WEBINAR Transthoracic US of the Chest Clinical Uses and Applications Dr. S. Dyah Panji K. Sp.Rad Departemen Radiologi – RS Paru dr. H. A. Rotinsulu

Abstrak USG Toraks berguna untuk mengevaluasi : parenkim perifer, pleura dan penyakit dinding dada. USG juga lebih jauh digunakan untuk prosedur guiding intervensi pada toraks dan rongga pleura. Disini akan dibahas mengenai penggunaan, Teknik dan aplikasi USG pada toraks di RS paru Dr. H.A Rotinsulu Akan dibahas juga sekilas mengenai penyakit pada pleura (efusi pleura, Pneumotoraks, massa pleura dan mesothelioma), penyakit parenchymal (radang paru-paru, Neoplasma, gagal jantung, dan round atelektasis), kelainan dinding dada (tumor dinding dada dan fraktur costae), dan paralisis diafragma. Penggunaan dalam guiding biopsi, thoracocentesis, dan prosedur lainnya (intervensi paru-paru, pleural space, dan mediastinum)

Introduction Pemeriksaan USG dada telah berkembang dan dapat digunakan untuk mengevaluasi berbagai penyakit parenkim perifer, pleura dan dinding dada, serta untuk guiding prosedur. alasan penggunaan USG : Sensitivitas diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan radiografi dada polos - efusi pleura +/- konsolidasi Dapat diakses oleh dokter dan pasien - umpan balik instan untuk menginformasikan proses pengambilan keputusan Memberikan informasi diagnostik tambahan - echogenicity, septations, penebalan pleura Non Radiasi, non Invasif Pemeriksaan relative cepat tanpa persiapan, dapat di ulang Untuk indikasi staging (lebih aman dan praktis dibandingkan CT Scan)

Teknik dan instrumentasi Di RS Paru Dr. H.A Rotinsulu kami memiliki 2 unit alat USG di Radiologi central dan 1 alat USG mobile untuk melayani pemeriksaan bed side (ICU). Probe curvilinear  2–5 MHz memungkinkan visualisasi struktur yang lebih dalam : Dinding dada, pleura, dan paru-paru probe linier 7.5-10 MHz  resolusi tinggi untuk memberikan gambaran rinci dari setiap dinding dada, pleura, atau kelainan paru perifer. Kemudian menggunakan grey scale ataupun Doppler.

Teknik : Pasien posisi duduk tegak, lateral dekubitus ataupun supine berdasarkan kebutuhan. diperlukan foto Rontgen ataupun CT Scan sebagai pemandu dalam melokalisir kelainan. Pemeriksaan dilakukan di ruang intercostal, bisa dilakukan pada kondisi inspirasi ataupun ekspirasi. Grey scale : hypoechoic, isoechoic, atau hyperechoic, kemudian untuk massa ataupun kelainan dengan vaskuler dapat dikonfirmasi menggunakan Collor Doppler.

Normal Anatomy Anatomi normal dinding dada tampak sebagai lapisan soft tissue ekogenik yang menunjukkan gambaran otot dan fascia. costae tampak sebagai struktur curvilinear dengan akustik shadow. probe linear resolusi tinggi  pleura parietal dan visceral tampak sebagai dua garis echogenic Pleura visceralis tampak lebih tebal Imejing real time  slidding  “lung sliding” sign

Gelombang USG tidak menembus parenkim paru normal karena terisi udara, dengan probe curvilinear hanya tampak artefak comet-tail dihasilkan dari septa interlobular sub pleural yang kaya cairan dan dikelilingi udara. Aorta dan vena cava superior dapat dikenali pada window suprasternal mediastinum. Diafragma paling baik diperiksa melalui ruang interkostal yang lebih rendah dan dilihat sebagai garis echogenic, setebal 1 mm, di atas Liver dan Lien. (dapat dilihat pada gerakan inspirasi maupun ekspirasi)

