MANAGEMENT OF PATIENT CARE DELIVERY disampaikan pada pelatihan manajemen keperawatan bagi tenaga keperawatan rsu gorontalo

Yan kep.RS  Yan.prof.yg diselenggarakan RS u/ melayani kebut. Masy. dalam bidang kep. Yg diorganisir mel.pelayanan rawat inap. Seluruh kegiatan yan kep. Di RS diselengga- rakan selama 24 jam sec.berkesinambungan  mel.manajer keperawatan. Manajemen askep  bagian dari manj.yan kep.yg merupakan pelaksanaan proses kep.dg menggunakan konsep2 manj.  planning,organinizing, actuating, dan controlling

Kepala Ruangan sebagai manajer unit  diberi t.j. dan kewenangan mengelola kegiatan yan.kep. Di satu ruang rawat di RS. T.j. manajemen askep  desentralisasi karu.  kewenangan penuh Karu mengatur seluruh aktifitas askep  kewenangan : 1. pengambilan kpts. 2. meningkatkan mutu asuhan 24 jam 3. meningkatkan kom.intra dan antar unit 4. menciptakan hub. Interpersonal  anggota lebih kreatif.

Pengelolaan askep  ujung tombak praktik kep.profesional  perawat berhub.langsung dg klien/kel.  membantu memenuhi kebut dasar.  klien mandiri dan produktif. Pengelolaan askep  tujuan :meningkatkan mutu askep melalui penataan sistem pemberian askep. Pengelolaan askep  upaya perawat untuk menerapkan otonominya dlm mendesain,melaksanakan,dan evaluasi askep.

Analisis Situasi & Kebutuhan Tenaga di Rumah Sakit Latar belakang Sebagai administrator RS  masalah ketenagaan - Kurangnya tenaga - Kurangnya keterampilan yang dimiliki - Produktifitasnya - Kualitas pelayanan Menajer memperhatikan masalah ketenagaan 1. Produk yang ditawarkan di RS adalah jasa 2. Pengadaannya adalah seketika

Analisis situasi tenaga di RS Kapan dilakukan:  Sedang melakukan penambahan atau perubahan tempat tidur, rasio perawat tempat tidur bertambah  sudah direncanakan  Gejala penurunan motivasi Kualitatif : semangat kerja menurun, pekerjaan lambat selesai, terlambat datang & cepat pulang

 Gejala penurunan prestasi - Suasana manajemen yang kurang enak - Gaya kepemimpinan kurang memperhatikan karyawan - Beban kerja yang berat  Gejala pelayanan yang tidak memuaskan - Tenaga - Biaya - Fasilitas- Lama waktu tunggu

Ketenagaan keperawatan Jlm teg.yg diperlukan bergtg pada jumlah pasien dan tk.ketergantungan (Douglas,1984). Menurut Loveridge & cumming (1995) klasisifkasi derajat ketergantungan, 3 katagori :

Katagori asuhan keperawatan pasien : Askep minimal, kriteria : Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri Makan dan minum dilakukan sendiri Ambulasi dg pengawasan Observasi ttv dilakukan setiap shift Pengobatan minimal, status psikologis stabil Askep sedang, kriteria : Kebersihan diri dibantu. Makan minum dibantu Observasi ttv setiap 4 jam Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali

Askep agak berat, kriteria : Sebagian besar aktifitas dibantu Observasi ttv setiap 2-4 jam sekali Terpasang folley catheter. Intake output dicatat Terpasang infus Pengobatan lebih dari sekali Persiapan pengobatan memerlukan prosedur Askep maksimal, kriteria : Segala akifitas diberikan oleh perawat Posisi diatur. Observasi ttv setiap 2 jam Makan memerlukan NGT. Terapi intravena Penggunaan suction Gelisah/disorientasi

Clasification Categories in Medical-Surgical Units(K.Johnson,1984) Kategori I-Self Care 1.ADL : a. Makan .sendiri atau butuh sedikit bantuan b. Berpakaian  sendiri c. Eliminasi  Ketoilet sendiri d. comfort  terpenuhi sendiri 2. Keadaan umum  baik. Masuk RS untuk pem.diagnostik, tindakan sederhana,atau bedah kecil. 3. Kebutuhan pendidikan dan dukungan emosi  penjelasan yg bersifat tindakan rutin. Pasien tdk mengalami disorientasi.

