מרצה: אסיה גלר-בירגר R.N., M.A

Epilepsy אפילפסיה- הפרעה מוחית כרונית המאופיינת קלינית בהתכווצויות חוזרות סטאטוס אפילפטיקוס – מצב בו פעילות אפילפטית נמשכת למעלה מ- 30'.

Epilepsy- סטטיסטיקה ברוב החולים ההתקף הראשון מתרחש לפני גיל 18. בין 0.5-1% מהאנשים בעולם סובלים מאפילפסיה המחלה הנוירולוגית השנייה בשכיחות שלה אחרי stroke בחלק מהאנשים התורשה היא גורם משמעותי מאוד.

Causes of Adult-Acquired Epilepsy Trauma Genetic Vascular disease 15%-25% Tumors 75%-85% Cerebral degeneration Infection

סוגי האפילפסיה ישנן שתי קטגוריות כלליות: Partial seizure Generalized seizure

Partial seizure התקף שנובע מפעילות יתר של נוירונים באזור ספציפי, אזור מקומי, ההתקף נשאר באותו אזור. ההתקף רק בהימוספירה אחת. הסימפטומים תלויים באזור שנפגע: זה כולל כיווץ לא רצוני של שרירים, חוויות סנסוריות לא נורמאליות (הבזקי אור, שמיעת קולות, ריחות), השפעה על מצב הרוח. מחלקים אותו לשני סוגים: simple partial ו complex partial

Partial seizure - המשך Complex partial: - יש איבוד הכרה בזמן ההתקף או יותר מאוחר, כאשר ההתקף התפשט ממקום היצירה שלו והגיע לReticular Formation שבגזע המוח. Simple partial: - ההכרה לא נפגעת - ישנה בעיה ספציפית בקבוצת שרירים מסוימת, שנמצאת תחת השליטה של אותו אזור במוח שנפגע (יכול להתרחש בכל גיל).

RAS Reticular formation: רשת מסועפת של גרעינם וסיבי עצב בMedulla , Pons, Midbrain, תלמוס, היפותלמוס שהפונקציה שלה: Reticular Acivating System (RAS). סיבים מה RAS גורמים להפעלה דיפוזית של הקורטקס, מה שמביא למצב הערנות שלנו. בהרדמה כללית יש דיכוי של RAS. התקף אפילפטי שמתפשט ומגיע ל Reticular formation גורם לאיבוד הכרה.

RAS

Generalized Seizure בסוג הזה של התקף ישנה פעילות יתר בכל המוח. ישנה מעורבות של שתי ההימוספירות, כוללReticular Formation , לכן יש איבוד מידי של ההכרה.

Generalized Seizure -סוגי ההתקף הכללי: 1. Tonic-Clonic (grand mal) בסוג הזה של ההתקף ישנה פאזה טונית, מתיחה של הידיים והרגליים, נוקשות בכל האיברים, הפרשת רוק, שלשול, הטלת שתן, תנועות לעיסה. פאזה זו נמשכת כדקה. בעקבותיה הפאזה הקלונית, פאזת הפרכוס, סדרה של התעוותויות פתע, שדועכים בצורה הדרגתית אחרי 2 עד 4 דקות. החולה נשאר ללא הכרה לכמה דקות נוספות. הוא מתאושש בצורה איטית, עם הרגשה של עייפות ובלבול.

EEG :Tonic-Clonic

2. Absence Seizure סוג של התקף כללי (Petit Mal) יותר שכיח בילדים (התחלת ההתקף גיל 3-5 שנים), נמשך עד גיל הבגרות. איבוד הכרה ללא פרכוס- החולה מפסיק בצורה פתאומית בדברים שהתעסק בהם, הפסקת דיבור באמצע משפט. בזמן ההתקף הילדים בוהים, ומנותקים מהמציאות למשך 10 עד 30 שניות, ללא תנועה פרט למצמוץ.

Absence Seizure

3. Myoclonic התקף זה נובע בדרך כלל מהיפוקסיה מתבטא בכיווץ של שרירים לכמה דקות התקף זה הוא נדיר, ויכול להתרחש בכל גיל בנוסף לזאת, הרבה insults כגון היפוגליקמיה, ירידה ברמת הנתרן, עליית חום, אצידוזיס ואלקלוזיס, יכולים לגרום לפרכוס ההתקף נעלם ואינו חוזר כאשר הנזק הספציפי מתוקן באפילפסיה ההתקף חוזר

Status Epilepticus מצב של סכנת חיים כל התקף שנמשך מעל 30 דקות נפוץ בחולי אפילפסיה שהפסיקו על דעת עצמם את הטיפול התרופתי נלווים להתקף ממושך: חמצת מטבולית, עלייה בלחץ דם ואח"כ ירידה, היפרגליקמיה ואח"כ היפוגליקמיה, דום נשימה/לב תמותה ~ 20%

הטיפול בחולה בסטאטוס אפילפטיקוס ABC קיימת בעיית אוורור וחמצון. קיימת סכנה לאספירציה. קו ראשון בנזודיאזפינים תוך ורידי: DIAZEPAM בולוסים של 5 מ"ג . MIDAZOLAM בולוסים של 2-1 מ"ג. תופעות לוואי: ירידת ל"ד, דיכוי נשימתי, דיכוי מצב הכרה.

