درس آسیب شناسی 1 دکتر سید کاظم ملکوتی

اختلال های جسمانی شکل مارتین شارکو(1893-1825) عصب شناس مشهور فرانسوی بیماران زنی را که نشانه های مانند حملات تشنجی و فلج عضلانی داشتند، ولی نتوانسته بود مبنای عضوی آشکاری برای آنها بیابد، تبدیلهای هیستریک نامید (Hysterical Conversions). این نظریه مبنای نظریه های اختلال های اضطرابی را تشکیل داد که پیرژانه، ژوزف برویر و زیگموند فروید ساختند.

اختلال جسمانی شکل چیست کارکرد جسمانی از بین می رود یا تغییر می کند. نشانه ها را نمیتوان با شرایط جسمانی یا عصب شناختی معلوم، تبیین کرد. شواهدی وجود دارد که عوامل روان شناختی با نشانه در ارتباط هستند. بیمار اغلب نسبت به صدمه جسمانی بی تفاوت است. نشانه ها تحت کنترل ارادی نیستند.

انواع اختلال جسمانی شکل تبدیل طی آن یک کاردکرد جسمانی صدمه می بیند یا تغییر میکند. اختلال جسمانی کردن طی آن سابقه پیچیده ای در مورد شکایتهای جسمانی مکرر در اندامهای متعدد وجود دارد. اختلال درد شروع و ادامه درد ربطی به علت جسمانی ندارد. امروزه اختلال درد رایجترین اختلال جسمانی شکل است.

هیستری (Hysterica) از واژه یونانی رحم مشتق شده است که دلالت داشته به محدود بودن این اختلال به زنان. اکثر مبتلایان به این بیماری زنان هستند، ولی در مردان نیز یافت می شود.

اختلال جسمانی کردن، نشانگان بریکه Berquet syndrome شکایت ها قبل از 30 سالگی شروع شده است. شکایت از اندام های مختلف بدن است علت جسمانی آشکاری وجود ندارد. مثل: سابقه درد در مناطق مختلف سر، معده درد، درد مفاصل دستها و پاها،مقعد، قفسه سینه، یا درد هنگام آمیزش جنسی، قاعدگی نامنظم، افسردگی، جراحی غیر ضروری، اعتیاد، اقدام به خودکشی

تفاوت اختلال جسمانی کردن و تبدیلی در اختلال جسمانی فرد از مشکلات متعددی رنج می برد. در حالیکه بیمار تبدیلی تنها از یک بیماری رنج می برد.

انواع اختلال جسمانی پر بسامد (high frequency) چند شکلی (diversiform) دردهای مکرر معده و کمر، همراه با مشکلات روان پزشکی ده برابر افراد بهنجار سوء مصرف الکل گرایش دارند. تعداد زیادی مرخصی استعلاجی دارند چند شکلی (diversiform) مشکلات کمر درد کمتری دارند شکایت آنها باقی بدن را دربر میگیرد. مستعد سوء مصرف مواد هستند

اختلال درد psycholgia نوعی اختلال جسمانی شکل است درد در یک یا چند قسمت بدن موجب ناراحتی زیادی می شود. عوامل روانشناختی، شروع و شدت و ادامه و یا وخیمتر شدن آن را توجیه می کنند میتواند رایجترین اختلال جسمانی شکل باشد بیمار اضطراب ناشی از عوارض بیماری را ندارد