4. Tindakan/pengobatan  tindakan sederhana/pengobatan sederhana. Kategori II  minimal care 1. ADL : a. Makan  dibantu dlm persiapan makan, pengaturan posisi, atau butuh dorongan untuk makan. Dapat makan sendiri. b. Berpakaian  bantuan minimal. c. Eliminasi  Dibantu ke toilet d. Kenyamanan  bergerak dg perlu bantuan 2. Keadaan umum  Gejala ringan/peny.ringan 3. Pendidikan dan dukungan emosi  butuh 5-10 menit/shift.Pasien nampak agak bingung,gelisah tetapi sadar akan pengobatannya. 4. Tindakan/pengobatan  menit/shift. Observasi status mental setiap 2 jam

Kategori III  Moderate care 1.ADL a. Makan  perlu bantuan, tetapi dapat mengunyah/menelan b. Berpakaian  Tidak mampu melakukan sendiri c. Eliminasi  butuh bedpan dan urinal inkontinen  2 kali/shift d. Kenyamanan  sangat tergantung dan butuh bantuan, perubahan posisi dg satu orang 2. Keadaan.umum  Gejala akut. Butuh monitoring dan evaluasi fisik dan emosi 2-4 kali/jam

3. Pendidikan dan dukungan emosi  menit/jam. Pasien mengalami kebingungan. Dipasang WSD/ infus dan perlu dimonitor 1 kali/jam. Pasien mengalami confusio, gelisah. 4. Tindakan/pengobatan  menit/shift.Memerlukan observasi yg sering thd side effect/reaksi alergi. Observasi status mental setiap jam. Kategori IV  Extensive Care 1.ADL a. Makan  tidak dapat melakukan sendiri. Kesulitan menguyah dan menelan. Dipasang NGT. b. Berpakaian  Dimandikan/pwt rambut dan mulut, tidak seluruhnya dibantu. c. Eliminasi  Inkontinen lebih dari 2 kali/shift d. Kenyamanan  tidak bisa merubah posisi sendiri, dibantu oleh dua orang 2. Keadaan umum  peny.serius.menunjukkan adanya gelaja akut  perdarahan dan atau kehilangan cairan

3. Pendidikan dan dukungan emosi--. Butuh lebih 30 menit/shift.Pasien confusion, gelisah tidak mampu mengontrol pengobatannya/tindakan 4. Tindakan/pengobatan  lebih dari 60 menit/shift. Observasi status mental sesering mungkin, minimal setiap jam. Kategori V  Intensive care 1.Monitoring secara terus menerus setiap shift.

WAKTU KLASIFIKASI PAGISOREMALAM Minimal Partial Total Sumber : Douglas,1984 Contoh : Ruang pwt bedah : 30 pasien  10 minimal, 15 partial, 5 total. Jlm. Perawat diperlukan untuk jaga pagi :

10 x 0.17 = x 0.27 = x 0.36 =  8 perawat u/ pagi. Rata2 kebut.perawat di ruang bedah : -Perawat shift = ….orang (sesuai perhit.) -Libur cuti = orang -Ketua Tim = orang -Kep.Ruangan= orang orang

Arndt & Huckabay, 1975 (Gillies,1994)  Formula Gillies : A X B X C F = ---- = H ( C – D )E G A = rata2 jam rawat diperlukan pasien/hari B = rata2 sensus harian pasien C = jumlah hari/tahun = 365 hari D = rata2 hari libur perawat/thn. E = jlm jam kerja perawat/hari(7/8 jam) F = jam perawatan yg dibutuhkan/thn G = jam perawatan yg diberikan masing2 perawat/thn H = jlm.perawat yg dibutuhkan di ruang rawat.