Diagnostic USG pada Toraks Kelainan rongga pleura Kelainan parenkim paru Kelainan Dinding dada Pleural Effusions. Pleural Thickening. Pleural Masses Pneumothorax Pneumonia and Lung Abscesses. Neoplasms Pulmonary Embolism. Lung edema Rounded Atelectasis Arteriovenous Malformation Soft-Tissue Disease Lymph Nodes Rib Abnormalities. Diaphragmatic Abnormalities

Efusi Pleura Gambaran klasik efusi pleura adalah lesi anechoic (bebas echo) di cavum pleura ( di antara Pleura visceralis maupun parietalis) Pada efusi karena inflamasi, kemungkinan lung sliding menghilang akibat ada bagian adhesi antara pleura visceralis dan parietalis Gambaran USG Efusi pleura tergantung pada penyebab, sifat dan kronisitas cairan.

Jenis gambaran USG pada efusi pleura Anechoik Kompleks tanpa septa Kompleks bersepta echogenik

Transudates hampir selalu anechoic Exudates dapat memberikan gambaran anechoic, complex, atau echogenic. Sedangkan efusi yang memberikan gambaran complex, bersepta, atau echogenic adalah exudates. Efusi inflamasi : benang fibrin echogenic dan septa Empyema : berupa cairan echogenic yang menyerupai lesi solid Sebagai perbandingan : efusi malignan lebih sering anechoic daripada echogenic Diagnosis untuk efusi malignan diperkuat dengan adanya penebalan pleura noduler Thoracocentesis biasanya berhasil pada efusi yang bersifat anechoic, kompleks, atau kompleks dengan septa bergerak (moveable), sedangkan efusi kompleks dengan septa tetap (fixed septae) atau koleksi pleura echogenic cenderung sulit untu di lakukan pungsi.

hemothorax  layering effect in costophrenic recesses (“hematocrit sign”) Liquid-liquid level

Efusi pleura dengan jumlah sedikit dapat di deteksi dan dapat dibedakan dari penebalan pleura menggunakan USG. USG  dapat mendeteksi cairan dengan jumlah 5ml, lebih jelas lagi pada cairan dengan jumlah 20 ml. sensitifitas menjadi 100 % pada jumlah cairan >100ml Dimana pada X Ray gambaran blunting resesus costophrenic dan obliterasi hemidiaphragm hanya terdeteksi dengan jumlah cairan >200mL and >500mL Pengukuran volume efusi pleura dapat menggunakan kualitatif atau kuantitatif. Kualitatif  minimal, small, moderate, or large volume.

Penebalan pleura Pleura visceral dan parietal normal 0,2-0,3 mm. Penebalan pleura  lesi hipoekoik. Penebalan pleura terjadi akibat kondisi seperti : scarring, fibrosis, empyema, dan pleuritis. Penebalan pleura umumnya disebabkan oleh eksposur asbestosis, dan di dukung dengan adanya kalsifikasi plak pleura. Dimana plak pleura menyebabkan gambaran area hiperekoik dengan posterior akustik shadow. Efusi pleura yang disertai dengan penebalan pleura parietalis (> 10 mm), nodul pleura dan penebalan diafragma (> 7mm)  sugestif ke arah keganasan

Massa pleura Massa pleura  jinak dan ganas. Jinak : massa bulat berbatas tegas dengan echogenitas bermacam-macam, tergantung pada kandungan lemak fibroma, lipoma, neuroma (jarang) Malignant : mesothelioma, lymphoma, and metastases. Mesothelioma  penebalan ireguler, bisa noduler dan seringkali disertai dengan efusi pleura. Metastases tampak sebagai penebalan difuse pleura parietalis dan sedikit pleura visceralis. Penyakit pleura malignan menginvasi dinding dada dengan batas kurang tegas  USG Color Doppler pada massa pleura malignan memberikan gambaran neovascularity dengan vaskuler ireguler dan berkelok

