekstremitas Nistagmus Ptosis Miosis Paralisis Otot mata Hipestesi wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral [N. V] Paralisis Palatum mole dan takikardia [N.X] Paralisis Otot lidah [N.XII] Strabismus [N.III] Paralisis Nervus Cranialis

DIAGNOSIS DAN EVALUASI

ANAMNESA

PEMERIKSAAN Klinis Neurologis

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: ◦Bagian sistem saraf pusat : kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik. ◦Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. ◦Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan

Skor Gadjah Mada

Djoenaedi Stroke Score Total score  20 stroke hemoragik < 20 stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS) ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik) – ( 3 x aterom) – 12 Ket: Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = sadar Muntah: 1 = Positif, 0= negatif Ateroma: angina, DM, Claudicatio intermitten (jika 1 dari 3 ada yang positif = 1, jika tidak ada = 0 ) Nilai : > 1= hemoragik < -1= infark -1 s/d 1= Meragukan (anjuran CT- scan)

Pemeriksaan jantung Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan EEG MRI

Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

CT Scan Stroke Iskemik

CT Scan Stroke Hemoragik

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Umum

ANTI EDEMA Drip manitol 0,25-1 gr/kgBB dalam menit 6 jam kemudian dilanjutkan 0,1 – 0,5 gr/kgBB OBAT HOMEOSTASIS Asam traneksamat 6 gr/hari IV Bisa juga dipertimbangkan pemberian Vit K, Vit C IV NEUROTROPIK AGENT Piracetam/Neurotam 4 x 3 gr IV atau Citicolin 2 x 250 mg IV TERAPI KHUSUS (Stroke Hemoragik)

ANTI HIPERTENSI Diberikan jika MABP > 140 mmHg ANTI KONVULSAN Jika disertai kejang  berikan diazepam IV atau per rektal PEMBEDAHA N Pertimbangan usia dan skala glasgow > 4 Dilakukan pada perdarahan cerebelum > 3 cm (kraniotomi dekompresi, hidrocephalus akibat PIS atau PIV (VP shunting) atau perdarahan lobus dengan tanda- tanda peningkatan TIK akut REHABILITA S I Fisioterapi dilakukan setelah lewat masa akut ( 2-3 minggu)

Obat trombolisis: Rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kg BB maksimal 90 mg Mengurangi viskositas darah: obat pentoxifillin dengan dosis 15 mg/kg BB/ hari Memberi aliran darah kembali ke otak (reperfusi) Anti koagulan: heparin (dosis awal 1000 u/jam) Anti agregasi trombosit: aspirin ( mg/hari) Prevensi terjadinya thrombosis (antikoagulasi) Piracetam (12 gr IV) Proteksi neuronal TERAPI KHUSUS (Stroke Iskemik)