Penentuan jlm rata2 jam perawatan pasien dg mempertimbangkan : 1. minimal care = 1-2 jam/24 jam 2. partial care = 3-4 jam/24 jam 3. total care = > 5-6 jam/24 jam Apabila di ruang rawat bedah 30 pasien (MC=10, PC = 15, TC = 5)/maka jlm rata2 jam perawatan adalah : MC = 10 x 2 = 20 jam/24 jam PC = 15 x 4 = 60 jam/24 jam TC = 5 x 6 = 30 jam/24 jam = 110 : 30  3.66  4 jam (A)

Formula : Full-Time-Equivalent (FTE) : Mis   Rata2 sensus harian untuk 25 tt di Ruang rawat, dalam 6 bulan rata2 pasien  19 orang.  Rata2 5 jam perawatan setiap pasien/24 jam.  Total jam perawatan yang diperlukan/hari  19 x 5 = 95 jam.  Jika jam kerja 8 jam/hari  95 : 8 = 11.9  12 FTE.(staf yang diperlukan dalam 24 jam).  Apabila seorang perawat bekerja secara full- time (40 jam/minggu)  12 FTE x 7 hari/minggu=64 shift/minggu.

 Jika staf sama setiap hari dan bekerja 8 jam/shift/minggu  84 : 5 = 16.8  Basic Staff needed pada ruang rawat  ditambah dg faktor koreksi  libur, sakit, izin, dll. (lihat perhitungan faktor koreksi).

PEDOMAN CARA PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN (Direktorat Pelayanan Keperawatan, Depkes 2002)

Model pendekatan dalam perhitungan kebutuhan tenaga keperawatan di rumah sakit 1. Rawat Inap 1.1. Berdasarkan klasifikasi pasien Cara perhitungan berdasarkan : Tingkat ketergantungan pasien berdasarkan jenis kasus Rata-rata pasien perhari Jam perawatan yg diperlukan/hari/pasien Jam perawatan yg diperlukan/ruangan/hari Jam kerja efektif setiap perawat  7/8 jam/hari

Contoh : Cara perhitungan dalam satu ruangan : No.Jenis/ kategori Rata-rata pasien/hari Rata-rata jam pwt/pasien/hari Jlm jam pwt/hari Pasien peny. Dalam Pasien bedah Pasien gawat Pasien anak Pasien kebid. Jumlah Ket. : Jadi jlm tenaga kep. Yg diperlukan adalah Jlm jam perawatan = 93/7  13 perawat Jam kerja efektif per shift

Untuk perhitungan jlm tenaga tsb perlu ditambah (faktor koreksi) dengan :  Hari libur/cuti/hari besar (loss day) :  Jlm tenaga kep. Yg mengerjakan tugas2 non kep. (non-nursing jobs) seperti contoh : membuat perincian pasien pulang, kebersihan ruangan, kebersihan alat2 makan pasien, dll diperkirakan 25% dari jam pelayanan kep. Jlm hari minggu dlm 1 thn + cuti + hari besar x jlm perawat tersedia jumlah hari kerja efektif = 78 hari x 13 =

Jlm tenaga kep. + loss day x x 25 = Jlm tenaga : tenaga yg tersedia + faktor koreksi = 20.6 (dibulatkan 21 perawat) Jadi tenaga kep. Yg dibutuhkan untuk contoh di atas adalah 21 orang.

1.2. Tingkat ketergantungan pasien Pasien diklasifikasikan dalam beberapa katagori yg didasarkan pada kebuth. Thd askep, meliputi : Askep minimal (minimal care) Askep sedang Askep agak berat Askep maksimal

Contoh kasus : No. KatagoriRata-rata jlm pasien /hari (riset LN) Jlm jam pwt/hari (c x d) a b Askep minimal Askep sedang Askep agak berat Askep maksimal jumlah c d e

Jlm perawat yg dibutukan adalah = Untuk perhitungan jlm tenaga tsb perlu ditambah (faktor koreksi) dg :  Hari libur/cuti/hari besar (loss day) Jlm jam pwt diruangan /hari Jam efektif perawat Jlm hari Minggu 1 thn 1xcuti + hari besar x jlm pwt yg diperlukan Jumlah hari kerja efektif

= 78 hari x 12.5 = 3.4 orang 286  Tenaga kep. Yg mengerjakan pekerjaan non kep. (non- nursing jobs) seperti contohnya : membuat perincian pasien pulang, kebersihan ruangan, kebersihan alat2 makan pasien, dll diperkirakan 25% dari jam pelayanan kep x 25 = Jlm tenaga : tenaga yg tersedia + faktor koreksi = 19.8 (dibulatkan 20 perawat) Jadi tenaga kep. Yg dibutuhkan dalam contoh kasus di atas adalah sebanyak 20 orang. Jlm tenaga perawat + loss day x