ابتدا باید اختلال جسمانی شکل را از چهار اختلال دیگر جدا کنیم تمارض نشانه تمارض تحت کنترل شخص قرار دارد تظاهر به داشتن اختلال میکند و ممکن است آن را برای منفعت خود استفاده کند. در صورتیکه در اختلال جسمانی شکل فرد تظاهر به داشتن اختلال نمیکند ولی ممکن است از آن سود ببرد. مثال در کوری هیستریک فرد با جسمی برخورد نمی کند ولی در کوری ناشی از تمارض فرد ممکن است با اشیاء برخورد کند. می تواند فلج خود را قطع و دوباره آغاز کند(ترغیب او به این کار مشکل است) هدف آشکاری را دنبال می کند (کسب هدف منافع ثانویه) اختلال روان تنی قادر به کنترل فلج خود نیست وجود مبنای جسمانی در بعضی موارد مثل زخم ها و مشکلات گوارشی در بعضی موارد هم هیچ مشکل جسمی مشاهده نمی شود مثل بی حسی دست (glove anasthesia) لزوما به دنبال هدف مشخصی نیست اختلال ساختگی یا نشانگان مونچهاوزن بستری و عمل های متعدد تولید علایم به صورت ارادی ، ناشی از آشفتگی فیزیولوژیکی(علایم ناشی از اضطراب نیست) مثل: مصرف داروی ضد انعقاد و بیعد دنبال درمان خونریزی می رود. نشانه ها توسط فرد ایجاد میشود و هدف کسب توجه پزشک است. نفع ثانویه بدست آوردن منافع از محیط شخص در نتیجه داشتن نشانه های نابهنجار است بیماری جسمانی تشخیص داده نشده بیماری تحت کنترل ارادی نیست و هدف آشکاری ندارد ممکن است بیماری توسط اشتباه پزشک به عنوان بیماری ناشی از ذهن تشخیص داده شود گاهی اوقات با علل روانشناختی مربوط میشود.

آسیب پذیری در برابر اختلال جسمانی شکل اختلال تبدیلی رایج نیستند. (کمتر از 5 درصد) اختلالات تبدیلی مدت مدیدی هیستری انگاشته می شدند 20 تا 40 درصد در مردان واقع میشود در اختلال جسمانی کردن، بیمار قبل از 35 سالگی سابقه پزشکی پیچیده ای دارد. و هیچ تبیین پزشکی برای آن وجود ندارد و به ندرت در مردان دیده میشود. شواهد مشخصی برای تداوم اختلال جسمانی شکل در خانواده وجود ندارد. در حالیکه در اختلال جسمانی کردن احتمالا در خانواده ها تداوم می یابد. دختران و زنان مبتلا به این اختلال ده برابر بیشتر است.

دوره اختلال جسمانی شکل اختلالات تبدیلی، به صورت ناگهانی وارد میشوند و بتدریج کاهش می یابند، و در 50% موارد به صورت خود به خود نابود می شوند. در اختلالات جسمانی کردن 70% موارد زنان مبتلا به آن احتمالا پس از گذشت پانزده سال هنوز ه به آن مبتلا هستند.و نزدیک به یک سوم آنها به همین خاطر روان پریش تشخیص داده میشوند.

هم آیند اختلال جسمانی شکل اختلالات جسمانی شکل: تشخیص هم آیندی در این مورد اختلاف نظر وجود دارد اختلالات جسمانی کردن، تبدیلی، درد: افسردگی ،اضطراب در سابقه این بیماران هم آیند است، ولی با میزان کمتر همچنین نشانگان اختلال خستگی مزمن(CFS ) نیز با اختلال جسمانی کردن هم آیند است.( معمولا تصور می شود که این مشکل ناشی از ویروس« اپشتاین-بار» می باشد. )

سبب شناسی اختلال جسمانی شکل دیدگاه ارتباطی افرادی که در ابزار پریشانی خود به صورت کلامی مشکل دارند نشانه جسمانی، پریشانی را به صورت مقبول و به شیوه آی که به راحتی درک می شود، به دیگران می فهماند. درمان: کار کرد ارتباطی نشانه را تشخیص دهید و روش های مقبول تری برای ابراز پریشانی بیابید. دیدگاه های روان کاوی افراد دارای تعارض های حل نشده خاص تعارض ناهشیار موجب اضطراب میشود. تبدیل به نشانه جسمانی علیه اضطراب دفاع می کمند. درحالیکه همزمان با آن دلالت بر تعارض دارد درمان: به تعارض ناهشیار پی برید و روی آن کار کنید

دیدگاه های روانکاوی 1894 فروید » محور تفکر روانکاوی است. فروید معتقد بود که نشانه جسمانی، دفاعی است که اضطراب تولید شده توسط تعارض ناهشیار نامعقول را جذب و آن را خنثی می کند. انرژی روانی به ضایعه جسمانی تبدیل می شود و این ضایعه جسمانی بیانگر تعارض بنیادی است.