טיפול בחולה מפרכס הרחקת חפצים שעלולים לפגוע במפרכס ABC לחולים שעדיין מעורפלי הכרה חמצן, פתיחת וריד והזרקת ואליום/מדיזולם ניטור מלא, כולל בדיקת אישונים ומצב נשימה ( בגלל הואליום)

! לא לשים חפץ בין השיניים להגביל את התנועות לבצע הנשמה

תרופות כנגד אפילפסיה

(Dilantin) Phenytoin מתאימה לכל סוגי ההתקף חוץ מאשר התקף מסוג Absence (היא יכולה אף להחריף אותו). קישור חלבוני פלסמה: 90%. זמן מחצית החיים: 12-36 שעות (שונות גנטית במטבוליזם). המנה שבה מתרחש שינוי זה שונה: בדרך כלל בין 400-600 מ"ג ליום ת.ל: בחילות והקאות, בלבול, הלוצינציות, ataxia, nystagmus, התרופה טרטוגנית. בשימוש ממושך: hirsutism, היפרפלאזיה של החניכיים, פנים גסות, osteomalacia,

(Tegretol) Carbamazepine קישור לחלבוני פלסמה: 75%. זמן מחצית החיים: 10-15 שעות. התרופה מגבירה את המטבוליזם של עצמה. לכן אחרי 4-6 שבועות: העלאת מינון. ת.ל: בחילות, הקאות, ataxia, הפרעות ראייה diplopia-- (מופיעות בהתחלת הטיפול, יכולות להיעלם אחר כך), Aplastic anemia

Valporal, Depalept) Valproic Acid התרופה האפקטיבית ביותר כנגד התכווצויות מיוקלוניות. בחירה שנייה בהתקף מסוג Absence. מנגנון פעולה: חסימה של תעלות נתרן, ועיכוב האנזים GABA Transaminase קישור לחלבוני פלסמה: 90%. זמן מחצית החיים: 6-15 שעות. מטבוליזם ע"י CYP450. אבל התרופה לא גורמת לאינדוקציה שלו. ת.ל: בחילות, הקאות, lethargy( בעיקר אצל מבוגרים), עליית משקל, רעד, נשירת שיער, עלייה ברמת אנזימי כבד בזרם הדם מתרחשת בעד כ 40% מהחולים. משתמשים בתרופה גם כדי לייצב מצב רוח, וכנגד מיגרנה.

(Zarontin) Ethosuxamide תרופת הבחירה להתקף מסוגAbsence . מנגנון פעולה: חסימה של תעלות סידן מסוג T, שיש להן פעילות יתר בתלמוס בסוג זה של התקף. קישור לחלבוני פלסמה נמוך: 10%. זמן מחצית החיים ארוך: 24-60 שעות (התרופה ניתנת פעם ביום). תופעות לוואי: אנורקסיה, בחילות, חרדה, ישנוניות, רדמת, חוסר יכולת להתרכז. דיכוי מוח העצם (נדיר).

(Luminal) Phenobarbital שימוש כנגד כל הסוגים חוץ מאשר התקף מסוג Absence. משתמשים בתרופה גם בתינוקות שסובלים מהתקפים חוזרים (כולל פרכוס כתוצאה מעליית חום). התרופה מגבירה את ההשפעה של GABA. זמן מחצית חיים ארוך: מעל 60 שעות. אינדוקציה של CYP450. הגברת הפירוק של התרופה עצמה, ושל תרופות אחרות. תופעות לוואי: דיכוי CNS, סדציה. תופעות לוואי בילדים: פעילות יתר מוטורית, ירידה בריכוז, חוסר שקט.

(Sabril) Vigabatrin התרופה יעילה כנגד התקפים חלקיים. מנגנון פעולה: עיכוב ספציפי מאוד,ולא הפיך של האנזים GABA Transaminase (GABA-T). זמן מחצית חיים : 6-8 שעות. השפעה ממושכת, בגלל העיכוב הלא הפיך. יתרון גדול: התרופה אפקטיבית בחלק מהחולים שהיו עמידים לטיפול בתרופות המבוססות. ת.ל: דיכאון, והפרעות פסיכוטיות בחלק מן החולים . תופעות אלה נעלמות אחרי הפסקת השימוש בתרופה, ישנוניות, סחרחורת ועליית משקל (נפוץ).