2. Kamar Operasi a. Di kamar Operasi Dasar perhitungan tenaga di kamar operasi 1. jumlah dan jenis operasi 2. jumlah kamar operasi 3. Pemakaian kamar operasi (diprediksi 6 jam perhari) pada hari kerja 4. tugas perawat di kamar operasi :instrumentator, perawat sirkulasi (2 orang /tim) 5. Ketergantungan pasien : - Operasi besar : 5 jam/1 operasi - Operasi sedang : 2 jam/1 operasi - Operasi kecil : 1 jam/ 1 operasi

Contoh kasus : Dalam suatu RS terdapat 30 operasi perhari, dengan perincian : - Operasi besar : 6 orang - Operasi sedang : 15 orang - Operasi kecil : 9 orang Perhitungan kebuth. Tenaga kep. Sbb: [(6x5 jam) + (15x2 jam) +(9x1 jam)] x = (perawat 7 jam Cadangan inti) [jlm jam pwt/hari x jlm operasi] x jlm pwt dlm tim Jam kerja efektif/hari

Jadi jlm tenaga kep. Yg dibutuhkan di kamar operasi untuk contoh kasus di atas 20 orang. b. Di ruang penerimaan dan RR Ketergantungan pasien di ruang penerimaan : 15 menit ketergantungan pasien di RR : 1 jam 1.25 x orang (dibulatkan 5 orang) 7 Jadi jlm tenaga kep. Yg dibutuhkan di ruangan penerimaan dan RR adalah 5 orang Perhitungan di atas dg kondisi : alat tenun dan set operasi dipersiapkan oleh CSSD.

3. Gawat Darurat Dasarkan perhitungan di unit gawat darurat adalah : a. Rata-rata jlm pasien per hari b. jumlah jam perawatan per hari c. Jam efektif perawat/hari Contoh ; Rata-rata jlm pasien/hari = 50 Jlm jam perawatan = 4 jam Jam efektif/hari = 7 jam Jadi kebuth. Tenaga perawat di IGD :

50 x = = 29 orang + loss day ( ---- x 29) = = 29 orang + …..orang = 4. Critical Care Rata-rata jlm pasien/hari = 10 jlm jam perawatan/hari = 12 Jadi kebutuhan tenaga kep. Di Critical care : 10 x = 17 orang + loss day (---- x 17 = = 17orang + …….. Orang =

5. Rawat Jalan rata-rata jumlah pasien 1 hari = 100 Jlm jam pwt 1 hari = 15 Jadi kebutuhan tenaga kep. Di rawat jalan : 100 x = 4 orang + koreksi 15% = ---- x 4 = 7 x = 4 orang + … orang = …orang

6. Kamar Bersalin a. Waktu yg diperlukan untuk pertolongan persalinan mencakup kala I s/d IV = 4 jam/pasien b. Jam efektif kerja bidan 7 jam/hari c. Rata-rata jumlah pasien setiap hari = 10 pasien Contoh : jumlah bidan yg diperlukan 10 ps x 4 jam/ps = = 5.7 = + 6 orang + loss day 7 7 jam/hari

Menentukan komposisi tenaga : Abdellah & Levine, 1965 (Gillies, 1994) menyarankan kombinasi tenaga keperawatan  55 % tenaga profesional, 45 % tenaga non profesional. Intermountain Health Care  menyarankan 58 % RN, 26 % LPN, 16 % Aides. Warstler  Perbandingan dinas pagi, sore, malam : 47 % pagi, 36 % sore, 17 % malam.

Model pemberian askep Sistem pemberian askep ad/ suatu pendekatan pemberian askep secara efektif dan efisien kpd sejumlah pasien. A. FUNCTIONAL NURSING: Berorientasi pada tugas dimana fungsi kep. Tertentu ditugaskan pada setiap perawat pelaksana, mis.seorang perawat ditugaskan khusus u/ tindakan pemberian obt, perawat lain mengganti balutan, obsv.ttv., dll.