دیدگاه های ارتباطی تاکید بر کارکرد ارتباطی دارد. غیر از اضطراب، هیجانهای منفی دیگری نیز وجود دارد. غم، خشم، گناه، خوف، و شرم، همگی عناصر تجربه انسان هستند.بسیاری از مبتلایان به بیماری فوبیک و وسواس فکری و عملی ممکن است این هیجانهای منفی را تجربه کنند. بیماران مبتلا به به اختلالات تبدیلی در مقابل این هیجانها بخصوص در مقابل افسردگی و خشم از خود دفاع می کنند. واکنشهای تبدیلی فریادی برای کمک هستند.

دیدگاه انسداد دریافت ادراکی تمرکز این دیدگاه بر این است که چگونگی ادراک می تواند در برابر تجربه ی هشیار مسدود شود. این دیدگاه بخصوص در اختلال کوری هیستریک نشان داده میشود. درون داد دیداری می تواند در دستگاه حسی ثبت شود و مستقیما رفتار را تحت تاثیر قرار دهد. (از ورود به آگاهی هشیار منع شده است) انسداد دریافت ادراکی در برابر آگاهی، فرایند تبدیلی را تشکیل می دهد.

درمان اختلال جسمانی شکل مواجه با مواجه با با علت بیماری او را وادار می کنند که با نشانه های بیماری روبرو شوند. تلقین تلقین ساده، به بیمار گفته شود که بیماری به تدریج بهبود می یابد. بینش پی بردن به تعارض بنیادی تولید کننده صدمه جسمانی، درمان روانکاوی عالی برای اختلال های تبدیلی است. درمان دارویی آمی تریپتیلین و سایر داروهای ضد افسردگی

اختلال تجزیه ای dissociative disorders یادزدودگی قسمت قابل ملاحظه از زندگی فرد فراموش میشود. گریز مرضی: گریز از اضطراب شدید با از یاد بردن قسمتی از حافظه دگرسان بینی خود شخص احساس جدایی از خویشتن میکند. سردرگمی هویت دنیا، نه خود، غیر واقعی به نظر میرسد. تغییر هویت مهارت شگفت انگیزی نظیر صحبت کردن به زبانی جدید، آشکار می شود. اختلالهای تجزیه ای بخشی از حافظه از آگاهی هشیار منشعب و از آن جدا میشود.

انواع یادزدودگی تجزیه ای یادزدودگی کلی یا فراگیر می تواند کلی یا اختصاصی باشد. و آسیب گسترده است. یادزدودگی پس گستر رویدادهای بلافاصله قبل از آسیب فراموش می شوند. یادزدودگی پس از سانحه یادزدودگی پیش گستر رویدادهای بعد از آسیب آموخته نمی شوند. یادزدودگی گزینشی یا مطلق

شخصیت چندگانه multiple personality disorder (MPD) وجود دو یا چند شخصیت در یک فرد واحد، هر شخصیت از انسجام کامل برخوردار است. در مطالعه پیرامون این اختلال باید مراقب داستهای ساختگی و درستی یا نادرستی گزارش ها بود. گزارش های پیرامون این اختلال تاثیری در درمان آن ندارند.

سبب شناسی شخصیت چندگانه یک اختلال افرادی را دربر میگیرد که شدیدا مستعد خود هیپنوتیزم هستند. گاهی در 4 تا 6 سالگی آسیب جدی را تحمل کرده اند. با وجود آوردن شخصیتی دیگر با آسیب وارده در کودکی کنار می آیند. مبتلایان به این اختلال هیپنوتیزم پذیر، تلقین پذیرند و از درمانگر اطاعت می کنند.

روان درمانی شخصیت چندگانه درمان روان پویشی اولین گام آگاه ساختن بیمار از مشکل اوست. اگرچه ممکن است سالها در این حالت عجیب زندگی کرده بادش درمان شناختی به صورت یکپارچگی راهبردی ((Tactical integration درمانگر افکار خودکار بیمار را جمع و جور میکند و مبارزه با افکار نامعقول را به بیمار یاد میدهد.

روان رنجوریها فوبی، اختلال استرس پس از سانحه، وحشتزدگی، اضطراب فراگیر، وسواس، اختلال های جسمانی شکل، یادزدودگی تجزیه ای، شخصیت چندگانه، درگذشته، این اختلال ها بیشر به صورت یک کل منسجم در نظر گرفته می شدند. و همه آنها روانرنجوریها در نظر می گرفتند.