Pneumothorax. Pneumotoraks memang terbaik dideteksi dengan X ray, tetapi apabila terlokalisr dan superposisi pada x Ray supine terutama pada pneumotoraks minimal. key sonographic signs  pneumothorax : Hilang nya lung slidding Bar code sign Hilangnya artifak komet tail Lung poin Penggunaan USG untuk pneumotoraks terganggu oleh adanya subcutaneous emphysema atau kalsifikasi pleural Hilangnya lung slidding juga ditemukan pada pasien dengan pleurodesis, asbestosis dengan penebalan pleura difus. Hydropneumothorax  "curtain sign" artefak reverberasi berasal dari udara dalam cavum pleura, gambaran air fluid level dan lesi anechoic (efusi) di inferiornya

Kelainan Parenkim paru Pada paru normal  parenkim paru tidak dapat di deteksi karena perbedaan akustik impedance yang jauh antara dinding dada dan udara dalam paru  refleksi total pada gelombang USG Namun, lesi parenkim yang meluas hingga menempel permukaan pleura dapat memberikan window yang baik karena tidak terhalang udara

Pneumonia dan Abses Paru Pneumonia lobaris dan segmental melibatkan pleura dan memberikan gambaran konsolidasi yang menempel pada pleura sehingga dapat di deteksi menggunakan USG Secara umum ukuran pneumonia tampak lebih kecil pada pemeriksaan USG disbanding kan X ray. Hal ini disebabkan bagian perifer dari pneumonia terisi lebih banyak udara Pada konsolidasi awal, parenkim paru tampak echogenic. Bentuk dari pneumonia seringkali tidak berbatas tegas, tepi ireguler dan tampak air bronchogram di dalamnya. Pada kasus advance, pneumonia memberikan gambaran echogenitas meningkat dan menjadi lebih heterogen. DD Konsolidasi : Infarction, hemorrhage, vasculitis, lymphoma, dan massa paru  lung biopsy Pneumonia karena organisme pyogenic  necrosis  pembentukan abses paru lung abscess  lesi hipoekoik berdinding ireguler, dengan central anechoic disertai internal echo dan septa

Neoplasma Neoplasma paru primer  Di daerah perifer memberikan gambaran massa homogen, berbatas tegas, biasanya hipoekoik atau sedikit echogenic. USG berguna untuk menilai invasi terhadap dinding dada (sensitivity, 69.2%; specificity, 72.4%) , perluasan tumor USG Color Doppler untuk membedakan apakah massa paru tersebut maligna atau benigna Malignant masses  neovascularity, dengan low-impedance flow Metastasis  di perifer dapat terdeteksi dengan USG  nodul ekogenik sub pleural multiple dengan ukuran diameter antara 1-2 cm. vaskularisasi tinggi dengan low-resistance flow pattern.

Emboli paru Area infark paru kemungkinan ditemukan pada pemeriksaan USG sebagai gambaran area hipoekoik berbentuk baji di perifer. Infark awal : batas kurang tegas, semakin lama semakin tegas, dengan sentral hiperekoik (bronchiole). Mungkin disertai vaskuler yang melebar

Edema paru Zona positif ≥ 3 b- lines ≥ 2 zona/sisi (bilateral) Densitas paru meningkat Diferential diagnosis : Interstitial lung disease ARDS Pneumonia Atelektasis Kontusio paru Edema paru

Rounded Atelectasis Tampak sebagai lesi hipoekoik (solid) yang menempel pada pleura, dan berhubungan dengan penebalan pleura di dekatnya dan extrapleural fat. Garis echogenic menggambarkan pleura yang terlibat dan mengalami invaginasi ke dalam lesi (86 % kasus)

Arteriovenous Malformation Pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs)  seringkali berlokasi di perifer paru sehingga dapat terdeteksi dengan USG. Lesi hipoekoik berbatas tegas disertai dengan posterior akoustik enhancement. Doppler  vaskularitas meningkat, dengan karakteristik aliran low impedances . Dapat untuk menilai efektifitas embolisasi arteri