Karu mendistribusikan berdasarkan tk.kemampuan perawat pelaksana. Setiap perawat bert.j. langsung kepada karu. Tidak ada perawat yg bert.j. penuh askep pasien. Keuntungan : Pekerjaan selesai dalam waktu singkat Tepat u/ perawat tdk profesional Perawat lebih terampil  berulang-ulang

Kerugian : Memilah-milah askep Menurunkan tanggung gugat dan t.j. Hub.P-K sulit terbentuk Pelayanan tidak profesional Pekerjaan monoton, kurang tantangan

FUNCTIONAL NURSING KARU Perawat ganti balutan Perawat kebersihan Perawat obat2an Beberapa pasien

B. TEAM NURSING : Bentuk sistem/metoda penugasan pemberian askep, dimana Karu membagi perawat dalam bentuk klp/tim, yg diketuai seorang perawat profesional/berpengalaman. Cocok u/berbagai latar blk pendidikan/ kemampuan.

Ketua  t.j. mengkoordinasi seluruh kegiatan askep. Tujuan  memberikan asuhann berpusat kepada pasien. Ketua tim  mengkaji pasien dan menyusun rencana kep. Pada setiap pasien. Anggota tim bert.j. melaksanakan askep berdasarkan rencana. Ketua tim melakukan pertemuan dg anggota tim (conference ) guna membahas kejadian2 dlm askep.

Keuntungan : Melibatkan semua anggota tim dalam askep Kualitas askep meningkat Membuthkan biaya lebih sedikit/murah Pelayanan diperoleh pasien  profesional. Kerugian : Dapat menimbulkan pragmentasi dlm.kep. Sulit menentukan kapan konferen  anggota terbagi-bagi dalam shift. Ketua tim lebih bert.j. dan memiliki otoritas dibanding dg anggota tim.

TEAM NURSING KARU PERAWAT KA.TIM PERAWAT KA.TIM PERAWAT KA.TIM PERAWAT (ANG.TIM) PERAWAT (ANG.TIM) PERAWAT (ANG.TIM) BEBERAPA PASIEN BEBERAPA PASIEN BEBERAPA PASIEN

C. PRIMARY NURSING : Perawat profesional bert.j. dab bertanggung gugat thd askep pasien 24 jam. Pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi  t.j. P.Primer. Sejak pasien masuk sampai pulang. Dibantu oleh oerawat Asosiet. Keuntungan : Otonomi perawat meningkat, krn motivasi, t.j., dan tanggung gugat meningkat. Menjamin kontinuitas askep.

Meningkat hub. P-K. Tercipta hub.kolaborasi yg baik. Membebaskan perawat dari tugas2 perbantuan. Metoda mendukung yan.profesional Penguasaan pasien oleh seorang perawat primer. Kerugian : Ruang tdak memerlukan bahwa semua perawat pelaksana harus perawat profesional. Biaya yg diperlukan banyak.

PRIMARY NURSING KARU DOKTER SUMBER DAYA RS PERAWAT PRIMER PASIEN PERAWAT ASOSIET PAGI PERAWAT ASOSIET SORE PERAWAT ASOSIET MALAM

D. Nursing Case Management  Sama dg Total Patient Care  Perawat bert.j. memenuhi semua kebutuhan pasien dalam satu periode waktu.  Seorang perawat memberikan total care pada satu atau lebih pasien. Keuntungan  Askep diberikan secara komprehensif, kontinu dan holistik.

 Tepat untuk askep intensif  Tanggung jawab jelas kerugian  Membutuhkan skill yg tinggi  Sebagian perawat profesional sebagian asisten.  Tidak dapat digunakan bagi ruangan dg yg mempunyai perawat pembantu.  Sangat sulit bagi perawat profesional untuk mengetahui semua area pelayanan.  Sangat sibuk krn berhub.dg bagian lain.

Nursing Case management /Total care Nursing Karu Perawat/RN Pasien

ModelNurse are called description Case/Total Functional Team Primary Perawat Prw obat/Prw kebersihan Team leader Team member Primary nurse Setiap Ns bertugas merawat sec.total 1 atau lebih pasien Pwt bertugas sec.spesifik. Anggota kep. Dibagi dlam klp kecil yg bert.j.total care pada bbrp pasien Pwt bert.j. pada seluruh rencana kep. u/ bbrp pasien dan pwt asosiet mengimplementasikan rencana kep.