(Lamictal) Lamotrigine תרופת הדור החדש, היעילה ביותר כנגד כל הסוגים, כולל ההתקף מסוג absence. מנגנון פעולה: חסימת תעלות נתרן מנגנונים נוספים אפשריים: עיכוב שחרור חומצות אמיניות אקסטטוריות, וחסימה של תעלות סידן. מתן אורלי. קישור לחלבוני פלסמה: 55%. זמן מחצית החיים: 24 שעות. זמן זה מתקצר ל 13-15שעות בחולים שמקבלים תרופות שגורמות לאינדוקציה של CYP450. תופעות לוואי: בחילות, סחרחורת, אטקסיה, הפרעות שינה, ותגובה של רגישות יתר: בדרך כלל גירוי עדין, לפעמים יותר חמור.

)Neurontin) Gabapentin התרופה יעילה כנגד התקף חלקי וכללי. יש לתרופה יעילות נמוכה כשהיא ניתנת לבד. לכן היא ניתנת עם תרופות אחרות. השפעתה נובעת כנראה מחסימת תעלות סידן, ועיכוב הקליטה החוזרת של GABA.ׁ זמן מחצית החיים של התרופה: 6 שעות. התרופה לא נקשרת לחלבוני פלסמה, ומופרשת ללא שינוי דרך הכליה. אין אינטראקציה עם תרופות אחרות, אינה טרטוגנית, רעילות נמוכה מאוד, נסבלת מאוד. תופעות לוואי: נמנום, עייפות, טשטוש קל, אטקסיה. ניתנת גם כנגד כאב נוירופטי (Neuropathic pain).

(Topomax) Topiramate מנגנון פעולה: כנראה שהתרופה משפיעה בכמה מנגנונים. חסימת תעלות נתרן, הגברת ההשפעה של GABA. התרופה מתאימה כנגד התקף חלקי וכללי. קישור לחלבוני פלסמה: 15%. זמן מחצית החיים: 20-30 שעות. תופעות לוואי: גלאוקומה (במצב זה צריך להפסיק מייד את השימוש בתרופה),ירידה במשקל, התרופה טרטוגנית. התרופה מורידה את היעילות של תרופות כנגד הריון. מומלצת כטיפול נוסף (יחד עם תרופות אחרות) במקרים שאינם מגיבים טוב לתרופות אחרות.

Keppra (LEVETIRACETAM ) ההתוויות הקיימות לתרופה האנטי-אפילפטית קפרה הן כטיפול נוסף לחולים עם אפילפסיה מוקדית, עם או ללא הכללה משנית, מגיל 4. מנגנון הפעולה עדיין אינו נהיר אך התגלה שלקפרה אתר קשירה ייחודי שלא היה מוכר מתרופות קודמות תופעות לוואי: ישנוניות, עייפות וסחרחורת שכיחות יותר בחודש הראשון לטיפול, ועלולות להופיע שוב עם העלאת המינון.

לקבוצה זו ניתן לפעמים להציע: אצל 20% מהחולים התרופות אינן מביאות לאיזון מלא, והם עדיין סובלים מהתקפים.  לקבוצה זו ניתן לפעמים להציע: 1. טיפול ניתוחי, בו כורתים את המוקד האפילפטי 2. דיאטה קטוגנית: דיאטה עשירה מאוד בשומנים ונטולת סוכרים 3. השתלת קוצב באזור בית החזה לגירוי עצב הווגוס

תרופות אנטי אפילפטיות בתקופת ההיריון תרופות נלקחות לשנים, לכן השימוש בזמן הריון חשוב. בזמן הריון תדירות ההתקפים עולה ב 25% מהנשים, לא משתנה ב 50%, ויורדת ב 25%. ההתקף מכניס את האם והעובר לסכנה. גם התכונות הטירטוגניות של חלק מהתרופות חשוב. חשיפת העובר ל Phenytoin, Carbamazepine, Valproic acid, ו Phenobarbital יכולה לגרום לפגמים מולדים בלב, מערכת השתן, ו neural tube. למרות זאת רוב הנשים יולדות ילדים נורמליים. שימוש ב Phenytoin ו Phenobarbital בזמן הריון יכול לגרום לפגם בפקטורי קרישה התלויים ב ויטמין K אצל היילוד. פגם זה יכול לגרום לדימומים קשים משך ה 24 שעות הראשונות בחייו של היילוד. ניתן למנוע דימומים אלה ע"י מתן ויטמין K לאם בחודש האחרון של ההיריון, והזלפה של הויטמין ליילוד, זמן קצר אחרי הלידה.

רשיון נהיגה בישראל אדם המאוזן (ללא התקפים כלל) במשך שנה אחת רשאי לקבל רשיון נהיגה.

צ ה " ל צה"ל מגייס בחורים ובחורות המאוזנים במשך שנתיים בתפקידים שאינם קרביים. במקרה של אדם שמאוזן פחות משנתיים, צה"ל ידחה את הגיוס כדי לאפשר לו/לה להגיע לאיזון במשך שנתיים. לאחרונה חלה הקלה בנושא זה. בחורים/בחורות שאינם ברי גיוס יכולים להתנדב במגוון תפקידים. מתנדב/ת בד"כ גר בבית.