Kelainan pada Dinding Dada Soft-Tissue Disease : jinak seperti lipoma, kista sebaceous, hematoma, dan abses Lymph Nodes : axilla dan suprasternal Inflamasi : segitiga, echogenic fatty hilum, Collor Doppler vaskularisasi menigkat Malignant : bulky, bulat, hipoekoik, fatyy hilum menghilang, ireguler extracapsular spread lymphoma  bulat dan hipoekoik tetapi biasanya berbatas tegas. Fraktur costae  pada trauma. Ditelusuri sepanjang costae. USG lebih sensitif dibandingkan X ray dalam mendeteksi fraktur costae. Berupa celah, lompatan, atau displacement cortex costae. Dapat disertai dengan hematom, efusi atau soft-tissue swelling Kelainan diafragma Diaphragmatic paralysis  paradoxical movement pada respirasi

US-guided Thoracic Intervention USG digunakan untuk guiding pada prosedur intervensi toraks. Biopsi perkutan pada paru

Indikasi Biopsi perkutan  mendiagnosis malignancy menggunakan guiding USG (sensitivitas of 90% to 95%) Untuk menentukan jenis sel tumor sebelum di lakukan kemoterapi (resimen kemo untuk SCLC atau NSCLC) dan radioterapi. Di masa kini untuk menentukan kemoterapi dan agen biologi ( EFGR inhibitor drugs) Untuk mengidentifikasi mikroorganisme, terutama pada pasien imunokompromise dengan konsolidasi dan massa  sample dikirimkan untuk pemeriksaan histologi (atau sitologi) dan mikrobiologi. aspiration of the abscess cavity allows specimens for microbiologic testing to be obtained, with a reported success rate of 94% Massa mediastinum atau lympnode yang berlokasi di mediastinum anterior superior Menggunakan window suprasternal atau parasternal untuk guiding menggunakan USG

Malformasi arteriovenous dengan tekanan arteri pulmonalis tinggi Kontraindikasi Pasien tidak kooperatif, tidak dapat diposisikan, tidak dapat menahan batuk dan mengatur nafas. Relatif absolut Pasien tdak dapat menahan batuk, tidak dapat di posisikan COPD Pneumonectomy Kelainan perdarahan Hipertensi pulmonal Fibrosis paru Nodul kecil(kurang dari 5 mm)Hidatid disease Malformasi arteriovenous dengan tekanan arteri pulmonalis tinggi

Metode Lesi /massa paru yang terdeteksi dengan CT atau X ray di lokalisir dengan guiding Target ideal untuk guiding USG adalah Lesi di lokasi perifer dan jauh dari fisura atau great vessel. ( meminimalisir resiko pneumotoraks dan perdarahan) Untuk membedakan massa paru dengan atelektasis  dapat menggunakan kontras intravena Jika lesi atau masa terdapat area necrosis, biopsy harus menghindari area necrosis

Lung Cancer biopsi Tumor paru perifer yang menempel pada permukaan pleura dapat di biopsy dengan Guiding USG dengan aman. Color Doppler digunakan untuk menghindari great vessel misalnya sub clavia pada Pancoast tumor. Komplikasi (1%–2% )  Pneumothorax dan hemoptysis

Referensi Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications, Article History, Dow- Mu Koh, Stephen Burke, Neil Davies, Simon P. G. Padley, Jan 1 2002https://doi.org/10.1148/radiographics.22.1.g02jae1e1 Percutaneous Biopsy Procedures, Techniques and Indications, Asia A. Ahmed, Magali N. Taylor, Penny J. Shaw, Chapter 13 Ultrasound in the Diagnosis & Management of Pleural Effusions, Nilam J. Soni, MD,1,2 Ricardo Franco, MD,3 Maria I. Velez, MD,2 Daniel Schnobrich, MD,4 Ria Dancel, MD,5 Marcos I. Restrepo, MD, MS,2 and Paul H. Mayo, J Hosp Med. Author manuscript; available in PMC 2016 Dec 1.

Email: rsp.rotinsulu@gmail.com TERIMA KASIH FB: Rs paru Dr HA Rotinsulu IG: rsparurotinsulu Email: rsp_bandung@yahoo.co.id Email: rsp.rotinsulu@gmail.com