Seleksi model pengorganisasi askep  Penting mengevaluasi efektifitas model yg terpilih  penentuan model yg diperlukan.  Untuk menentukan efektifitas model, bbrp pertanyaan yg perlu diajukan : 1. Filosofi yan.kes 2. Cost effective 3. Petimbangan kepuasan pasien dan kel. 4. Memungkinkan impl.proses kep.

 Karu bert.j. menentukan jenis pengorganisasi askep  Oleh karena yan. bersifat multidisiplin,sistem pemberian askep berdampak pada yg lain.

PENJADUALAN  Penjadualan di unit keperawatan perlu dilakukan dengan cermat, sebab apa yang dapat terjadi di ruangan sulit dipastikan.  Kegiatan yang ada banyak tergantung kondisi pasien.  Keadaan pasien dapat berubah-ubah sesuai dengan perubahan kondisi sakit dan kebutuhannya.  Oleh karena itu penjadualan perawat diatur secara garis besar supaya dimodifikasi sesuai dengan perubahan situasi dan kondisi yang terjadi di unit keperawatan.

Ada beberapa cara penjadualan :  Penjadualan desentralisasi : Kepala Ruangan merencanakan jadual dinas untuk stafnya. Cara ini menimbulkan kesulitan bila membutuhkan banyak perawat karena absen atau sakit. Kepala Ruangan harus menerencanakan kembali jadual sehingga sering menimbulkan ketidakpuasan staf.  Penjadualan sentralisasi : Petugas ketenagaan akan merencanakan dan mengendalikan jadual, dengan demikian pekerjaan Kepala Ruangan lebih ringan, tetapi petugas tersebut kurang mengetahui tentang perubahan kebutuhan perawat karena beban asuhan keperawatan meningkat di ruangan, maka perlu diberikan gambaran secara menyeluruh tentang tenaga perawat yang shift.

Beberapa yang patut dipertimbangkan dalam penjadualan ;  Sesuai dengan kebijakan, standar dan praktek yang telah ditetapkan dan bagaimana memanfaatkan tenaga keperawatan yang ada.  Perbandingan yang seimbang antara perawat professional dan yang tidak  Pelayanan yang terus menerus  Menghindari maldistribution dan over staffing.  Kepuasan anggota staf dalam pekerjaan.  Pertimbangan libur dan hari-hari libur lainnya.  Memungkinkan penyesuaian dalam kasus penyakit, emergensi, atau perubahan dalam kebutuhan asuhan.

 Anggota staf diinformasikan 2 minggu sebelum implementasi jadual.  Cegah pada hal yang berhubungan dengan hak-hak individu yang berhubungan dengan diskriminasi akibat perbedaan seks, etnik dan kepercayaan.

Siklus penjadwalan/Shift Nama1234 Hari Nama

Pertimbangan dalam penjadualan/shift :  Jumlah jam perawatan rata yg dibutuhkan setiap hari  menentukan standar  Jumlah FTE yg diperlukan di ruangan/24 jam  8 jam/shift yang diperlukan setiap minggu  Jumlah FTE diperlukan sebagai dasar penentuan kebut.tenaga/ruangan  Gunakan formula Salt Lake community Hospital  Staf mix  S1-Ners,DIII,SPK  Gunakan proporsi Warsler  staff shift,jumIsi tabel penjadualan FTE/hari:Pagi,siang, malam

Proses keperawatan (Nursing Process) Proses pengambilan kpts dalam menyusun kegiatan asuhan secara bertahap. Kebut.dan masalah pasien merupakan titik sentral dalam pengambilan kpts. Pendekatan ilmiah yang pragmatis dalam pengambilan kpts adalah : 1. identifikasi masalah 2. menyusun alternatif penyelesaian masalah 3. pemilihan cara penyelesaian masalah yg tepat dan melaksanakannya. 4. Evaluasi hasil dari pelaksanaan alternatif penyelesaian masalah.

Seluruh langkah pengambilan kpts. : 1. pengkajian data 2. diagnosa keperawatan 3. rencana tindakan 4. implementasi 5. evaluasi. Dokumentasi keperawatan. Merupakan unsur penting dalam sistem yan.kep. Dokumentasi yg baik--.info keadaan pasien dapat diketahui secara berkesinambungan. Dokumen legal tentang pemberian askep. Berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim. Sumber info untuk penelitian Sebagai bukti pert.j. dan pertanggung gugatan askep.